來源：中華結(jié)核和呼吸病學(xué)雜志

一,、定義

社區(qū)獲得性肺炎（community-aoquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁,，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,。

二,、成人CAP的發(fā)病率及病死率

我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù),，2013年一項(xiàng)國內(nèi)研究結(jié)果顯示,，16585例住院的CAP患者中≤5歲（37.3%）及>65歲（28.7%）人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年（9.2%）。CAP的病死率隨患者年齡增加而升高,。我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù),。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載：2008年我國肺炎2周的患病率為1.1‰，叫2003年（0.9‰）有所上升,。2012年我國的死亡率平均為17.46/10萬,，1歲以下人群的死亡率為32.07/10萬，25-39歲人群的死亡率<1/10萬,，65-69歲人群的死亡率為23.55/10萬,，>85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬。

三,、成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)

CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家,、地區(qū)之間存在明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變化,。目前肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原,。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌,；但銅綠假單胞菌,、鮑曼不動(dòng)桿菌少見。我國社區(qū)獲得性耐甲氧西林金色葡萄球菌（CAMRSA）肺炎僅有兒童及青少年的少量病例報(bào)道,。2009-2010年進(jìn)行的中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)CAMRSA,。對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病,、慢性呼吸系統(tǒng)疾病,、腎功能衰竭、糖尿病等）,，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見,。

隨著病毒檢測技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，呼吸道病毒在我國成人CAP病原學(xué)中的地位逐漸受到重視,。近期發(fā)表的幾項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示,，我國CAP患者中病毒檢出率為15%-34.9%，流感病毒占首位,，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒,、腺病毒,、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染,。

主要病原體耐藥方面,，我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點(diǎn)。2003-2005年2項(xiàng)全國多中心成人CAP調(diào)查結(jié)果顯示,；我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%～75.4%,。近期我國2項(xiàng)城市三級醫(yī)院多中心成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測（CARTIPS）結(jié)果表明，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率高達(dá)88.1%-91.3%（最低抑菌濃度MIC90位32-256mg/L）,，對克拉霉素耐藥率高達(dá)88.2%,。而歐美國家肺炎鏈球菌對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為12.9%-39%和4.3%-33.3%。另外,，我國肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率達(dá)24.5%～36.5%,、對二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%～50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低（分別為1.9%和13.4%）,。

肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他國家的另一特點(diǎn),。研究結(jié)果顯示，我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%-71.1%,，對阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%,，而耐藥支原體感染可使患者發(fā)熱時(shí)間及抗感染療程延長。雖然我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，但仍對多環(huán)西素/米諾環(huán)素,、喹諾酮類抗菌藥物敏感,。

四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 社區(qū)發(fā)病,。

2. 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)： （1）新近出現(xiàn)的咳嗽,、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血,；（2）發(fā)熱,；（3）肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；（4）外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L,，伴或不伴細(xì)胞核左移,。

  3. 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影,、磨玻璃影或間質(zhì)性改變,，伴或不伴胸腔積液。

符合1,、3及2中任何1項(xiàng),，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤,、非感染性肺間質(zhì)性疾病,、肺水腫、肺不張,、肺栓塞,、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎后，可建立臨床診斷,。

五,、CAP診治思路

第1步：判斷CAP診斷是否成立。對于臨床疑似CAP患者,，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及肺感染病因進(jìn)行鑒別,。

第2步：評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所,。

第3步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)：參考年齡,、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素,、癥狀/體征,、胸部影像學(xué)（X線胸片/CT）特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查,、CAP病情嚴(yán)重程度,、既往抗菌藥物應(yīng)用史等,。

第4步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,。

第5步：動(dòng)態(tài)評估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果,，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案,。

第6步：治療后隨訪,，并進(jìn)行健康宣教。

CAP病情嚴(yán)重程度評估,，對于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊⒔?jīng)驗(yàn)性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要,。

一,、CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià)

CAP病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)各具特點(diǎn)?？勺鳛檩o助評價(jià)工具,，為臨床診治提供幫助，但臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)作出判斷,，動(dòng)態(tài)觀察病情變化（ⅡA）,。CURB-65、CRB-65(C：意識障礙,；U：尿素氮,；R：呼吸；B：血壓,；65：年齡)和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity lndex，PSI）評分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度,，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI(ⅡB),。

二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)

