今天我們講一個(gè)沉重,，而又不能回避的話題——肉芽腫GLM術(shù)后的復(fù)發(fā),。

　　肉芽腫GLM病因不明，國(guó)外報(bào)道手術(shù)復(fù)發(fā)率(16-50%,，平均38%)居高不下已成公認(rèn)的世界難題,。正因?yàn)榇耍芏鄬W(xué)者對(duì)手術(shù)療法失去了信心,，轉(zhuǎn)為傾向保守治療,。但是，保守又談何容易!抗菌素?zé)o效已成定論,，有時(shí)某些抗菌素似乎有些效果,，但總會(huì)黯然退場(chǎng)。皮質(zhì)激素起效很快,，但效果瞬間即逝,，變本加厲的反彈，和明顯的副作用難以堅(jiān)持,?？菇Y(jié)核三聯(lián)療法具有更大的盲目性，免疫抑制劑僅是人們的美好設(shè)想,，根本看不到療效,。于是西醫(yī)束手，轉(zhuǎn)給中醫(yī),，內(nèi)服外用不亦樂(lè)乎,，部分病人暫時(shí)有效，也難有明確的病理診斷,，更難分是療效還是自然間歇,，一種漫長(zhǎng)的期待，煎熬6個(gè)月后,，部分人病情自然緩和,，逐漸自愈，但會(huì)時(shí)常反復(fù),，需要忍受長(zhǎng)達(dá)4年的病痛,，非一般人所能為。

　　長(zhǎng)痛不如短痛,，解決的唯一辦法就是及早手術(shù),，這就是我們的研究方向。2007-09年,，手術(shù)后莫名其妙的復(fù)發(fā),，復(fù)發(fā)率高達(dá)21%，有的病例經(jīng)歷大小手術(shù)無(wú)數(shù)次,，最后才得以治愈,，從技術(shù)層面，找不到原因,，懷疑沖洗不凈,、碘伏過(guò)敏,、橡膠引流管過(guò)敏----等等。手術(shù)臺(tái)上確實(shí)找不到任何病灶了,，剩下的明明都是正常的腺體與脂肪,，術(shù)后第二天就會(huì)出現(xiàn)局部腫塊，紅腫疼痛,，我們稱(chēng)之為“閃電般復(fù)發(fā)”,。慢一點(diǎn)的是出院后1-3個(gè)月復(fù)發(fā)，再來(lái)手術(shù),。我們真是一籌莫展,，只好堅(jiān)持不懈的探索，從輔助中藥或西藥,，到手術(shù)的操作細(xì)節(jié),，術(shù)后的繃帶或沙袋，做了一系列的改進(jìn),，手術(shù)的復(fù)發(fā)率降到1-2%,，但是仍不能承諾不復(fù)發(fā)，就是復(fù)發(fā)了,，也找不到具體原因,，仍會(huì)是一頭露水，百思不得其解,，體會(huì)到這種疾病的威嚴(yán)與神秘,，感到人在自然面前的渺小與無(wú)奈。

　　為什么會(huì)復(fù)發(fā)?我個(gè)人認(rèn)為如下：

　　1,，肉芽腫GLM發(fā)病的廣泛性與多中心性(多灶性)

　　肉芽腫GLM發(fā)病于腺小葉,，呈爆發(fā)式和超敏反應(yīng)式，如同爆燃的森林大火,，過(guò)火的面積很大,，而且多中心發(fā)作，經(jīng)常死灰復(fù)燃,，進(jìn)而相互融合或竇道相通,，形成大片的組織壞死。因此常在一夜之間全乳腫大,，或小腫塊突然變大,。腫塊很快向乳暈下發(fā)展(向心性)，到對(duì)映的部位即所謂“對(duì)角線發(fā)展”,，或偽足樣延伸,。因此GLM的腫塊不是像乳癌或纖維腺瘤那樣的結(jié)節(jié)狀或圓塊狀，絕對(duì)無(wú)邊無(wú)界，有的病灶潛伏到很遠(yuǎn)的部位(詳見(jiàn)何謂潛伏病灶一文),，如果你想做一個(gè)腫塊切除術(shù)了事,，那就低估了肉芽腫GLM病變范圍。術(shù)中看不到或找不到病灶,，但是沒(méi)看見(jiàn)≠?zèng)]有,，殘留了病灶，即所謂“沒(méi)切干凈”,，那就必然復(fù)發(fā)，理論上是如此,，但真正做到“切干凈”談何容易,。不同的手術(shù)者，不同的手術(shù)方式,，病灶切除“干凈”的程度,，有著天壤之別，復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)必然差異甚大,，有的手術(shù)后必然100%的復(fù)發(fā),。

