《傷寒論》原文中有關(guān)痞證的條文共計(jì)17條，其內(nèi)容涉及痞證的概念,、病因病機(jī),、類證鑒別及辨證治療等。通過對(duì)這些條文的研讀,、分析,，筆者對(duì)痞證有了比較全面、深刻的認(rèn)識(shí),，為臨床辨證施治奠定了基礎(chǔ),。本文依據(jù)《傷寒論》原文將痞證的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié),，不妥之處請(qǐng)指正,。

1 何謂痞證

痞證是以患者自覺心下（胃脘部）滿悶不舒，堵塞脹滿,，按之濡軟而不痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病,。因其病變部位主要在心下，故又稱心下痞,，《傷寒論》多將其描述為“心下痞”,、“心下痞硬”、“心下痞而滿”,。心下為脾胃所居地,，故心下痞常兼見惡心、嘔吐,、腹脹,、腹痛、納差,、腸鳴,、大便溏瀉等脾胃失和的癥狀。

2 痞證的病因病機(jī)

《傷寒論》第151條：“脈浮而緊,，而復(fù)下之,，緊反入里，則作痞,，按之自濡,，但氣痞耳,。”闡釋了痞證的成因是傷寒誤下導(dǎo)致邪入中焦,，氣機(jī)不利,，壅滯于心下。文中所論“但氣痞耳”,，強(qiáng)調(diào)了痞證的病機(jī)要點(diǎn)為中焦氣機(jī)痞塞不通,；而原文158條“復(fù)下之，其痞益甚,，此非熱結(jié),，但以胃中虛，客氣上逆,，故使硬也”進(jìn)一步明確指出了痞證不是有形實(shí)邪的結(jié)聚,，即“非結(jié)熱”，而是無形氣機(jī)的壅滯,，正如成無己《注解傷寒論》所云：“氣澀不通,，壅而為滿?！?/span>

痞通于“否”,，首見于《周易·否卦》，否卦為坤下乾上,，陰陽相背而不相交,，呈閉塞不通之象?！吨芤住ゅ鑲鳌吩唬骸胺裰巳?，不利君子貞，大往小來,。則是天地不交而萬物不通也,，上下不交而天下無邦也?！标庩柶矫貏t泰,，陰陽相背則否，這是自然的規(guī)律,，也是人體的規(guī)律,。可見,，痞乃上下不通,，陰陽不交，閉塞不通之狀,。眾所周知,，中焦脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐,，脾升胃降，納化相因,，燥濕相濟(jì),，則陰陽、水火,、氣血正常輸布,，當(dāng)中焦之氣虛弱或受邪氣干擾,，導(dǎo)致中焦斡旋失司,，樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯,，乃成痞塞不通之證,。

3 痞證的鑒別診斷

3.1 痞證和結(jié)胸證

痞證和結(jié)胸證發(fā)病部位相近，癥狀上又多有脹滿不舒的表現(xiàn),，故應(yīng)詳加鑒別,。原文149條指出：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也,，大陷胸湯主之,，但滿而不痛者，此為痞,，柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯?！贝藯l指出了痞證和結(jié)胸證區(qū)別,，結(jié)胸證乃內(nèi)陷之邪和痰飲互結(jié)在胸腹所致，故表現(xiàn)為心下滿而硬痛,；痞證是無形之邪內(nèi)陷心下,，氣機(jī)痞塞而成，故表現(xiàn)為心下滿而不痛,。在治療方面：以大結(jié)胸湯為代表治療結(jié)胸證的方藥,，多用大黃、芒硝等瀉下祛邪,，藥力峻猛之品,，以祛邪為首務(wù)；痞證則用半夏瀉心湯等方,，祛邪扶正,，攻補(bǔ)兼施，意在恢復(fù)中焦氣化功能,。另外,，結(jié)胸證多病情危重,，病勢較急，治療不當(dāng)預(yù)后較差,；痞證相對(duì)病情較輕,，病勢比較和緩，預(yù)后較好,。

3.2 痞證和心下痞類似證

痞證和心下痞類似證都有心下痞的癥狀,，但兩者致痞的病機(jī)不同，臨證亦應(yīng)詳加鑒別,，具體內(nèi)容見本文心下痞類似證部分,。

4 痞證辨治

痞證乃中焦氣機(jī)乖逆所致，多以脾虛為本,，部分患者可兼有寒熱之邪或兼有痰濁,。由于病邪性質(zhì)不一，脾胃虛弱程度不同及患者體質(zhì)存在差異,，所以患者的臨床表現(xiàn)也不盡相同,，臨證務(wù)必悉心鑒別，用藥才能準(zhǔn)確有效,。