建議使用CURB-65作為判斷CAP患者是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn),，評分0～1分：原則上門診治療即可,；2分：經(jīng)驗(yàn)住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療；3～5分：應(yīng)住院治療（ⅠA）,。但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡,、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟(jì)狀況,、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷（ⅡB）,。

三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎,，需密切觀察,，積極治療,，有條件時(shí)收住ICU治療（ⅡA）。 

主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療,；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療,。

次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）,；（3）多肺葉浸潤,；（4）意識障礙和/或定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14mmol/L,；（6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,。

一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇

1. 除群集性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效外,，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅢB),。

2. 住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)結(jié)合考慮患者的年齡,、基礎(chǔ)疾病,、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn),、病情嚴(yán)重程度以及先前的抗感染治療情況等,。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要（ⅠA）,。

3. CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查建議參見表4,。

  4. 侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液,，可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學(xué)檢查,；（2）接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取呼吸道標(biāo)本（包括ETA,、BALF,、PSB等）進(jìn)行病原學(xué)檢查；（3）經(jīng)驗(yàn)性治療無效,、懷疑特殊病原體感染的CAP患者,，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本（包括ETA,、BALF,、PSB等）或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；（4）積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn),，需要與非感染性肺部疾病鑒別診斷者（ⅢB),。

二、CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義 

一,、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

   在確立CAP臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后,，需要根據(jù)患者年齡,、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn),、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能,、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風(fēng)險(xiǎn),，選擇恰當(dāng)抗感染藥物和給藥方案（表6），及時(shí)實(shí)施初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,。值得注意的是：我國不同地區(qū)病原流行病學(xué)分布和抗菌藥物耐藥率可能不一致,，表6中所列的序號為可供選擇的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇方案，治療建議僅是原則性的,，需結(jié)合患者所在地區(qū)具體情況進(jìn)行選擇,。

另外，選擇抗菌藥物要參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn),，對于時(shí)間依賴性抗菌藥物（如青霉素類,、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類,、碳青霉素類）,，其殺菌能力在4-5倍MIC（最小抑菌濃度）時(shí)基本達(dá)到飽和，T>MIC（血清藥物濃度>MIC時(shí)間）是決定療效的重要因素,，根據(jù)半衰期一天多次給藥科獲得更好臨床療效,。而濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖甙類、喹諾酮類）的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加,，藥物峰濃度越高效果越好,，因此通常一天一次用藥，可增加藥物活性,，減少耐藥的發(fā)生并能降低氨基糖甙類藥物腎損害的風(fēng)險(xiǎn),。

    本指南對CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見。

   1. 首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用,，已改善療效,，降低病死率,，縮短住院時(shí)間,。但需要注意的是，正確診斷是前提,，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷（ⅡB),。

2. 對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療,。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療（ⅠB）,；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體,、衣原體患者可考慮口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素（ⅢB)；我國肺炎鏈球菌疫苗及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,，在耐藥率較低地區(qū)可用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（ⅡB),；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏/不耐受患者的替代治療（ⅡB)。

3. 對于需要住院的CAP患者,，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多環(huán)西素,、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類（ⅡB）。但與聯(lián)合用藥相比,，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少,，且不需要皮試。

4. 對于需要入住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP患者,，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物,、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療,，而老年人或有基礎(chǔ)疾病患者推薦聯(lián)合用藥（ⅡB),。

5. 對有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸,、莫西沙星,、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑,、克林霉素等（ⅡA）,。

6. 年齡≧65歲或有基礎(chǔ)疾病（如充血性心力衰竭,、心腦血管疾病,、慢性、糖尿病等）的住院CAP患者,，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能,。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）菌感染風(fēng)險(xiǎn)（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素,、有反復(fù)或長期住院史,、留置植入物以及腎臟替代治療等）、高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類,、哌拉西林/他唑巴坦,、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（ⅢB）。

7. 在流感流行季節(jié),，懷疑流感病毒感染的CAP患者,，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或者核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療,，不必等待流感病原檢查結(jié)果,，即使發(fā)病時(shí)間超過48h也推薦應(yīng)用（ⅠA）,。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見（ⅡA）,。

8. 抗感染治療一般于熱退2～3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，單療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度,、緩解速度,、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征,。通常輕,、中度CAP患者療程5～7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程,。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10～14d,。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌,、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死,，抗菌藥物療程可延長至14～21d（ⅠB)。