　　2發(fā)病的時(shí)相參差，竇道蔓延,，有先有后,。

　　乳房有15-20個(gè)腺葉，就像15-20棵大樹(shù),。每個(gè)腺葉有無(wú)數(shù)腺小葉,，就像樹(shù)葉。腺小葉有20-30個(gè)腺泡,，就是生產(chǎn)乳汁的小作坊,。你可數(shù)的清一棵大樹(shù)有多少樹(shù)葉?15-20棵呢，可能是天文數(shù)字吧,。樹(shù)葉發(fā)黃或腐爛,，會(huì)是僅僅一根樹(shù)枝或是一片樹(shù)葉嗎?那一定會(huì)成片成群。而且有先有后,，時(shí)間參差不齊,，這就類(lèi)似肉芽腫GLM的發(fā)病過(guò)程。肉芽腫GLM的膿液雖然是無(wú)菌,，但侵襲性很強(qiáng),，流到哪里哪就會(huì)發(fā)病。目前我們還不知道是什么成分在起作用,，只知道PH值8.2--8.4,，地道式蔓延，液體流動(dòng),，就像小河流水,，必然彎彎曲曲,，有快有慢，所以腫塊會(huì)此起彼伏,，最后泛濫全乳,。因此，只切除一個(gè)腫塊或引流一處,，更大的麻煩還會(huì)接踵而至,。

　　3接種與播散性，(一種臨床惡性?xún)A向)

　　眾所周知,，癌細(xì)胞有播散,、接種的特性，乳癌手術(shù)中的各種操作可能把癌細(xì)胞帶到皮下,，盡管經(jīng)過(guò)沖洗,，仍有可能在皮下脂肪內(nèi)殘留癌細(xì)胞，這就是乳癌局部復(fù)發(fā)的原因,。還有一些病,，像腹壁硬纖維瘤、乳腺的葉狀腫瘤,。病理上是良性,，不是癌也不是肉瘤，但手術(shù)切除后極易復(fù)發(fā),，就叫臨床惡性?xún)A向,，病理學(xué)上叫交界性，即介于良惡性之間,。所有的葉狀腫瘤包括良性,、交界性、惡性三種,，總的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為21%,。良性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率為17%。交界性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率25%,，血行轉(zhuǎn)移率22%,。也就是說(shuō)，病理學(xué)上是屬于良性的葉狀腫瘤,，也會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,，如果屬于交界性，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率就更高,。肉芽腫GLM屬于少見(jiàn)的炎癥疾病,，卻有平均38%的高復(fù)發(fā)率。即使做了乳房單純切除術(shù)或皮下腺體全切，也擋不住復(fù)發(fā),。除了手術(shù)的技術(shù)原因之外,，某些頑固復(fù)發(fā)病例，就可能有這種惡性?xún)A向,，我們把復(fù)發(fā)3次(包括3次)以上,，不論局部還是全乳，不論手術(shù)大小,，都定為頑固復(fù)發(fā)性病例,，大約占全部肉芽腫GLM的1%。一點(diǎn)點(diǎn)極小的病灶,，膿汁滲液的附著,，或某些未知物質(zhì)，可能肉眼看不見(jiàn),，殘留下來(lái)以后也會(huì)像種子一樣生長(zhǎng)，在局部形成一個(gè)孤立的小病灶,，外觀很像毛囊炎或粉瘤感染,，有的局部反復(fù)破潰出膿，而整個(gè)乳房柔軟而無(wú)硬塊,，手術(shù)切口愈合良好,。我們?cè)俅问中g(shù)證實(shí)，病灶位于皮下脂肪內(nèi),，或殘存的腺體上,，或位于一小片紅腫的真皮下(我們叫小紅皮)，周?chē)M織完全正常,，這很像手術(shù)后癌細(xì)胞的局部接種或播散,。目前我們還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，但是20%的病例伴發(fā)下肢結(jié)節(jié)紅斑和全身各處的關(guān)節(jié)痛,、牙痛,、腰疼、肩背,、項(xiàng)部疼痛,，這些全身性反應(yīng)很值得警惕。

　　目前,，全世界都知道肉芽腫GLM治療很棘手,，就是沒(méi)人重視。因?yàn)闅W美白種人很少發(fā)病,，被折磨多是中國(guó)人和更窮困的國(guó)家,，生存都需要去拼搏，還有誰(shuí)會(huì)研究肉芽腫?從全國(guó)三甲大醫(yī)院的情況來(lái)看，病理上能報(bào)告GLM就已經(jīng)相當(dāng)不錯(cuò)了,，至于有無(wú)臨床惡性?xún)A向和病理學(xué)上的交界性,，更是無(wú)人問(wèn)津。