少陽膽腑熱實(shí)證，第165條講的還是這個(gè)問題,，第165條講的還是大柴胡湯的適應(yīng)證之一,，少陽膽腑熱實(shí)證。

　　打開講義146頁,，看165條,，"傷寒發(fā)熱，汗出不解,，心中痞鞕,，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之,。"首先一個(gè)外感病,，有發(fā)熱，出了汗之后,，發(fā)熱并沒有緩解,。"心中痞鞕"這是少陽實(shí)熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn),，嘔吐是膽熱犯胃,，也就是我們剛才103條的那個(gè)嘔不止，膽腑實(shí)火犯胃,，胃氣上逆,，必然嘔吐。這個(gè)下利是膽腑實(shí)火下迫腸道就出現(xiàn)了下利,。你看急性膽囊炎的病人,，膽道結(jié)石急性發(fā)的病人,，沒有不嘔吐、下利的,，急性胰腺炎的病人也沒有不嘔吐,、下利的，所以這里描述的不是陽明腑實(shí)證,，而就是一個(gè)膽腑的熱證,、膽腑的實(shí)證。

　　這是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證,，治療膽腑熱實(shí)證,。

　　大柴胡湯的第三個(gè)適應(yīng)證代承氣湯用以治療陽明腑實(shí)證和雜病的腹?jié)M，雜病腹?jié)M之實(shí)證,。大柴胡湯的這個(gè)適應(yīng)證不見于六經(jīng)病證篇,，六經(jīng)病證篇里沒有，少陽病篇里也沒有,，而在什么地方呢,，在我們《傷寒論》后八篇的那個(gè)"辨可下病脈證并治篇"里。"辨可下病脈證并治篇"里頭說"陽明病同,，發(fā)熱汗多者,，急下之。"在六經(jīng)病證篇不是說"宜大承氣湯"嗎,，在"可下病脈證并治篇"說"宜大柴胡湯",，"陽明病，發(fā)汗汗多者,，急下之,，宜大柴胡湯"，"病腹中滿痛者,，此為實(shí)也,，當(dāng)下之，宜大承氣,、大柴胡湯",，這說明什么，說明大柴胡湯可以代替大承氣湯來用,。

　　"腹?jié)M不減,，減不足言，當(dāng)下之",，在我們的陽明病篇說,，"宜服大承氣湯"，可是在"可下病脈證并治篇"說"腹?jié)M不減,，減不足言,，當(dāng)下之,，宜大承氣、大柴胡湯,。"所以我們?cè)谂R床上不要光把大柴胡湯當(dāng)成治療少陽不和兼有陽明里實(shí)的一個(gè)方子,，而且也可以想到它可以代替大承氣湯來用，還可以代替調(diào)胃承氣湯來用,。在"辨可下病脈證并治篇"里頭原文我在這里不再引用了,，用它來代替調(diào)胃承氣湯，因?yàn)樗扔袨a熱導(dǎo)實(shí)的作用,，又有宣通氣機(jī)的作用,。

　　第四點(diǎn)，治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)者,。大病好了之后,，由于種種原因造成病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱,，這個(gè)時(shí)候,，仲景用了一個(gè)非常簡單的方法來治療病后的復(fù)發(fā)熱。怎么簡單呀,？脈浮者,，就用發(fā)汗的方法，脈沉實(shí)者,，就用瀉下的方法,，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯,。這個(gè)內(nèi)容我上次在講小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候已經(jīng)談到過,，但是在六經(jīng)病證當(dāng)中，沒有提到發(fā)汗用什么方子,，瀉下用什么方子,，仍然是后八篇中的"辨可汗病脈并治篇"里頭說病后復(fù)發(fā)熱，脈浮的,，發(fā)汗用桂枝湯,，在"辨可下病脈證并治篇"里頭說病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)的應(yīng)當(dāng)用下法,，用什么方子呢,？用大柴胡湯，不用承氣湯,，而用大柴胡湯,。大柴胡湯和樞機(jī),、解郁結(jié),、瀉里實(shí),，對(duì)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí),，兼有里實(shí)的,，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果,，又兼有承氣湯的瀉實(shí)作用,，所以用大柴胡湯是非常合適的。

