隨著老齡化社會(huì)的到來,，我國(guó)老年人絕對(duì)數(shù)呈增高趨勢(shì),，骨性關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)亦增多，尤其是膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)的發(fā)病率,、致殘率亦呈增高趨勢(shì),，這引起了科研工作者、醫(yī)生的高度關(guān)注,。國(guó)內(nèi)外診治膝骨性關(guān)節(jié)炎大多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1995年頒布的膝骨性關(guān)節(jié)炎的診療指南,。我國(guó)于2002年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》，并由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》,。2012年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）制定了《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》（第2版）,。

以上指南診斷標(biāo)準(zhǔn)依然以膝關(guān)節(jié)X線檢查為主要診斷方法，關(guān)注的病理因素依然是“關(guān)節(jié)軟骨”的相關(guān)問題，治療方法的選擇依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),。20世紀(jì)初,，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種動(dòng)態(tài)變化的病理現(xiàn)象，不僅反映關(guān)節(jié)軟骨破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào),，還反映骨,、滑膜、關(guān)節(jié)囊,、韌帶,、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)。在此理論基礎(chǔ)上的治療,，不應(yīng)該只針對(duì)“關(guān)節(jié)軟骨的退變”以及繼發(fā)的“關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)增生”,，應(yīng)該是“筋骨并重”，重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的作用,。本文從另外一個(gè)視角重新認(rèn)識(shí)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷,、防治，提供一種新的思路與方法,。

正確選擇膝骨性關(guān)節(jié)炎的檢查手段

目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的影像學(xué)檢查包括X線,、CT、核磁共振（MRI）等,，這些檢查不僅可以幫助確診KOA,，而且有助于評(píng)估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展和治療反應(yīng),，及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥,。選擇哪一種影像學(xué)檢查，取決于醫(yī)師的認(rèn)知水平,、患者的經(jīng)濟(jì)水平以及其他條件,。選擇正確的檢查方法，不僅可以快速診斷疾病,，得到有效的診治,，還可以節(jié)省患者的費(fèi)用。

目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)師將X線檢查作為KOA的常規(guī)檢查,，并將膝關(guān)節(jié)X線測(cè)量與WOMAC評(píng)分進(jìn)行多重線性回歸分析,，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)X線測(cè)量可以在一定程度上反映WOMAC評(píng)分的情況，正位片上脛骨角,、關(guān)節(jié)間隙角與WOMAC評(píng)分的相關(guān)性最大,，可用于評(píng)估患者治療前后的功能恢復(fù)情況。武建運(yùn)等嘗試將下肢全長(zhǎng)X線片測(cè)量,、分析與人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前規(guī)劃結(jié)合起來,，認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行下肢全長(zhǎng)X線片測(cè)量,、分析，可使術(shù)中截骨變得更加合理,、個(gè)體化,。

X線表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)并無嚴(yán)格的相關(guān)性,，許多有明顯影像學(xué)改變的關(guān)節(jié),，臨床癥狀并不典型；而有明顯癥狀的X線表現(xiàn)并沒有骨贅,、關(guān)節(jié)間隙的改變,，Altman稱之為放射學(xué)陰性O(shè)A。在早期KOA的診斷中,，X線檢查大多無陽(yáng)性表現(xiàn),。因此，臨床上單純依靠X線片作為診斷依據(jù)缺乏說服力,，需要增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織的檢查指標(biāo),。MRI檢查，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液滲出,、軟骨下骨水腫,、滑膜炎和交叉韌帶或半月板的損傷，還可以早期排除骨腫瘤和缺血性骨壞死等疾病,。MRI檢查的劣勢(shì)是價(jià)格昂貴,，在基層不易普及。肌骨超聲作為一種無創(chuàng),、簡(jiǎn)便,、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查的檢測(cè)手段，目前已廣泛應(yīng)用于臨床診斷KOA,。

