Coventry首先報(bào)道并倡導(dǎo)的脛骨高位截骨術(shù)(HTO)經(jīng)過了超過50年的臨床應(yīng)用,，如今已經(jīng)發(fā)展成為一項(xiàng)更安全,，準(zhǔn)確而又有效的手術(shù)技術(shù)，每年治療數(shù)以萬計(jì)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,。

HTO的初衷是通過脛骨近端截骨,，把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對正常的外側(cè)間室,，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀并延長膝關(guān)節(jié)的壽命的目的,。對于正常力線的膝關(guān)節(jié)來說,，就是內(nèi)側(cè)負(fù)重多(60%)，而外側(cè)負(fù)重少,。如果脛骨還存在一定程度的內(nèi)翻畸形,，就會顯著增加作用在內(nèi)側(cè)間室軟骨上的壓強(qiáng)，超過軟骨承受的范圍,，引發(fā)一系列軟骨磨損和炎癥的惡性循環(huán),，形成內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。在骨關(guān)節(jié)炎沒有發(fā)展到外側(cè)之前,，HTO通過糾正脛骨內(nèi)翻畸形,，把下肢力線適當(dāng)轉(zhuǎn)移到正常的外側(cè)間室，從而明顯地減低內(nèi)側(cè)間室的壓強(qiáng),，將其恢復(fù)到軟骨能夠承受的正常范圍內(nèi),，可以有效地阻止軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀,，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件得以自我修復(fù),。臨床實(shí)踐證明，HTO可以有效地緩解疼痛,，維持膝關(guān)節(jié)功能,，甚至恢復(fù)某些患者重體力勞動的能力，延長患者膝關(guān)節(jié)的自然壽命,。

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nsall等所著的《膝關(guān)節(jié)外科學(xué)(Surgery ofthe Knee)》一書中有這樣一段話:“從長期隨訪來看,，如果以轉(zhuǎn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)作為HTO失敗的終末點(diǎn)的話，截骨術(shù)的失敗率并不高,，一般在20%以下”,。換句話說，對于一位準(zhǔn)備接受HTO的患者來說,，大概有80%的可能性無須再做TKA手術(shù)進(jìn)行翻修,。

然而HTO隨訪文獻(xiàn)中不同中心之間的結(jié)果差別很大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不似TKA的隨訪結(jié)果那般穩(wěn)定,，有些結(jié)果甚至非常差強(qiáng)人意,。Ritter等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的HTO隨訪結(jié)果的綜合分析，得出的結(jié)論是“HTO的可靠治療時(shí)間約為6年,，在術(shù)后5～7年,，很多組HTO病例的結(jié)果令人滿意，但是其后滿意率明顯下降,?！币虼耍琀TO也被很多醫(yī)生認(rèn)為是“爭取時(shí)間”的手術(shù),，只能起到推遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間的作用,，TKA才是最終的結(jié)局,。這篇文章的結(jié)論也被很多醫(yī)生所引用。然而,，該文對影響HTO長期結(jié)果的原因分析并不成功,。通過仔細(xì)閱讀該文所引用的文獻(xiàn)，筆者試圖找到其中一些因素:Berman等報(bào)道了一組39例HTO病例,，12年隨訪的生存率只有64%,。但該組的入組患者當(dāng)中，術(shù)前診斷有4例為廣泛的多間室骨關(guān)節(jié)炎,，2例為炎癥性關(guān)節(jié)炎,，1例既往有關(guān)節(jié)感染，1例為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)畸形,。這些患者都不是HTO的理想對象,。如果僅僅將他們排除在外，該組患者12年隨訪的滿意度就能夠達(dá)到79%,。顯然,，不適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇影響了HTO的結(jié)果。

Chillag等報(bào)道了一組30例HTO病例,，隨訪51個月,，滿意度只有43%，有57%的患者對術(shù)后效果不滿意,。分析這不滿意的17例患者后發(fā)現(xiàn),，有5例矯正不足，3例過度矯正,，2例截骨進(jìn)關(guān)節(jié),。共有11例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。糟糕的手術(shù)技術(shù)嚴(yán)重影響了臨床結(jié)果,。

Hernigou等報(bào)道了一組93例HTO病例，隨訪5年的生存率為90%,，10年的生存率迅速下降到45%,。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其中20例術(shù)后力線矯正滿意的患者在術(shù)后11．5年的隨訪中,，竟無1例失敗,。請仔細(xì)品位Hernigou下面這句名言:“隨著時(shí)間的推移，HTO臨床結(jié)果受影響的似乎僅限于那些矯正不足或過度矯正的病例,?！?/span>

