社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,,是威脅人群健康的常見感染性疾病之一,。(2012年國(guó)外和國(guó)內(nèi)CAP診治指南定義)
CAP的危害
CAP總體發(fā)病率約為5一11例次/l000人/年,占所有下呼吸道感染的5%~12%,,其中22%~42%的CAP患者需要住院治療,,住院患者中1.2%~10%的患者因病情嚴(yán)重需要人住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。在美國(guó),,每年大約400萬(wàn)一560萬(wàn)人罹患CAP,,其中.60萬(wàn)一140萬(wàn)人需要住院治療,每年用于CAP診治的直接費(fèi)用總計(jì)高達(dá)84億~120億美元,。由于發(fā)病人數(shù)眾多,,醫(yī)療資源消耗巨大,各國(guó)對(duì)于規(guī)范CAP的診斷和治療都十分重視,。20世紀(jì)90年代以來(lái),,美國(guó)、英國(guó),、加拿大,、澳大利亞、意大利,、日本,、德國(guó)等及歐洲呼吸病學(xué)會(huì)相繼制訂了各自的CAP或下呼吸道感染診治指南,并進(jìn)一步通過(guò)反復(fù)的循證醫(yī)學(xué)研究和定期的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)這些指南進(jìn)行評(píng)價(jià)和修正。其中,,以美困胸科學(xué)會(huì),、美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)和英圍胸科學(xué)會(huì)的系列CAP診治指南內(nèi)容最為系統(tǒng)全面,影響較大,。
CAP分類
社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎,,兩者在病原學(xué)和藥物選擇上也有不同。典型肺炎,,通常又稱為大葉性肺炎,,常見的病原體包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,、甲型溶血性鏈球菌,、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌,、銅綠假單胞菌等,。而非典型肺炎,一般用以描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎,,或者是細(xì)菌以外病原體引起的肺炎,,病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣原體,、嗜肺軍團(tuán)菌等,。 2002年,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 (NIH)只將由嗜肺軍團(tuán)菌,、肺炎支原體和肺炎衣原體引起的肺炎稱為非典型肺炎,。
CAP流行病原學(xué)對(duì)臨床診治的意義
CAP的病原學(xué)很難通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變或常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)判斷,,即使應(yīng)用多種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)CAP病原分離率也很少超過(guò)50%,。因此,國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量流行病學(xué)研究,,旨在為臨床提供CAP的常見病原譜,。調(diào)查研究結(jié)果顯示,CAP病原學(xué)分布有明顯的地區(qū)差異,,匯總美國(guó),、歐洲、日本,、阿根廷等國(guó)家及地區(qū)CAP病原體流調(diào)數(shù)據(jù)可見:肺炎鏈球菌、肺炎支原體,、肺炎衣原體,、流感嗜血桿菌等感染以及混合感染是CAP的主要病原體。我國(guó)開展的多個(gè)大型前瞻性CAP病原譜調(diào)查結(jié)果顯示,肺炎鏈球菌仍是常見的病原體,。但隨著時(shí)間的推移,,肺炎支原體等非典型病原體所占比例不斷增加,目前已達(dá)到20%~30%,。 劉又寧,、陳民均等在2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心進(jìn)行了為期1年的CAP病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查,研究納入665例患者,。結(jié)果顯示,,324例(53.1%)檢測(cè)到病原體,其中肺炎支原體為最常見病原體(20.7%),,其次是肺炎鏈球菌(10.3%),、流感嗜血桿菌(9.2%)、肺炎衣原體(6.6%),、肺炎克雷伯菌(6.1%)和嗜肺軍團(tuán)菌(5.1%),。11.5%的患者存在兩種以上致病原所致的混合感染,其中以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多,,尤其是肺炎鏈球菌混合肺炎支原體感染,。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者中,10.2%合并非典型病原體感染,。非典型病原體的檢出率超過(guò)30%,,而肺炎支原體感染超過(guò)了肺炎鏈球菌感染。對(duì)224例上海地區(qū)CAP患者的致病原調(diào)查結(jié)果顯示,,細(xì)菌感染率為21.7%,,主要為嗜血桿菌屬、肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌,;非典型病原體感染率為33.6%,,主要為肺炎支原體感染(29.0%)。
我國(guó)CAP流行病學(xué)數(shù)據(jù)
肺炎支原體占20.7%,,肺炎鏈球菌占10.3%,,流感嗜血桿菌占9.2%,肺炎衣原體占6.6%,,混合感染占11.5%,。 對(duì)于各年齡段CAP患者,肺炎鏈球菌和非典型病原體均是主要致病菌
特殊人群病原學(xué)
