《傷寒論》“心下痞”辨治探討 第3O卷第l期

2006年1月

山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報

JOURNALOFSHANDONGUNIVERSITYOFTCM V01.30.No.1

Jan.2006

《傷寒論》'心下痞'辨治探討

張引強,郭淑蓮

(1,山東中醫(yī)藥大學(xué)2004年級碩士研究生,山東濟南250014;2.山東萬杰醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,山東淄博255213)

指導(dǎo)歐陽兵

[摘要]對《傷寒論》中關(guān)于'心下痞'證的認識及辨治規(guī)律進行了總結(jié).認為本病病位當(dāng)在心下胃脘部,為中

焦脾胃之處.病因病機主要因太陽證誤治,里虛邪陷所致,但亦有不因誤治,邪熱內(nèi)陷而成者,主要由脾胃氣虛,中

焦斡旋失司,樞機不利,氣機壅滯,導(dǎo)致寒熱并存,虛實夾雜而成.同時,對《傷寒論》心下痞不同證型的辨治規(guī)律及

其類似證進行了歸納對比.

[關(guān)鍵詞]傷寒論;心下痞;辨證論治

[中圖分類號]R222.15[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1007—659X(2006)01—0027—03 作為中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作之一,《傷寒論》首開中醫(yī)

辨證論治之先河,其對臨床許多常見病及疑難病證

的辨治,可謂簡明扼要,法活機圓.今不揣淺陋,試

對《傷寒論》中關(guān)于'心下痞'證的認識及辨治規(guī)律作

一

探討.

1癥狀與病位

《傷寒論》中言及'心下痞'之癥狀表現(xiàn)者有以下 幾條,如第149條'但滿而不痛者,此為痞';第151 條'按之自濡';第154條'按之濡'.見之于臨床,其 表現(xiàn)多為自覺胃脘部堵塞脹悶不舒,按之柔軟不痛 (亦有個別按之有壓痛者,但多數(shù)沒有拒按表現(xiàn)). 心下痞的病位當(dāng)在心下,系胃脘部,為中焦脾胃之 處

2病因病機

歸納起來,《傷寒論》關(guān)于心下痞證病因病機的 論述主要有以下幾點:?誤下之后,復(fù)因患者胃氣素 虛,內(nèi)無實邪之結(jié),隨即形成心下痞之虛證.如第 13I條日:'病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸;病 發(fā)于陰,而反下之,因作痞也'.?太陽傷寒表實證, 誤下而致脾胃之氣受損,表邪內(nèi)陷,氣機升降失常, 氣機窒塞而成痞證.如第151條云:'脈浮而緊,而 復(fù)下之,緊反人里而作痞.'此條言成痞之因亦為誤 下,但與上因不同之處在于此處表證乃因寒邪束表 [收稿日期】2005—05—12

而發(fā).?太陽病汗后不解,復(fù)下之,表邪因其誤下, 乘虛而入,結(jié)于心下,致氣機壅塞而形成痞證.如第 153條云:'太陽病,醫(yī)發(fā)汗,遂發(fā)熱惡寒,因復(fù)下之, 心下痞,表里俱虛.陰陽氣并竭,無陽則陰獨.'?汗 吐下三法運用不當(dāng),表里俱傷,又正氣不復(fù)而成.如 第160條云:'傷寒吐下后,發(fā)汗,虛煩,脈甚微,八九 日心下痞硬'.?太陽中風(fēng)誤下成痞.如第244條 云:'太陽病,寸緩關(guān)浮尺弱,其人發(fā)熱汗出,復(fù)惡寒, 不嘔,此以醫(yī)下之也'.?汗吐下傷及脾胃,表熱內(nèi) 陷,阻于心下,胃氣呆滯,升降失司,濕濁聚于心下而

成痞.如第149條云:'傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴 胡湯具,而以他藥下之,柴胡湯證仍在者,復(fù)與柴胡 湯??但滿而不痛者,此為痞';第161條云:'傷寒 發(fā)汗,若吐,若下,解后,心下痞硬'.

就66,I下痞'的成因來看,主要是來自太陽證誤 治以后,里虛邪陷所致,知此則可做到'知犯何逆', 從而'隨證治之'.但亦有不因誤治,邪熱內(nèi)陷而成 痞者,也不能排除由于飲食所傷,肝胃不和,情志不 暢,中焦不足,復(fù)感外邪等多種因素導(dǎo)致者,傷寒與 雜病失治誤治均可發(fā)生心下痞證,故切不可被誤下 印定眼目而偏執(zhí)一面.就其病機而言,概而言之,主 要由脾胃氣虛,中焦斡旋失司,樞機不利,氣機壅滯, 導(dǎo)致寒熱并存,虛實夾雜而成.