Odenbring等的一組314例HTO病例，隨訪10～19年,。170例矯正不足的患者當(dāng)中,，54例接受了翻修,；而144例力線矯正滿意的患者當(dāng)中，只有8例接受了翻修,。Odenbing認(rèn)為,，如果正確地實(shí)行HTO，其生存時(shí)間可與TKA的生存時(shí)間相媲美,。早期開放楔形脛骨高位截骨(OWHTO)的文獻(xiàn)中,，內(nèi)固定的選擇五花八門，臨床結(jié)果也差別很大,。一組使用門型釘作為內(nèi)固定的OWHTO病例,，7．5年隨訪的滿意率僅有60%(2003)；另一組使用角鋼板作為內(nèi)固定的OWHTO病例,，8.4年的隨訪滿意率僅為61.1%(2006),；而使用非鎖定型Puddu鋼板作為內(nèi)固定的OWHTO的總并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)43%。與之相對照的是,，Saito等使用Tomofix鎖定鋼板作為內(nèi)固定,，6.5年的滿意率高達(dá)98.5%(2014)。所以,，內(nèi)固定的選擇對HTO手術(shù)的成敗也至關(guān)重要,。綜上所述，HTO的成功至少包含三個要素:適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇,，安全準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù),，可靠的內(nèi)固定。

相對于TKA“寬泛”的適應(yīng)證,，HTO的適應(yīng)證要窄得多,。一般來說，針對性強(qiáng)的手術(shù)往往滿意度比較高,，但前提是醫(yī)生必須更精心地選擇患者,。目前認(rèn)為HTO的最佳適應(yīng)證是:患者小于65歲(女性＜60歲)；膝關(guān)節(jié)活動度基本正常,，屈曲畸形應(yīng)小于10°,；脛骨內(nèi)翻畸形大于5°，內(nèi)側(cè)脛骨近端角(MPTA)小于85°,，外側(cè)軟骨和半月板功能正常,。或者簡單一句話:HTO適合于相對年輕活躍,，伴有一定程度脛骨內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者,。雖然一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的報(bào)道證實(shí)HTO對于高齡(70歲以上)，以及存在前交叉韌帶損傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)的骨關(guān)節(jié)炎患者同樣有效，但對于剛剛開展HTO的醫(yī)生來說,，筆者建議從符合最佳適應(yīng)證的患者做起,。

早期HTO的結(jié)果參差不齊是不難理解的。對于HTO來說,，手術(shù)的終極目標(biāo)是調(diào)整力線,，而恰恰早期的HTO缺乏精確控制力線的手段，各個中心的截骨技術(shù)和方式非常不統(tǒng)一,。在沒有下肢全長片和術(shù)中C臂透視的情況下,，要想把下肢力線控制在自己想要的位置是非常困難的。北京積水潭醫(yī)院老一代的骨科醫(yī)生只能在術(shù)中借助于手摸體表標(biāo)志和拉電燒線或繃帶的方式來估計(jì)下肢力線的情況,。因此,，力線矯正不足和過度矯正是HTO術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

隨著醫(yī)療設(shè)備,、技術(shù)的不斷發(fā)展和新內(nèi)置物(鎖定鋼板)的成功應(yīng)用,，OWHTO加鎖定鋼板固定這一新的技術(shù)組合發(fā)展成為一種固定術(shù)式，被越來越廣泛地應(yīng)用到臨床當(dāng)中并成為一種潮流,。很多文獻(xiàn)證實(shí)了它的優(yōu)越性:首先從手術(shù)技術(shù)上來說,，OWHTO可以更精確地控制下肢力線。在手術(shù)工具中,，配置了幫助測量下肢力線的金屬長桿,。在C臂透視的幫助下，用金屬長桿連接股骨頭中心和踝關(guān)節(jié)中心,。然后通過調(diào)整開放楔形的大小,，可以精確地調(diào)整金屬長桿通過脛骨平臺的位置，也就是下肢力線的位置(圖1～8),，這大大提高了手術(shù)的精確性,。其次，鎖定(脛骨近端內(nèi)側(cè)接骨板鋼板)在實(shí)驗(yàn)室研究和臨床應(yīng)用中,，都被證實(shí)是非常堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定物,，可為開放楔形截骨提供充分的穩(wěn)定性。

同時(shí),，OWHTO屬于不全截骨,，保留了外側(cè)1CM的骨性合頁；又是雙平面截骨,，分為水平截骨面和上升截骨面。雙平面結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定,；前方的上升截骨面位于血運(yùn)豐富的松質(zhì)骨區(qū),，愈合更迅速。外側(cè)骨性合頁和前方上升截骨面的迅速愈合，以及內(nèi)側(cè)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,，為OWHTO提供了3點(diǎn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，患者可以迅速康復(fù)。通?；颊咝g(shù)后第2天就開始患肢部分負(fù)重,，4周開始逐漸增加負(fù)重，6～8周后可以完全負(fù)重,；即使緊貼鋼板最內(nèi)側(cè)的開放間隙可能要到術(shù)后1年才會最終愈合,，但這并不影響患者的日常負(fù)重和運(yùn)動。第三,，OWHTO的入路位于脛骨平臺近端內(nèi)側(cè),，從關(guān)節(jié)線水平至鵝足上緣，這里沒有重要的肌肉和血管神經(jīng)組織,，顯露?。欢鈧?cè)截骨合頁位于上脛腓關(guān)節(jié)面的近端,，因此OWHTO只是單純的脛骨截骨,，無須進(jìn)行腓骨截骨，避免了腓骨側(cè)神經(jīng)的損傷,，以及前,、外側(cè)間室發(fā)生筋膜室綜合征的可能，神經(jīng)血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率非常低,。除了以上技術(shù)層面的優(yōu)勢以外,，OWHTO加鎖定鋼板固定技術(shù)的推廣，為HTO在中國的發(fā)展注入了新的活力,，也被賦予了更多的意義,。