  二,、CAP目標(biāo)性抗感染治療

一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果,，就可以參考體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。CAP常見致病原,、常用抗感染藥物和用法見表7,。

CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對病原體的抗感染治療外,，在中,、重癥患者補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡,、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的,。合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重CAP病死率的重要措施。低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預(yù)后的重要治療手段,，此外霧化,、體位引流、胸部物理治療等也被用于CAP的治療,。重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素,、靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）、他汀類藥物,，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性,。

一,、氧療和輔助呼吸

1. 住院CAP患者應(yīng)及時(shí)評價(jià)血氧水平,，存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療,，維持血氧飽和度在90%以上。但對于有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)患者,，在獲得血?dú)饨Y(jié)果前,，血氧飽和度宜維持在88%～92%（ⅢA）。最近研究結(jié)果表明：經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧（40～60L/min)也可用于臨床（ⅡB）,。

2. 與高濃度氧療相比,，無創(chuàng)通氣（NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣）能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率,，使氧合指數(shù)得到更快,、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率,，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB),。但對并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的CAP患者，使用NIV的失敗率高,，且不能改善預(yù)后,，重度低氧CAP患者（氧合指數(shù)<150mmHg)也不適宜采用NIV（ⅡA）。

另外,，需要及時(shí)識別NIV失敗,。在使用NIV的最初1-2h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)，或是不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平,，均提示NIV失敗,，應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

  3. 存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）,。

4. 重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善,，可以使用體外膜肺氧合（ECMO)(ⅡB）。ECMO的適應(yīng)證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧（氧合指數(shù)<80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）,；（2）酸中毒嚴(yán)重失代償（pH值<7.15）,；（3）過高的平臺壓（如>35-45cmH2O）。

二,、糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率,，推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥,，用藥一般不超過7d（ⅡC）,。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。此外,，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生,。

大多是CAP患者在初始治療后72h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀,。應(yīng)在初始治療后72h對病情進(jìn)行評價(jià),，部分患者對治療的反應(yīng)相對較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化,，可以繼續(xù)觀察,，不必急于更換抗感染藥物（IA）。

一,、初始治療后評價(jià)的內(nèi)容

根據(jù)患者對初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗,，并進(jìn)行相應(yīng)處理。初始治療后評價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面：

    1. 臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀,、體征（ⅢA）,。

   2. 生命體征：一般情況、意識,、體溫,、呼吸頻率、心率和血壓等（IA）,。

    3. 一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī),、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白,、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72h后重復(fù)C反應(yīng)蛋白,、降鈣素原和血常規(guī)檢查,，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測（ⅡB）,。

    4. 微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查,，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)（ⅡB）,。

    5. 胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像,；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化（IA）,。

二,、初始治療有效的定義及處理

1. 初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效,。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：（1）體溫≦37.8℃,；（2）心率≦100次/min；（3）呼吸頻率≦24次/min,；（4）收縮壓≧90mmHg,；（5)氧飽和度≧90%（或者動(dòng)脈氧分壓≧60mmHg,，吸空氣條件下（ⅡA）。

初始治療有效的處理：（1）經(jīng)初始治療后,，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（ⅠA),；（2）對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近,、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（ⅠA）。

三,、初始治療失敗的定義及處理

1. 初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善,，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化,，病情進(jìn)展,，認(rèn)為初始治療失敗（ⅡA),。

2. 出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,，如肺炎旁積液、膿胸,、肺膿腫,、ARDS、靜脈炎,、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險(xiǎn)因素,。其他要考慮初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病可能。初始治療失敗的原因及處理,，詳見“初始治療失敗診療流程圖”,。

四、出院標(biāo)準(zhǔn)

患者診斷明確,，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn),，體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療,，無需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥,，無精神障礙等情況時(shí)，可以考慮出院（ⅠA）,。

一,、特殊病原體

（一）病毒性肺炎

呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體,，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎或繼發(fā)/合并細(xì)菌感染均不乏重癥,。我國棉衣功能正常成人CAP檢測到病毒的比例為15%-34.9%,，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒,、腺病毒,、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以來,，新甲型H1N1流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株,，與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年來,，我國亦有人感染禽流感（H5N1,、H7N9和H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)（如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等）和臨床特征早期診斷,、早期抗病毒（48h內(nèi)）及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段（ⅡB）,。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學(xué)、臨床特征及治療見表8,，診斷和預(yù)防產(chǎn)檢本指南相應(yīng)部分,，高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其需注意流行病學(xué)線索。