3辨證論治及其規(guī)律

3.1熱痞

此由無形邪熱結(jié)于心下,氣滯不通而成.辨證 27

2oo6年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報第30卷第1期 除主癥'心下痞,按之濡'外,尚見有里熱表現(xiàn),如心 煩,口渴,小便黃赤,舌紅苔黃,并可兼見鼻衄,吐血, 牙齦出血,脈數(shù)或'關(guān)上浮',治用大黃黃連瀉心湯以 瀉熱消痞.若熱痞兼表邪不解,則當(dāng)先解表再治痞, 以防邪陷.此即論中第154條和第164條之大旨. 據(jù)林億等人考證及今人臨床實證,大黃黃連瀉 心湯中當(dāng)有黃芩.方中大黃瀉熱和胃,黃連瀉心胃 之火.黃芩瀉中焦實火,三者合用,邪熱得除,氣機流 暢,則痞悶自消.藥'以麻沸湯二升漬之'確有深意, 不取煎煮而以麻沸湯浸泡少頃,去滓溫服,是因苦寒

之藥氣味每多厚重.入煎劑則易直趨腸胃而成瀉下 之勢,故以初沸之水浸泡片刻,絞汁服用,使之利于 清心下熱結(jié)而消痞.而不在于瀉下燥結(jié)以蕩實,即取 其氣之輕揚,薄其味之重濁.《金匱要略?驚悸吐衄 下血胸滿瘀血病脈證并治》之瀉心湯藥物與本方相 同,但為三味同煮頓服之法,以取其苦寒折熱之用, 足見仲師之匠心.同時,大黃黃連瀉心湯方中藥物 用量較輕,臨床應(yīng)予注意.現(xiàn)今亦有人多用藥物于 保溫杯中漬泡,有效成分更易浸出,用藥后療效頗 著,值得借鑒.

此外,論中第155條'心下痞,而復(fù)惡寒汗出'之 證.乃是胃熱氣滯,衛(wèi)陽不固所致.此為熱痞兼陽虛 也.以附子瀉心湯主之.附子瀉心湯有瀉熱消痞,扶 陽固表之功用.是方于大黃黃連瀉t2,湯中加炮附子 一

枚以溫經(jīng)復(fù)陽固表,以麻沸湯漬大黃,黃連,黃芩 須臾,絞去滓,再'內(nèi)附子汁'.尤在涇謂:'方以麻沸 湯漬寒藥,別煮附子取汁,合和與服,則寒熱異其氣, 生熟異其性.藥雖同行,而功則各奏,乃先圣之妙 用.'【lJ此論頗為經(jīng)典.臨證對于此方應(yīng)用務(wù)必辨 證準(zhǔn)確,予熱痞表現(xiàn)之外要具備表陽不足之證方可 應(yīng)用,如此才可避免抱薪救火之患.

3.2寒熱錯雜痞

主要包括半夏瀉心湯證之痰氣痞,生姜瀉心湯 證之水氣痞,甘草瀉心湯證之胃虛客熱上擾痞.此 型心下痞的基本病機特點系多由脾胃氣虛,復(fù)受邪 擾,中州斡旋失司,進而升降紊亂,寒熱互結(jié),痞濕內(nèi) 生,導(dǎo)致心下氣機賽滯所致l2J.

3.2.1半夏瀉心湯證《傷寒論》僅于第149條言

及'滿而不痛',癥狀當(dāng)與《金匱要略?嘔吐噦下利病 脈證并治》'嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之' 之論相參方為全面,此外,臨證癥狀尚可見納差,舌 苔厚膩微黃,脈多沉弦等.此證是由寒熱之邪痞塞 中焦,脾胃升降失和所致,治用半夏瀉心湯以和中降 逆消痞.方中黃連,黃芩苦降以清泄胃熱;干姜,半 夏辛開散痞以溫燥脾濕;配人參,甘草,大棗以補脾 胃之虛,全方功能調(diào)和寒熱,可謂虛實兼顧,脾胃同 治,辛開苦降協(xié)調(diào)升降,寒溫并投調(diào)和陰陽,扶正祛 邪并理虛實3.

3.2.2生姜瀉心湯證此為水氣痞,亦屬寒熱錯雜 痞,癥見'心下痞硬,干噫食臭,腹中雷鳴,下利',此 言'心下痞硬',意指按之腹肌有緊張感,但較之'心 下痞'按之柔軟,乃邪氣阻結(jié)較重,是氣機痞塞較甚 所致.究其因應(yīng)系'傷寒汗出解之后,胃中不和',病 機與半夏瀉心湯同,并有'脅下有水氣',故臨證多兼 見小便不利,脅下作痛等癥狀,治以生姜瀉心湯和胃 降逆,散水消痞.是方于半夏瀉心湯中減去干姜二 兩,加入生姜四兩,大法與半夏瀉心湯同,但以生姜 作為主藥,以和胃降逆,宣散水飲.

3.2.3甘草瀉心湯證主要表現(xiàn)為'其人下利日數(shù) 十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔心煩不 得安',脾胃虛弱,痞利俱甚.論中第158條仲景自 注日:'但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也',此為胃虛 客熱上擾痞,亦屬寒熱錯雜之證.病機為脾胃重虛, 寒熱錯雜,水谷不化.治用甘草瀉心湯和胃補中,消 痞止利.甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重用甘溫之炙甘 草至四兩為君,重在補中和胃.結(jié)合論中第76條熱 擾胸膈證針對'少氣'于梔子豉湯中加甘草,炙甘草