丹麥的Riecke等橫斷面觀察了45例患者的肌骨超聲表現(xiàn),，以內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間室的形態(tài)學(xué)、炎癥變化以及關(guān)節(jié)積液5個(gè)方面為主,，得出結(jié)論：肌骨超聲評(píng)分觀察KOA具有較好的可靠性及有效性,，與標(biāo)準(zhǔn)的X線片相比，具有較高的準(zhǔn)確度,。筆者前期研究結(jié)果表明,，肌骨超聲可以對(duì)膝關(guān)節(jié)肌肉、肌腱進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察,，對(duì)關(guān)節(jié)積液以及滑膜,、半月板和韌帶等組織液具有良好的顯影效果，尤其是在OA早期,，有特征性的超聲聲像改變,。

“筋骨并重”論膝骨性關(guān)節(jié)炎的防治

《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府,，屈伸不能，行則僂附,，筋將憊矣”,。古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到膝關(guān)節(jié)是“筋之府”。KOA病程漫長(zhǎng),，整個(gè)疾病過程表現(xiàn)為由輕到重,、由淺到深、由筋到骨的發(fā)展過程和規(guī)律,。病理改變多樣,，涉及關(guān)節(jié)滑膜、軟骨,、骨等多種組織,，不同時(shí)期主要的病理組織和改變表現(xiàn)亦不同。早期骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為筋肉萎軟,，尤其是股內(nèi)側(cè)肌萎縮,，即表現(xiàn)為“筋病”；失治或誤治可導(dǎo)致骨病,，即筋骨同病,。正如《素問·痹論篇》所說“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流,，在于筋則屈不伸,，在于肉則不仁，在于皮則寒”,。因此,，需重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，早期及中期的主要致病原因和病理表現(xiàn)是“筋傷”“痹癥”,，即發(fā)病表現(xiàn)以軟組織損傷為主,。

筆者在前期研究中提出“筋傷”是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能下降的主要原因，“痹癥”是導(dǎo)致KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因,。主張?jiān)诠切躁P(guān)節(jié)炎早中期集中治“筋”,，兼顧治“骨”，提倡積極地行肌肉功能鍛煉,，達(dá)到“標(biāo)本兼治”的目的,。朱振安也強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)在早期治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中的重要作用。江巖等探討了有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的作用機(jī)制,，從另一方面闡述了鍛煉“筋”對(duì)“骨”的影響,。而張輝等應(yīng)用針刺和拉伸滅活膝關(guān)節(jié)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)來治療KOA，從臨床效果佐證了治療KOA“筋骨并重”的重要性,。

注重膝關(guān)節(jié)周圍軟組織在KOA發(fā)病中的重要作用,，是不是對(duì)“骨”就置之不理了,？顯然不是。早期“筋傷”,，若不及時(shí)加以干預(yù),，晚期發(fā)展至“筋骨同病”的階段，“筋傷”和“骨病”兩方面互相作用影響,，導(dǎo)致“骨病”發(fā)生,。而骨病發(fā)生后，又會(huì)進(jìn)一步影響筋的狀態(tài),，產(chǎn)生惡性循環(huán),，最終導(dǎo)致筋骨同病。一旦出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形,，就需要截骨手術(shù)恢復(fù)正常的下肢力線。王天翀等應(yīng)用腓骨截骨治療以內(nèi)側(cè)間隙疼痛為主要表現(xiàn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎,，認(rèn)為腓骨截骨術(shù)操作簡(jiǎn)單,，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛減輕明顯,，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,，是治療骨性關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)翻的有效方法。而侯延超等應(yīng)用脛骨高位截骨治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎,，并觀察了中長(zhǎng)期療效,，認(rèn)為脛骨高位截骨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎）只要手術(shù)指征掌握適當(dāng)，術(shù)后積極鍛煉,，其中長(zhǎng)期療效滿意,。

總之，膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種動(dòng)態(tài)變化的病理進(jìn)程,，臨床實(shí)際中,，應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)展階段，選擇正確的檢查方法,；而在治療過程中,，應(yīng)“筋骨并重”，充分認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的重要作用,。