對(duì)于有基礎(chǔ)心肺疾病,、多種內(nèi)科合并癥以及近期接受過(guò)抗感染治療的人群,,革蘭陰性腸桿菌感染機(jī)會(huì)增加。在結(jié)構(gòu)性肺病,、長(zhǎng)期應(yīng)用激素或抗生素(>7天)以及營(yíng)養(yǎng)不良等情況下,,應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染的可能。對(duì)于酗酒、神經(jīng)功能損傷,、食管疾病患者要注意厭氧菌感染的可能,。對(duì)106例重癥CAP患者分析表明,吸入性重癥肺炎致病菌以肺炎克雷伯菌(20.9%),、大腸埃希菌(16.3%)常見,。阻塞性重癥肺炎以產(chǎn)堿假單胞菌常見(18.9%),銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌各16.2%,。慢性阻塞性肺疾?。–OPD)合并重癥肺炎以肺炎克雷伯菌常見(22.6%),金黃色葡萄球菌,、銅綠假單胞菌分別為18.9%和17.0%,。
耐藥性問(wèn)題
肺炎鏈球菌作為CAP最重要的致病原之一,其耐藥問(wèn)題備受關(guān)注,。自1967年首次報(bào)告了青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)以來(lái),,各國(guó)相繼發(fā)現(xiàn)了PRSP,其增加已成為全球趨勢(shì),。PRSP的發(fā)生率在不同國(guó)家甚至同一國(guó)家不同地區(qū)都有顯著差異,。2005~2006年我國(guó)9家教學(xué)醫(yī)院分離的417株肺炎鏈球菌耐藥性分析顯示,肺炎鏈球菌青霉素不敏感(PNSP)[包括青霉素中介(PISP)和PRSP]發(fā)生率為47.5%(PRSP:24.5%,,PISP:23%),。其中兒童患者PNSP發(fā)生率(69.4%)顯著高于成人(35.5%)。 豎軸代表耐藥率(%),。 橫軸藍(lán)色代表肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的趨勢(shì),。 橫軸粉色代表肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥趨勢(shì)。 肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥嚴(yán)重,,我國(guó)北京,、上海兩家醫(yī)院,兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過(guò)了80%,,成人肺炎支原體耐藥率為69%
評(píng)估嚴(yán)重程度
下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn): 1,、病史:年齡>65歲;存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素,,如COPD,、糖尿病、慢性心腎功不全等,。 2,、體征:R>30次/分,P>120次/分,T>40°C或<35°C,,BP<90/60mmHg,,意識(shí)障礙,,肺外感染如腦膜炎、敗血癥等,。 3、實(shí)驗(yàn)室和影象學(xué)異常:WBC>2萬(wàn)或<4千,,S<1千,;PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,;Cr>106mol/L,,BUN>7.1mmol/L;感染中毒癥或DIC證據(jù),;X線胸片病變累及一個(gè)葉以上,,出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)大或出現(xiàn)胸腔積液
重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn)
主要標(biāo)準(zhǔn) : 氣管插管機(jī)械通氣 感染性休克,,需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多葉,、段性肺炎 意識(shí)障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥(BUN ≥ 20mg/dl,7mmol/dl) 白細(xì)胞減少癥(WBC ≤ 4000/ul) 血小板減少癥(PLT ≤ 100,000/ul) 低體溫(中心體溫﹤ 36度) 低血壓,,需要積極的液體復(fù)蘇
容易發(fā)展為重癥肺炎的基礎(chǔ)情況
>65歲 惡性腫瘤 酗酒 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病 慢性心竭 慢性腎衰 COPD,、支擴(kuò) 慢性肝病 腦血管疾病
有關(guān)療程
傳統(tǒng)的抗菌治療療程是7~14d,但一直缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,因此以前的各種指南均未提供一致的意見,。近年來(lái),針對(duì)治療肺炎常用的藥物,,不斷有臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持肺炎的短程治療,,即短程治療(≤5d)取得了與常規(guī)治療(7~14d)相當(dāng)?shù)寞熜АJ紫仁欠Z酮類抗菌藥物,。Dunbar等比較大劑量左氧氟沙星(750mg每日1次)短療程組(5d)與常規(guī)劑量(500mg每日1次)常規(guī)療程組(10d)總的療效無(wú)顯著差異,,而有很好的耐受性。File等比較5d和7d療程的吉米沙星療效均等,。關(guān)于β內(nèi)酰胺類抗生素(阿莫西林)和大環(huán)內(nèi)酯抗生素(阿奇霉素)大劑量短療程也取得較為滿意的臨床療效,。但是對(duì)于那些初始抗生素治療失敗的病人,由毒力強(qiáng),、容易產(chǎn)生壞死性改變的細(xì)菌引起的感染,,合并其它肺外感染如心內(nèi)膜炎和腦膜炎時(shí),以及由少見病原體引起的感染,,不適于應(yīng)用短程治療,。基于近年來(lái)的多項(xiàng)研究成果,,2003年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)推薦肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療的停藥時(shí)間為熱退后48~72小時(shí),,或療程7~10天,,對(duì)那些有較長(zhǎng)血清和組織半衰期的抗生素如阿奇霉素最短療程為5~7天,可引起肺實(shí)質(zhì)壞死的細(xì)菌(如金葡菌,、銅綠假單胞菌)所致肺炎其療程應(yīng)>2周,,非典型病原體肺炎療程為10~14天。 作者:陳明 |
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來(lái)自: 尚振奇 > 《呼吸系統(tǒng)疾病診治,祛痰,,肺炎》