　　第五個(gè),，治熱厥屬于里熱實(shí)證者,。這也不見于六經(jīng)病證篇，在六經(jīng)病證的厥陰病篇提到了熱厥,，熱厥是什么證候呢,？我們?cè)谥v太陽病篇的"身大熱，反欲得衣者,，熱在皮膚,，寒在骨髓也，身大寒,，反不欲近衣者,，寒在皮膚，熱在骨髓也"的時(shí)候曾經(jīng)提到過,，所以熱厥,，是陽熱邪氣內(nèi)伏，陽熱邪氣內(nèi)閉,、內(nèi)郁,，然后使陽氣不能外達(dá)，于是乎表現(xiàn)了手腳發(fā)涼,。一摸,，手腳是涼的，這就是身大寒,?？墒牵∪诵馗棺茻?，舌紅口渴,，便干尿赤，反不欲近衣,，這就提示了是個(gè)真熱假寒證,，這是個(gè)熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)伏,，使陽氣不能外達(dá)的的一個(gè)證候,。這種證候,，在厥陰病篇把它叫做熱厥。對(duì)于熱厥病的治療,，如果里熱沒有成實(shí)的,，用清法，用白虎湯,。

　　我們?cè)谥v陽明病篇的白虎湯適應(yīng)證的時(shí)候曾經(jīng)提到過一句話,，說是"傷寒，脈滑而厥者,，里有熱,，白虎湯主之。",，那就是熱厥,，里熱沒有成實(shí)的，我們用清法,。熱厥,，里熱已經(jīng)成實(shí)的，我們用哪個(gè)方子治療呢,？

　　大柴胡湯是最好的,，因?yàn)榇蟛窈鷾粌H是瀉在里的實(shí)熱，而且它還可以和樞機(jī),、暢氣機(jī),，解決熱邪內(nèi)閉、內(nèi)郁,，而使陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)這種氣機(jī)疏泄不利的問題,。

　　這是我們從《傷寒論》中學(xué)到的大柴胡湯的適應(yīng)證，因?yàn)橐院笪覀兙筒辉儆龅酱蟛窈鷾?，所以我就說得多一些,，這絕不是我們《傷寒論》講義教材中在這兒所列的簡單的兩條能夠概括的問題。

　　我們?cè)趯W(xué)103條的時(shí)候要特別注意"嘔不止"不是陽明病,，"心下急"不是陽明病,。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當(dāng)作陽明病的話，我們對(duì)陽明病的基本癥狀表現(xiàn),，對(duì)陽明病的基本概念就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的混淆,。

　　特別注意陽明病，其人嘔多,，不可下,；也特別注意陽明病，心下硬滿者，不可下,，所以我們絕不能把嘔不止,、心下拘急疼痛當(dāng)成陽明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)。

　　我們?cè)趯W(xué)165條的時(shí)候,，注意到這里頭有一個(gè)"心中痞鞕"，"心中痞鞕"這個(gè)癥狀很容易使我們和我們以前所學(xué)過的心下痞的證候（相混淆）,，這里又有嘔吐,，又有下利，把這一條單獨(dú)列出來的話,，你很可能會(huì)用瀉心湯,。你看"心中痞鞕，嘔吐而下利者",，讓你填空填原文的話,，你很可能填半夏瀉心湯主之。我們題庫就有這樣的題啊,，把這道題列出來,，讓你去選擇，好多同學(xué)看到這個(gè)都造成半夏瀉心湯來治療,。這就需要我們把這個(gè)原文特別熟悉,。"傷寒，發(fā)熱,，汗出不解,，心中痞鞕，嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之,。"到此為止，在《傷寒論》中,，一共10個(gè)方子,，10個(gè)方證出現(xiàn)過心下痞，或者心中痞鞕,。我們回憶回憶,，都是哪些方證。

　　首先是5個(gè)瀉心湯證,，那就是大黃黃連瀉心湯證,、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證,、生姜瀉心湯證,、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以心下痞或者心下痞硬為主證的。除此之外,，還有4個(gè)方證,，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見心下痞,，或者心下痞硬,，或者心中痞鞕，這4個(gè)方證是什么呢,？首先是桂枝人參湯證,，那是一個(gè)里虛寒的下利又伴隨有表證的發(fā)熱，張仲景把它叫做協(xié)熱而利,。

