（作者團(tuán)隊(duì)在世界肺癌大會現(xiàn)場 照片提供：楊衿記） TNM分期基于解剖學(xué),，是對腫瘤累及范圍的精確描述,。它與腫瘤的預(yù)后及治療決策直接相關(guān)，是腫瘤患者診治過稱中至關(guān)重要的一個(gè)步驟,。 2015-2016年,，國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）相繼推出TNM分期的建議，共計(jì)12篇文獻(xiàn),，對原有第七版分期做出了大量改變及補(bǔ)充,，并計(jì)劃在2017年1月1日開始正式使用。這必將對臨床診療產(chǎn)生巨大影響,，而在臨床實(shí)踐中應(yīng)用第八版TNM分期,，目前存在諸多的疑問。 在此背景下,，本次在維也納召開的第17屆世界肺癌大會（WCLC）專門針對這一問題進(jìn)行的講解及解疑,。 另外，本次大會在TNM分期上同時(shí)報(bào)道了分期方法方面的進(jìn)展,，包括腦轉(zhuǎn)移的檢測及肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）的T分期等問題,，在這里一起報(bào)道。 肺癌TNM 分期系統(tǒng)的制定是一個(gè)復(fù)雜的過程,，除了需要不同?？漆t(yī)師（外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師,、放療科醫(yī)師,、病理科醫(yī)師等）參與,、還需要不同機(jī)構(gòu)[IASLC、國際抗癌聯(lián)盟（UICC）,、美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）]的不斷討論確定,。制定TNM 分期系統(tǒng)過程中，納入的病例需要遵循以下基本原則,。
本次關(guān)于TNM 分期的改變主要在T 分期方面,，N分期無改變,，M分期有少量改動。 T分期 T分期改變內(nèi)容主要包括以下四方面,。
N 分期 第七版N 分期對于生存的預(yù)測效果良好,，因而第八版分期中，對N 分期并無調(diào)整,，只是建議臨床醫(yī)師在臨床工作中,，可對淋巴結(jié)進(jìn)一步分類，以期為未來的新分期做準(zhǔn)備,。N 分期主要內(nèi)容包括：
M 分期 M 分期的改變在于,，將單個(gè)器官單個(gè)病灶轉(zhuǎn)移,，從胸腔外轉(zhuǎn)移病例中分離出來，并定義為M1b,；而多個(gè)器官轉(zhuǎn)移或者單個(gè)器官多個(gè)轉(zhuǎn)移的病例,，則更改為M1c；M1a則無改動,。 總分期的改變主要由T分期及M分期引起（圖1）,，包括：① T1a、T1b 和T1c（N0M0）分別歸為ⅠA1,、ⅠA2和ⅠA3期,；②針對T1a-T2a（N1M0），由ⅡA期歸為ⅡB期,；③ 針對T3N2M0,，則由ⅢA期歸為ⅢB期；④ 針對 T3/T4（N3M0）,，由ⅢB期歸為ⅢC期,；⑤ 針對M分期,，將M1a和M1b歸為ⅣA期，M1c歸為ⅣB期,。 圖1 第八版TNM分期改變 對于近年來受到外科關(guān)注的GGO 和混雜GGO結(jié)節(jié),，在新分期中根據(jù)非實(shí)性和實(shí)性成分的大小重新定義了T分期。 對于GGO病例,，實(shí)性成分對預(yù)后具有重要的影響,，而影像學(xué)上的實(shí)性成分往往預(yù)示其浸潤性，因此,，臨床分期時(shí)要求測量時(shí)使用1 mm層厚CT圖像測量實(shí)性成分大?。ǚ未埃徊±矸制趧t使用浸潤性成分大小作為為T分期的依據(jù)（圖2）,。 圖2 第八版臨床及病理T分期 對于肺部多發(fā)GGO或者病理證實(shí)為貼壁樣生長型腫瘤,，T分期由分期最高的結(jié)節(jié)決定，后面括號內(nèi)加上結(jié)節(jié)數(shù)目,，如T1a（3）N0M0,。而對于彌漫性肺炎型腺癌，腫瘤位于單一肺葉時(shí)定義為T3,，累及同側(cè)另一肺葉時(shí)定義為T4,，累及對側(cè)肺時(shí)定義為M1a。上述兩種情況均僅有一個(gè)N分期及M分期,。 對于存在肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的病例,，則需根據(jù)影像學(xué)及病理學(xué)特征來區(qū)分轉(zhuǎn)移及多原發(fā)腫瘤，臨床分期及病理分期的決定因素有所不同（表1,、表2）,。 表1 區(qū)分轉(zhuǎn)移及多原發(fā)腫瘤的臨床標(biāo)準(zhǔn)
