1.心衰合并室性早搏的治療

（1）藥物治療

β受體阻滯劑是治療心衰合并室性心律失常的重要藥物,，可降低死亡率及心源性猝死的發(fā)生率；除胺碘酮外,，其余抗心律失常藥物（AAD）可能增加癥狀明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率,，在治療合并結(jié)構(gòu)性心臟病的室早患者時(shí)需慎重選擇。

（2）導(dǎo)管消融

適應(yīng)證：①已行保守藥物治療但癥狀仍較明顯的患者,；②室早負(fù)荷較大,，導(dǎo)致左心室收縮功能降低的患者。

導(dǎo)管消融的目標(biāo)是完全消除室早,，但即使部分成功消融仍可顯著改善左心室收縮功能,。

2.心衰合并非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）的治療

迄今為止，無(wú)論是通過(guò)AAD,，還是射頻消融的方法控制NSVT,，均未發(fā)現(xiàn)患者有生存獲益。因此,，對(duì)于無(wú)癥狀患者不推薦針對(duì)NSVT本身的治療,；有癥狀的NSVT患者，應(yīng)先評(píng)估基礎(chǔ)心臟疾病后,，針對(duì)基礎(chǔ)心臟疾病治療,。

（1）藥物治療

基礎(chǔ)疾病治療后仍有NSVT癥狀的患者,，可加用β受體阻滯劑；胺碘酮不應(yīng)常規(guī)用于心衰合并NSVT患者,，因報(bào)道缺乏有效性且具有毒性風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ,，A）；置入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）后的心衰患者,，合并室性心律失常癥狀或頻繁放電時(shí),，推薦胺碘酮治療（Ⅰ，A）,。

（2）NSVT合并心衰置入ICD適應(yīng)證

任何器質(zhì)性心臟病,，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%；LVEF＜40%,，但通過(guò)電生理程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性的室顫（VF）或室速（VT）,；有陳舊性心肌梗死（MI）、暈厥史,，即使LVEF值＞40%,，但心臟程序刺激能誘發(fā)出持續(xù)性VT。

應(yīng)注意,，置入ICD的患者,，反復(fù)發(fā)作NSVT將增加ICD的放電次數(shù)，最終增加死亡率,。因此,，需通過(guò)ICD程控或利用藥物、射頻消融以減少NSVT發(fā)作,，改善預(yù)后,。

3.心衰合并持續(xù)性單形性室速（SMVT）的治療

（1）急性期治療

持續(xù)性VT發(fā)作多伴有器質(zhì)性心臟病，對(duì)于意識(shí)不清和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,，應(yīng)立即直接同步電復(fù)律,；對(duì)于意識(shí)清楚，但有明顯低血壓或癥狀持續(xù)患者,，應(yīng)靜脈給予鎮(zhèn)靜藥后再行電復(fù)律,。

（2）藥物治療

終止VT發(fā)作首選藥物為胺碘酮，應(yīng)以靜脈應(yīng)用為主,，必要時(shí)加用口服,；有胺碘酮使用禁忌證或療效不佳或存在心肌缺血的患者,，可改用利多卡因,。應(yīng)注意，單用AAD不能提高SMVT患者的生存率,，故常需與ICD聯(lián)合應(yīng)用,。

（3）ICD的置入及程控

伴有器質(zhì)性心臟病的SMVT患者應(yīng)置入ICD,。但不論ICD電擊恰當(dāng)與否，均可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)（電擊使心臟功能惡化）,、降低生活質(zhì)量,，故進(jìn)行一級(jí)預(yù)防時(shí)，應(yīng)考慮將ICD程控為延長(zhǎng)VT診斷時(shí)間及調(diào)高VF檢測(cè)頻率以最大程度避免ICD不正常放電,。

（4）導(dǎo)管消融

缺血性心肌病SMVT患者應(yīng)用導(dǎo)管消融優(yōu)勢(shì)明顯,，可顯著降低SMVT患者的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率,、ICD放電及遠(yuǎn)期死亡率,，其中LVEF＞30%的患者受益更大，故導(dǎo)管消融可作為缺血性心臟病合并心衰及SMVT患者的一線治療方案,。

非缺血性心肌病患者,，由于導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)常在心外膜，手術(shù)的復(fù)雜性及并發(fā)癥增加,，故導(dǎo)管消融作為AAD治療失敗的二線治療方案,，且目前較少有遠(yuǎn)期療效方面的研究。

4.心衰合并持續(xù)性多形性室速（SPVT）/VF的治療

（1）VF的處理

首選心肺復(fù)蘇（CPR）和非同步電除顫,，其次為藥物治療,；藥物治療主要包括腎上腺素和胺碘酮；胺碘酮無(wú)效或有禁忌證時(shí),，可用利多卡因,；尖端扭轉(zhuǎn)型室速導(dǎo)致的心臟驟停，可靜注硫酸鎂,。

（2）SPVT的處理

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可按VF處理,。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，依據(jù)QT間期是否延長(zhǎng)采取相應(yīng)處理：①Q(mào)T間期正常的患者,，去除誘因的同時(shí),，可應(yīng)用胺碘酮、利多卡因或β受體阻滯劑,；②QT間期延長(zhǎng)的患者,，禁用胺碘酮。但應(yīng)注意,，藥物治療不能替代置入ICD,。

（3）ICD的置入及程控

非急性冠脈綜合征（ACS）患者：在排除可逆性原因（致心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂）后,，ICD為基礎(chǔ)治療,。

ACS患者：因左心功能在急性缺血時(shí)可能急劇下降，隨后的數(shù)周或數(shù)月內(nèi)明顯提高,，故需在40天后（未再血管化）及90天后（再血管化）對(duì)左心功能進(jìn)行再評(píng)估,，LVEF＜35%,，推薦置入ICD作為一級(jí)預(yù)防，反之則予藥物治療,，并建議在此期間給予可穿戴式除顫儀,。

（4）導(dǎo)管消融

適應(yīng)證：①室早/VF僅由1種或少數(shù)幾種形態(tài)組成；②由同一形態(tài)室早觸發(fā),，消融靶點(diǎn)多在左/右心室蒲氏纖維,。

即使消融多形性VT/VF成功，ICD治療仍然需要,。由此可見,，對(duì)于符合置入ICD的患者，ICD治療是基石,，而AAD和導(dǎo)管消融僅為輔助方式,。

心衰是MI常見并發(fā)癥,，其中,，廣泛前壁MI患者發(fā)生室性心律失常和心衰的風(fēng)險(xiǎn)較高。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者應(yīng)及時(shí)再灌注治療,，首選直接PCI或立即溶栓后PCI,；所有MI患者如無(wú)禁忌證均應(yīng)常規(guī)給予β受體阻滯劑治療；左心室功能顯著下降者應(yīng)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和醛固酮受體拮抗劑治療,；所有MI患者均應(yīng)優(yōu)化治療4～6周后再次評(píng)估,，評(píng)估后LVEF＜35%合并NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者，應(yīng)考慮置入ICD或心室再同步心臟復(fù)律除顫器(CRT-D),；心梗后仍有心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)心衰/室性心律失常的患者,，應(yīng)立即重新評(píng)估病情，考慮血管重建和（或）早期置入ICD或可穿戴式除顫器,，以防反復(fù)缺血,。