　　在桂枝人參湯證適應(yīng)證中出現(xiàn)的那個(gè)心下痞是由于脾陽虛,，脾氣虛，運(yùn)化失司,，寒濕凝滯于中焦所造成的,。這個(gè)不是桂枝人參湯適應(yīng)證的最主要的癥狀，最主要的癥狀是里虛寒的下利又兼有表證的發(fā)熱,。另外我們?cè)趯W(xué)太陽病篇類證的時(shí)候?qū)W到過十棗湯證,，十棗湯的適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里把它叫做懸飲,，由于水邪阻滯中焦氣機(jī),，可以兼見心中痞鞕，因此心中痞硬這個(gè)癥狀對(duì)于十棗湯來說它也是個(gè)兼證,，或者是或見證,，也不是主證。我們?cè)趯W(xué)太陽蓄水證的時(shí)候,，曾經(jīng)提到過太陽蓄水,，下竅不利，小便不利,，小便少,，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機(jī),，可以兼見心下痞,。所以五苓散證中，可以出現(xiàn)心下痞,。再有一個(gè)方證,，就是我們現(xiàn)在學(xué)到的大柴胡湯的適應(yīng)證，由于膽腑實(shí)熱邪氣阻滯,，我們?cè)谶@個(gè)熱字前面一定要加個(gè)實(shí),，實(shí)熱邪氣阻滯膽腑氣機(jī),，就出現(xiàn)了心下氣機(jī)壅遏而見到心中痞硬。我們后面提到的這4個(gè)方證,，應(yīng)當(dāng)說,，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷,，也不它們關(guān)鍵的癥狀,，所以我們后面?zhèn)€方證沒有歸屬于心下痞的范圍來討論，這是應(yīng)當(dāng)提醒大家所注意的,。

　　大柴胡湯在現(xiàn)代臨床上怎么用,？首先，治療急性膽囊炎,、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作,。應(yīng)當(dāng)說,，對(duì)于膽囊結(jié)石排石效果比較差,。對(duì)于膽道結(jié)石，尤其是膽道結(jié)石在急性發(fā)作的時(shí)候,，像我上次曾經(jīng)給大家提到的寒戰(zhàn)高熱,、膽絞痛、黃疸這三聯(lián)綜合證周期性發(fā)作的時(shí)候,，這叫夏科氏綜合證,，我用中文的話，是這兩個(gè)字,。這是典型的膽道結(jié)石,，它包括肝內(nèi)膽管的，膽管的,，膽總管的結(jié)石,，我們都叫膽道結(jié)石，這是膽道結(jié)石急性發(fā)作的一種表現(xiàn),。膽絞痛急性發(fā)作的時(shí)候,，我們用大柴胡湯加芒硝、金錢草,、海金砂,、郁金、雞內(nèi)金,，四金湯,，金錢草、海金砂,、郁金,、雞內(nèi)金，它有很好的治療效果。如果疼痛重的,，膽絞痛重的,，我們可以加元胡，加川棟子,。不過川棟子這個(gè)藥我有點(diǎn)不太喜歡它,，川棟子里頭有川棟子素，如果他胃里有小的潰瘍的話,，能夠引發(fā)胃痛,，所以對(duì)于一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛的話,，用元胡可以,，千萬不要用川棟子，用上川棟子他疼痛會(huì)加重,。所以在這里,，膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是元胡和川棟子,，不是金鈴子散嗎,，如果他有胃的毛病的話，川棟子這個(gè)藥慎用,。蒲黃五靈脂也是一個(gè)止痛的小方,，但是五靈脂這個(gè)藥，煮在藥湯里頭又臊又臭,，而且五靈脂到底能起到多大的作用,，我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用,，川棟子我也很少用,，木通這個(gè)藥我現(xiàn)在也不用。

　　某個(gè)醫(yī)院有一個(gè)老大夫,，他有個(gè)學(xué)術(shù)觀點(diǎn),，認(rèn)為人的肝火常盛。你看北京市公共汽車上,、大馬路上常有人吵架,，所以北京人肝火常盛，要保健怎么辦呢,？常吃龍膽瀉肝湯（丸）,。結(jié)果我們北方好多藥廠生產(chǎn)的這種龍膽瀉肝湯（丸）里頭用的都是關(guān)木通，關(guān)木通是馬兜鈴科的植物,，結(jié)果長期做保健品來吃的話,，導(dǎo)致了腎功能的衰竭,，這叫馬兜鈴酸性腎病。這位老大夫家里頭（大概孩子輩的）兒子,、閨女輩的有兩個(gè)尿毒證,，孫子、外孫輩的也有兩個(gè)尿毒證,，其中一個(gè)死亡,，其中兩個(gè)在作透析。