4.1 大黃黃連瀉心湯證

原文第164條：“心下痞,，按之濡，其脈關(guān)上浮者,，大黃黃連瀉心湯主之,。”關(guān)脈以候中焦,，浮脈通常主陽熱或主表證,，今無表證而陽熱之脈見于關(guān)上，說明本證是無形邪熱壅聚中焦,，影響中焦脾胃氣機(jī)而成痞,。遵《內(nèi)經(jīng)》“中滿者，瀉之于內(nèi)”之旨,，方用大黃,、黃芩、黃連以瀉中焦之熱,。因本證為無形邪熱壅于中焦,，未與有形之物相結(jié)而成實(shí)，故以麻沸湯漬大黃,、黃芩,、黃連，絞汁即飲,，意在取三黃寒涼之氣以清中焦無形之熱,，如此巧妙用法,，既清了中焦之郁熱，使邪祛正安,，中焦氣機(jī)通暢,，痞證得消，又不會(huì)因?yàn)槿S苦寒直下,，損傷脾胃之陽氣,。

4.2 附子瀉心湯證

原文第155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者,，附子瀉心湯主之,。”此條心下痞證的突出特點(diǎn)是伴有惡寒汗出,。以方測證,，這里的惡寒汗出并非表證,，而是腎陽虛,，表陽不固，陽不攝陰,，溫煦失司所致,。本條方證的病機(jī)為胃熱氣郁，衛(wèi)陽不固,。治以附子瀉心湯瀉熱消痞,，扶陽固表。方用大黃,、黃連,、黃芩清中焦無形之熱以消痞，附子辛溫,，溫經(jīng)扶陽以固表,，亦防三黃苦寒折中，本方三黃的煎法和大黃黃連瀉心湯相同,，附子另煎取汁和三黃同用,，寒熱異氣，生熟異性,，藥雖同行,，但各司其職，瀉熱而不傷陽,，溫陽而不助熱,，補(bǔ)瀉兼施，使熱邪祛,，表陽復(fù),，氣機(jī)得暢,。

4.3 半夏瀉心湯證

原文第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱,，柴胡湯證具,，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞,，柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯?！苯Y(jié)合《金匱要略》“嘔而腸鳴,，心下痞者，半夏瀉心湯主之”,，可知,，半夏瀉心湯證的病機(jī)實(shí)質(zhì)為少陽誤下，損傷脾胃之氣,，濕濁內(nèi)停,，中焦?jié)駶崤c內(nèi)陷邪熱相互結(jié)聚，壅滯中焦,，導(dǎo)致脾胃升降失常,，胃氣不降，而見惡心,、嘔逆,；脾不升清，則見下利,、腸鳴,。半夏瀉心湯作為治療痞證的主方，其配伍亦別具特色,，方中重用半夏旨在辛開散結(jié),，苦燥除濕，加干姜辛溫通達(dá)氣機(jī),，助半夏散結(jié)除痞,，以降逆止嘔；黃芩,、黃連苦寒沉降,，以清中焦之熱，與干姜,、半夏配伍,，使其雖苦寒清熱，但無傷陽涼遏滯氣之弊；干姜之辛熱,，半夏之溫燥,，得黃芩、黃連之制,，無助熱之患,；人參、大棗,、甘草補(bǔ)中焦之虛,，亦防黃芩、黃連損傷中陽,。七味藥合用,，相反相成，辛開苦降以順升降,，寒溫同用以和陰陽,，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)虛實(shí)，從而達(dá)到恢復(fù)中焦升降功能,，消痞除滿之效,。

4.4 生姜瀉心湯證

原文第157條：“傷寒，汗出解之后,，胃中不和,，心下痞硬，干噯食臭,，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者,，生姜瀉心湯主之,。”本證“心下痞硬”的同時(shí)兼見“干噯食臭,，脅下有水氣,，腹中雷鳴下利”，其病機(jī)是脾胃虛弱運(yùn)化無力,，又受水邪的干擾,，以致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利而為痞,，胃熱氣逆則見“干噯食臭”,，脾虛氣陷則見“雷鳴下利”。治以生姜瀉心湯,，其方由半夏瀉心湯減少干姜用量,，另加生姜四兩所組成。其組方原則和用意與半夏瀉心湯相似,，但因本證脾虛食滯,，兼有水飲內(nèi)停,，故重用生姜以健胃降逆而消痞滿，且生姜配半夏可和胃降逆,，宣散水飲,。