  （二）軍團(tuán)菌肺炎

國內(nèi)資料顯示,，軍團(tuán)菌肺炎在CAP中所占的比例為5.08%,。軍團(tuán)菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團(tuán)菌感染者近50%需入住ICU,，病死率達(dá)5%-30%,。易感人群包括老年、男性及吸煙者,、惡性腫瘤,、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑等,。流行病學(xué)史包括接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水,、溫泉洗浴、園藝工作,、管道修理,、軍團(tuán)菌并原地旅游史等。

當(dāng)成人CAP患者出現(xiàn)伴相對緩脈的發(fā)熱,、急性發(fā)作性頭痛,、非藥物引發(fā)的意識障礙/嗜睡、非藥物引起的腹瀉,、休克,、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥,、低磷血癥,、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時(shí),，要考慮大軍團(tuán)菌肺炎的可能。軍團(tuán)菌肺炎胸部影像相對特異性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實(shí)變影,。雖然臨床癥狀改善,，影像學(xué)在短時(shí)間內(nèi)仍有進(jìn)展（1周內(nèi)），或肺部浸潤影幾周甚至幾個(gè)月后才完全吸收也是軍團(tuán)菌肺炎影像學(xué)特點(diǎn),。

對于免疫功能正常的輕,、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類,、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素的藥治療,；對于重癥病例、單藥治療失敗,、免疫功能低下患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療（ⅠA）,。當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時(shí),，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA）,。

（三）社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎

目前我國大陸CA-MRSA肺炎較少，僅限于兒童及青少年少量病例報(bào)道,。在皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中,，MRSA所占比例也較低（5/164）。我國臺灣地區(qū)CAP住院患者分離出MRSA的比例為4.3%,，日本為3.3%,，而美國一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果為6.2%-8.9%。估計(jì)CA-MRSA肺炎的發(fā)病率為0.51-0.64/10萬人,。CA-MRSA肺炎病情嚴(yán)重,，病死率高達(dá)41.1%。易感人群包括與MRSA患者或攜帶者密切接觸著,、流感病毒感染者,、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運(yùn)動(dòng)員,、近期服兵役的人員,、男性有同性性行為者、頸靜脈吸毒的人員,、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群,。

CA-MRSA肺炎病情進(jìn)展迅速，其臨床表現(xiàn)包括類流感癥狀,、發(fā)熱,、咳嗽、胸痛,、胃腸道癥狀,、皮疹,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊,、急性呼吸窘迫綜合征,、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn),。也可并發(fā)酸中毒,、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓,、氣胸或膿胸,、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎,。CA-MRSA肺炎影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞,。流感后或既往健康年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎,，伴胸腔積液,、快速增加、大咯血,、中性粒細(xì)胞減少,，紅斑性皮疹時(shí)需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物,。（ⅢB）

二,、特殊人群

（一）老年社區(qū)獲得性肺炎

目前普遍將老年社區(qū)獲得性肺炎（老年CAP）定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎。隨著年齡增長,，老年CAP的發(fā)病率遞增,。

老年CAP臨床表現(xiàn)可不典型，有時(shí)僅表現(xiàn)為食欲減退,、尿失禁,、體力下降、精神狀態(tài)異常等,，而發(fā)熱,、咳嗽、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯,，容易漏診和誤診,。呼吸急促是老年CAP的一個(gè)敏感指標(biāo)。當(dāng)老年人出現(xiàn)發(fā)熱或上述不典型癥狀時(shí),，應(yīng)盡早做胸部影像學(xué)檢查以明確診斷,。

肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體，但對于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭,、心腦血管疾病,、慢性呼吸系統(tǒng)疾病,、腎功能衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能,。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險(xiǎn)因素,，有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦,、厄他培南或其他碳青霉烯類（ⅢB）,。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素,、反復(fù)或長期住院史,、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療等。

老年人臟器功能減退,，在治療時(shí)需關(guān)注各臟器功能,，避免副作用發(fā)生。腎臟排泄功能降低導(dǎo)致藥物半衰期延長,，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量（ⅢB）,。若無禁忌癥，老年住院CAP患者應(yīng)評估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn),，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防（ⅡB）,。