　　這種教訓(xùn)我們應(yīng)當(dāng)吸取,。

　　其實(shí),，對(duì)于馬兜鈴酸，有的人對(duì)它并不敏感,，你即使吃了,，它也不會(huì)引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對(duì)它就非常敏感,。什么樣的人對(duì)它敏感,，什么樣的人對(duì)它不敏感，我們現(xiàn)在還沒有能夠找到甄別的這種方法,。

　　要是這樣的話,，這類的藥,，我們寧可不用,，也不要給病人帶來不應(yīng)有的損害。

　　大柴胡湯用于治療急性膽囊炎,、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作,，用它加四金、加芒硝,，疼痛重的,，加元胡、川棟子,。大柴胡湯也用于重證急性肝炎的治療,。重證急性肝炎在治療的過程中我們常常加茵陳，茵陳可以用到30克,、50克,、100克，這是一天的量,，比張仲景那個(gè)時(shí)候用的量要多,，大多了。大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎,，加冬瓜子,、桃仁,、苡仁。當(dāng)然大柴胡湯也可以治療單純性腸梗阻,。我在這里說了,，大承氣湯用于治療陽明腑實(shí)證，這是熱病,，治療雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的,，這就是單純性的腸梗阻。"腹?jié)M不減,，減不足言,，按之則痛"，這就是雜病腹?jié)M的實(shí)證,，用大柴胡湯來治療,。它和承氣湯來比較有什么優(yōu)勢(shì)呢？因?yàn)樗惺柰鈾C(jī)的藥,，又有通腑瀉濁的藥,，這樣結(jié)合起來，它比單純用承氣湯的這種通腑瀉濁導(dǎo)熱似乎更加穩(wěn)妥,。我非常建議今后遇到單純性的腸梗阻你首選大柴胡湯,。

　　天津南開醫(yī)院有一個(gè)清胰湯，這是很著名的治療急腹證的一個(gè)方子,。

　　它治療急性胰腺炎400余例,，當(dāng)然在急性期，包括配合輸液和相應(yīng)的西醫(yī)的保守療法,，效果顯著,。這個(gè)清胰湯是什么藥物組成的呢？它有柴胡,、黃芩,、芍藥、大黃,，你看大柴胡湯的關(guān)鍵藥它都有了,。柴胡、黃芩是小柴胡湯,，芍藥,、大黃，再加枳實(shí)那不就是大柴胡湯的另外三個(gè)關(guān)鍵藥嗎,。

　　柴胡,、黃芩、芍藥,、大黃,、黃連,、木香、元胡,、芒硝,，這就是天津南開醫(yī)院的清胰湯。它在臨床上隨機(jī)選擇400余例的急性胰腺炎的病人,，它有報(bào)導(dǎo)的,，療效很好。

　　所以你看大柴胡湯的主要的適應(yīng)證我覺得不是第一個(gè)而是第二個(gè),，那就是少陽膽腑的熱實(shí)證,。

　　大柴胡湯的適應(yīng)證我們就談完了。

　　我們說少陽病應(yīng)當(dāng)禁吐,、汗,、下，這是少陽病在治療上應(yīng)當(dāng)特別注意的問題,，因?yàn)楹雇孪聦?duì)于少陽的邪氣起不到袪除作用,，只能損傷它的正氣，少陽又是個(gè)小陽,，又是個(gè)弱陽,，經(jīng)不起打擊，所以少陽病要禁汗,、吐,、下。但是當(dāng)少陽兼有表證,，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到疏解表邪效果的時(shí)候,，可以在和解的基礎(chǔ)上,，配合發(fā)汗。當(dāng)少陽兼有里實(shí)證,，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到通里實(shí)的目的的時(shí)候,，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎(chǔ)上兼以發(fā)汗,，兼以解表,，兼以瀉下，兼以通里,，這不算違犯少陽三禁,，但是有一個(gè)前提，一定要以和解為先導(dǎo),，一定要以治療少陽為基礎(chǔ),，為治療少陽來讓路,，而不能單獨(dú)的用汗、用下,，這是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的問題,。

　　少陽病可以兼有太陽表證，可以兼有陽明里實(shí)證,，也可以兼有太陰脾虛證,。如果兼有太陰脾虛證的話，我們用什么呢,？我們下次課再談。