4.5 甘草瀉心湯證

《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之,，其人下利日數(shù)十行,，谷不化，腹中雷鳴,，心下痞硬而滿,，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞,，謂病不盡,，復(fù)下之，其痞益甚,，此非結(jié)熱,，但以胃中虛，客氣上逆,，故使硬也,，甘草瀉心湯主之?！北咀C因反復(fù)誤下,，損傷脾胃之氣，其脾胃氣虛的程度較半夏瀉心湯,、生姜瀉心湯更為顯著,，因此，心下痞滿的癥狀也更為明顯,，并以下利日數(shù)十行,，谷不化為突出表現(xiàn)。治以甘草瀉心湯,，該方由半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成,，方以炙甘草為君，甘溫補(bǔ)中,，健脾和胃,；人參、大棗助甘草溫補(bǔ)脾胃之力,，意在調(diào)中益氣,；半夏、干姜溫中散結(jié)消痞；黃芩,、黃連清熱而堅(jiān)下,，合而使中州得復(fù)，結(jié)散邪去,，則痞,、利、干嘔諸癥可除,。

4.6 旋復(fù)代赭湯證

《傷寒論》第161條：“傷寒發(fā)汗,，若吐若下，解后心下痞硬,，噯氣不除者,，旋復(fù)代赭湯主之?！北咀C除心下痞硬外,，另一突出癥狀為噯氣。究其病機(jī)為：傷寒經(jīng)發(fā)汗,，或吐或下后,，表證雖解，但脾胃之氣已傷,，運(yùn)化失司,，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī),，而見心下痞硬,；土虛而木乘，肝胃氣逆,，而“噯氣不除”,。治以旋覆代赭湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆,。旋覆花質(zhì)輕辛散而上行，味咸又能下降,，可以宣氣,、降逆、化痰,，是為君藥,；代赭石質(zhì)重，有鎮(zhèn)肝降逆之能,；生姜,、半夏燥濕化痰，和胃降逆；人參,、甘草,、大棗補(bǔ)中益氣，扶正祛邪,。諸藥共奏鎮(zhèn)肝降逆,，和胃化痰，調(diào)補(bǔ)脾胃之功,，可使痞硬消,，噯氣除。

5 心下痞類似證

人體是一個(gè)有機(jī)的整體,，五臟六腑相互作用,，緊密聯(lián)系。脾胃位居中焦,，貫通上下,，為人體氣機(jī)升降的樞紐，其正常升降有助于其他臟腑氣機(jī)的調(diào)暢,，而其他臟腑之氣的運(yùn)行對(duì)脾胃的氣機(jī)亦有重要的影響,。因此，臨床中可以見另一類心下痞滿的病癥,，其病機(jī)實(shí)質(zhì)是其他臟腑的病變影響了脾胃氣機(jī),，筆者將此歸屬為心下痞類似證，《傷寒論》中涉及的心下痞類似證,，主要如下,。五苓散證病機(jī)為膀胱氣化不利，水蓄下焦,，水氣上逆,，阻滯了中焦氣機(jī)，治以行氣化水法,。十棗湯證病機(jī)是水飲停聚胸脅,，使肺氣不暢，影響了胃氣和降,，故有痞滿不舒的癥狀,，需攻逐胸脅之水飲。桂枝人參湯證病機(jī)為表里同病,，在里為脾陽虛,，氣化失司，寒濕凝滯中焦而為痞,，清陽不升而下利,；在表為風(fēng)寒襲表,，正邪相爭而發(fā)熱惡寒，宜溫中解表,。大柴胡湯證病機(jī)為少陽實(shí)熱邪氣郁結(jié)膽腑,，進(jìn)而導(dǎo)致心下氣機(jī)壅遏，而見痞滿之癥,，須和解少陽,，通下里實(shí)。

6 結(jié)語

《傷寒論》中有關(guān)痞證的原文雖然只有17條,，但對(duì)痞證的病因病機(jī),、鑒別診斷、辨證治療等均有比較全面,、精辟的論述,，為后世的辨證論治提供了圭臬。中焦脾胃作為人體氣機(jī)升降之樞紐,，其功能失調(diào)在痞證的形成中至關(guān)重要,。深刻領(lǐng)悟張仲景遣方用藥的規(guī)律，依據(jù)人體虛實(shí)寒熱的不同,，忖度藥物寒熱溫涼,，升降補(bǔ)瀉之差異，才能使人體上下貫通,，陰陽調(diào)和,，否極泰來。