老年CAP細(xì)聊失敗率為6%-15%,，常見原因?yàn)榘榘l(fā)嚴(yán)重膿毒血癥,、心肌梗死或肺炎進(jìn)展。心血管事件在老年CAP中很常見,，為病死率增加的原因之一,。

（二）吸入性肺炎

吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物,、胃內(nèi)容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變,，不包括吸入無菌胃液所知的肺化學(xué)性炎癥。吸入性肺炎多由隱形誤吸引起,，約占老年社區(qū)獲得性肺炎的71%,。

診斷吸入性肺炎時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）有無吸入的危險(xiǎn)因素（如腦血管病等各種原因所致的意識障礙,、吞咽困難,、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等）；（2）胸部影像學(xué)顯示病灶是否以上葉后段,、下葉背段或后基底段為主,，呈墜積樣特點(diǎn)。

吸入性肺炎多為厭氧菌,、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染,，治療應(yīng)覆蓋以上病原體,，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦,、莫西沙星,、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑,、克林霉素（ⅡA）,待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)行針對性目標(biāo)治療,。

對于有誤吸危險(xiǎn)因素的老年患者需要加強(qiáng)護(hù)理，減少吸入性肺炎的發(fā)生：（1）長期臥床者若無禁忌癥應(yīng)吧床頭抬高35-40°并采用適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位,；（2）保持口腔衛(wèi)生,，降低口咽部細(xì)菌定植；（3）對嚴(yán)重吞咽困難和已發(fā)生誤吸的老年患者,，應(yīng)權(quán)衡利弊留置胃管給予鼻飼飲食,；（4）停用或少用抗精神病藥物、抗組胺藥物和抗膽堿能藥物（ⅡB）,。

戒煙,、避免酗酒、保證充足營養(yǎng),、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生（ⅢB）,。保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣，有咳嗽,、噴嚏等呼吸道癥狀時(shí)戴口罩或用紙巾,、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道病原體播散（ⅢA）。

預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn),。目前應(yīng)用的肺炎鏈球菌疫苗包括肺炎鏈球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharides vaccine,PPV）和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine ,PCV）,。

我國以上市23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23），可有效預(yù)防侵襲性肺炎鏈球菌的感染,。PPV23建議接種人群（IB）,。（1）年齡≥65周歲；（2）年齡＜65周歲,，但伴有慢性肺部疾病,、慢性心血管疾病、糖尿病,、慢性腎功能衰竭,、腎病綜合征、慢性肝?。òǜ斡不?、酒精中毒、耳蝸移植,、腦脊液漏,、免疫功能低下,、功能或器質(zhì)性無脾；（3）長期居住養(yǎng)老院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),；（4）吸煙者,。建議肌肉或皮下注射1劑，通常不建議在免疫功能正常者中開展復(fù)種,，但可在年齡＜65周歲并伴有慢性腎功能衰竭,、腎病綜合征、功能或器質(zhì)性無脾及免疫功能受損者中開展復(fù)種,，兩劑PPV23間至少間隔5年,，首次接種年齡≥65周歲者無需復(fù)種（IB）。

13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）可覆蓋我國70%-80%的肺炎鏈球菌血清型,，有良好的免疫原性,，但目前我國還未上市。PCV13接種策略：未接種肺炎球菌疫苗年齡≥65歲成人,，應(yīng)接種1劑PCV13,，并在6-12個(gè)月后接種1劑PPV23；之前接種過1劑或多劑PPV23且年齡≥65歲的成人,，距最近1劑PPV23接種≥1年后應(yīng)接種1劑PCV13,；65歲前曾接種PPV23的成人，應(yīng)在65歲之后（并且距上次接種至少1年后）接種PCV13,，在至少6-12個(gè)月后可重復(fù)接種PPV23,，但兩劑PPV23間隔≥5年（IB）。

流感疫苗可預(yù)防流感發(fā)生或減輕流感先關(guān)癥狀,，對流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎有一定的預(yù)防作用,，適用人群較肺炎鏈球菌疫苗更加廣泛（詳情參見《流行性感冒診斷與治療指南》及國家流感中心網(wǎng)站）,，建議每年流感季節(jié)接種1劑（ⅠA）,。聯(lián)合應(yīng)用肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者病死率（ⅡB）。