首先，OWHTO是一個標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù),，非常利于學(xué)習(xí)和推廣,。經(jīng)過AO的保膝截骨專家組的不斷歸納和總結(jié)，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了高度程序化,。從切皮,、顯露、打?qū)п?、做截骨,，調(diào)整力線、到上鋼板,，甚至上鋼板時(shí)先打哪顆螺釘后打哪顆螺釘,，都是有固定流程的。只要按照標(biāo)準(zhǔn)流程一步步地完成，結(jié)果非常具有可重復(fù)性,。最大程度降低了因手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和技巧的不足,，造成結(jié)果差異的可能，大大縮短了初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線,。同時(shí),，HTO是一個“保膝”理念的載體。HTO保留了骨關(guān)節(jié)炎患者自然的膝關(guān)節(jié),，最大程度地保留了關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能和舒適性,，并且更符合我國患者的傳統(tǒng)文化理念，相對于關(guān)節(jié)置換具有固有的優(yōu)勢,。因此筆者倡導(dǎo)關(guān)節(jié)外科開展包括脛骨高位截骨術(shù),、單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等不同技術(shù)在內(nèi)的“階梯性治療”，“保膝”和“換膝”并舉,。根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段,，畸形程度，年齡和功能需求等因素,，提供不同的手術(shù)選擇,。具體患者，具體分析,，真正做到“精準(zhǔn)醫(yī)療”,。

理念的推廣依賴于教育，HTO新技術(shù)的推廣為醫(yī)師們提供了一個教育平臺,。AO保膝截骨專家組圍繞OWHTO新技術(shù),，組織了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)課程，定期在AO達(dá)沃斯會議上舉辦,。課程內(nèi)容包括教授截骨原理,，技術(shù)和適應(yīng)證的專題講座，練習(xí)術(shù)前設(shè)計(jì)和手術(shù)操作的Workshop,，以及處理具體臨床問題的病例討論,。這個標(biāo)準(zhǔn)課程已經(jīng)被引入國內(nèi)。隨著HTO學(xué)習(xí)班的舉辦,，將會緩解國內(nèi)“保膝”教育嚴(yán)重滯后于“換膝”教育的局面,。

HTO還是一個不斷“創(chuàng)新”的舞臺?？v觀骨科發(fā)展的歷史,，每一項(xiàng)重大的技術(shù)進(jìn)步，都必然伴隨著相關(guān)產(chǎn)品,、材料與工具的創(chuàng)新和進(jìn)步,。HTO技術(shù)目前進(jìn)入了一個高速發(fā)展的時(shí)期,。取代目前Tomofix的,，更符合于亞洲人解剖的新型截骨專用鎖定鋼板即將于明年面市,；而與之相配套的，包括截骨導(dǎo)向器在內(nèi)的新一代的截骨工具也已進(jìn)入最后的臨床實(shí)驗(yàn)階段,。新型的植骨材料也在不斷地推出,。這些新的成果，也包含著中國醫(yī)療和科技工作者的努力和貢獻(xiàn),。

盡管OWHTO目前非常流行,，倍受關(guān)注，但需要注意的是,，在膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)中,，它只是一個針對性很強(qiáng)的術(shù)式，不能把它當(dāng)作一個處理脛骨畸形的通用方法,。單純從糾正畸形的角度上來看,，OWHTO主要在糾正單純冠狀位畸形或合并輕微矢狀位畸形方面，具有一定的優(yōu)勢,。但當(dāng)碰到嚴(yán)重畸形或復(fù)合畸形的時(shí)候,，比如脛骨內(nèi)翻畸形非常大，或內(nèi)翻的同時(shí)合旋轉(zhuǎn)畸形的時(shí)候,，閉合楔形截骨可能更為有效,。

為了能夠讓讀者更全面地了解膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)，本期雜志還將介紹其他一些股骨和脛骨的經(jīng)典截骨術(shù)式供大家參考,。不過,，這些術(shù)式主要還是針對冠狀位畸形矯正的。如矢狀位畸形,，旋轉(zhuǎn)畸形,，短縮畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)畸形等的處理，還將在以后加以介紹,。盡管截骨術(shù)的方法很多,，技術(shù)的發(fā)展也日新月異，但截骨術(shù)的初衷始終未變:恢復(fù)正常的下肢力線,，保護(hù)自然的膝關(guān)節(jié),。成為一代代骨科醫(yī)生秉承的宗旨和不懈努力的目標(biāo)。