表2 區(qū)分轉(zhuǎn)移及多原發(fā)腫瘤的病理標(biāo)準(zhǔn)
梳理TNM分期的進(jìn)展 目前針對可疑的Ⅲ期NSCLC，指南推薦行核磁共振成像（MRI）或增強(qiáng)CT排除腦轉(zhuǎn)移,，對于行正電子發(fā)射斷層掃描CT（PET-CT）的患者,，已經(jīng)包括增強(qiáng)CT檢查，再行頭顱MRI的價(jià)值并不明確,。舍恩馬克爾斯（Janna J. Schoenmaekers）等的一項(xiàng)前瞻性研究提示,，對于明確CT診斷顱內(nèi)無轉(zhuǎn)移的病例，在增加MRI后,，可發(fā)現(xiàn)部分（4.2%）在增強(qiáng)CT中未發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移,。根據(jù)研究推測，在Ⅲ期NSCLC患者中,，MRI檢查在檢測腦轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于增強(qiáng)CT,。 肺癌第八版TNM分期推薦使用實(shí)性成分或浸潤性成分大小作為T分期的依據(jù)，但GGO結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分相等時(shí),，T分期無法對兩者進(jìn)行區(qū)分,。因此,，來自日本的服部（Aritoshi Hattori）等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，目的在于研究GGO成分和實(shí)性成分大小對預(yù)后的影響,。 該研究共納入719例T≤3 cm且cN0的肺腺癌,。根據(jù)新分期對這些患者重新分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，其中18%為Tis，12%為T1mi,，17%為T1a,，34%為T1b，19%為T1c,。COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示,，對cⅠA肺腺癌，存在GGO成分為其獨(dú)立預(yù)后因素（HR＝0.403,，P=0.046）,，而腫瘤大小和實(shí)性成分大小則無預(yù)測作用。 據(jù)新T分期進(jìn)行分層,，GGO組的5年生存率均優(yōu)于實(shí)性結(jié)節(jié)組（cT1a：99.0%對95.7%,，P=0.045；cT1b：89.8%對73.3%,，P=0.007,；cT1c：90.0%對62.6%，P=0.047）,。 GGO組的病例,，無論分期為cT1a、cT1b或者cT1c,，其5年生存率均接近或者超過90%,，而實(shí)性結(jié)節(jié)中，cT1a,、cT1b和cT1c的5年生存率存在顯著差異（cT1a對cT1b：P＝0.064,；cT1b對cT1c：P＝0.043）。因此建議,，可將純GGO定義為Tis,、部分實(shí)性GGO定義為T1a；而實(shí)性結(jié)節(jié)則按照最大直徑進(jìn)行T分期分類,。 本研究是一個(gè)大樣本的回顧性分析,，或可為術(shù)前分期提供更好的方法。但是測量GGO成分及實(shí)性成分大小對技術(shù)及讀片要求高,，同時(shí)存在觀察者間及觀察者本身的差異,，因此可能存在一定誤差,。而未來需要進(jìn)一步明確GGO與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。 本文轉(zhuǎn)自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》12月15日刊,，B9版 編輯：葉譯楚 關(guān)注“WCLC 2016專題”,，請點(diǎn)擊原文鏈接 |
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