銀屑病關節(jié)炎診治指南

翟昕炯 2016-12-16

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銀屑病關節(jié)炎（Psoriatic arthritis,，PsA）是一種與銀屑病相關的炎性關節(jié)病，具有銀屑病皮疹,，關節(jié)和周圍軟組織疼痛,、腫脹、壓痛,、僵硬和運動障礙,，部分患者可有骶髂關節(jié)炎和（或）脊柱炎,，病程遷延、易復發(fā),，晚期可關節(jié)強直,，導致殘廢。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎之前,，約10%出現(xiàn)在關節(jié)炎之后,，同時出現(xiàn)者約15%。該病可發(fā)生于任何年齡,，高峰年齡為30~50歲,，無性別差異，但脊柱受累以男性較多,。在美國,，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%~7%發(fā)生關節(jié)炎,。初步統(tǒng)計我國PsA患病率約為1.23‰,。

一、臨床表現(xiàn)：本病起病隱襲,，約1/3呈急性發(fā)作,，起病前常無誘因。

1．關節(jié)表現(xiàn)：關節(jié)癥狀多種多樣,，除四肢外周關節(jié)病變外,，部分可累及脊柱。受累關節(jié)疼痛,、壓痛,、腫脹、晨僵和功能障礙,，依據(jù)臨床特點分為五種類型,，60%類型間可相互轉化，合并存在,。①單關節(jié)炎或寡關節(jié)炎型：占70%,，受累關節(jié)以膝、踝,、髖等大關節(jié)為主,，亦可同時累及一、二個指（趾）間關節(jié),。因伴發(fā)遠端和近端指（趾）間關節(jié)滑膜炎和腱鞘炎,，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾）,，常伴有指（趾）甲病變。約1/3~1/2此型患者可演變?yōu)槎?/span>關節(jié)炎類型,。②遠端指間關節(jié)型：占5%~10%,，病變累及遠端指間關節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關。③殘毀性關節(jié)型：占5%,，是PsA的嚴重類型，好發(fā)年齡為20~30歲,，受累指,、掌、跖骨可有骨溶解,，指節(jié)為望遠鏡式的套疊狀,，關節(jié)可強直，畸形,。常伴發(fā)熱和骶髂關節(jié)炎，皮膚病變嚴重,。④對稱性多關節(jié)炎型：占15%,，病變以近端指（趾）間關節(jié)為主，可累及遠端指（趾）間關節(jié)及大關節(jié)如腕,、肘,、膝和踝關節(jié)等。⑤脊柱關節(jié)病型：約5%,，男性,、年齡大者多見，以脊柱和骶髂關節(jié)病變?yōu)橹?，常為單側,，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成,，嚴重時可引起脊柱融合,，骶髂關節(jié)模糊，關節(jié)間隙狹窄甚至融合,，可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位,。

近年有學者將PsA分為三種類型：①類似反應性關節(jié)炎伴附著點炎的單關節(jié)和寡關節(jié)炎型；②類似類風濕關節(jié)炎的對稱性多關節(jié)炎型,；③類似強直性脊柱炎的以中軸關節(jié)病變?yōu)橹鳎怪?、骶?/span>關節(jié)炎和髖關節(jié)炎），伴有或不伴有周圍關節(jié)病變的脊柱病型,。

2．皮膚表現(xiàn)：皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側,，尤其肘、膝部位,，呈散在或泛發(fā)分布,，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā),、會陰、臀,、臍等,；皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，園形或不規(guī)則形,，表面有豐富的銀白色鱗屑,、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見點狀出血（Auspitz征）,，該特征對銀屑病具有診斷意義,。存在銀屑病是與其它炎性關節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴重性和關節(jié)炎癥程度無直接關系,，僅35%二者相關,。

3．指（趾）甲表現(xiàn)：約80%PsA患者有指（趾）甲病變，而無關節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?/span>20%,，因此指（趾）甲病變是PsA的特征,。常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷,，炎癥遠端指間關節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化,，其它有甲板增厚、渾濁,，色澤發(fā)烏或有白甲,，表面高低不平，有橫溝及縱嵴,，常有甲下角質(zhì)增生,，重者可有甲剝離。有時形成匙形甲,。

4．其它表現(xiàn)：①全身癥狀：少數(shù)有發(fā)熱,，體重減輕和貧血等。②系統(tǒng)性損害：7%~33%患者有眼部病變?nèi)缃Y膜炎,、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等,；<4%患者出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全,，常見于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導阻滯等,；肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸??；罕見淀粉樣變,。③附著點炎：特別在跟腱和跖腱膜附著部位,。足跟痛是附著點炎的表現(xiàn),。

二,、診斷要點

1．癥狀和體征：①皮膚表現(xiàn)：皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關節(jié)炎后者診斷困難,，細致詢問病史,，銀屑病家族史，兒童時代的滴狀銀屑病,，檢查隱蔽部位的銀屑?。ㄈ珙^皮，臍或肛周）和特征性放射學表現(xiàn)可提供重要線索,，但應除外其它疾病,，并應定期隨訪,。②指（趾）甲表現(xiàn)：頂針樣凹陷（>20個），指甲脫離,、變色,、增厚、粗糙,，橫嵴和甲下過度角化等,。指（趾）甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現(xiàn)。③關節(jié)表現(xiàn)：累及一個或多個關節(jié),，以指關節(jié),、跖趾關節(jié)等手足小關節(jié)為主，遠端指間關節(jié)最易受累,，常不對稱,，關節(jié)僵硬、腫脹,、壓痛和功能障礙,。④脊柱表現(xiàn) 脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。

2．輔助檢查：①實驗室檢查：本病無特殊性實驗室檢查,，病情活動時血沉加快,，C-反應蛋白增加，IgA,、IgE增高,，補體水平增高等,；滑液呈非特異性反應，白細胞輕度增加,，以中性粒細胞為主,；類風濕因子陰性，少數(shù)患者可有低滴度類風濕因子和抗核抗體,。約半數(shù)患者HLA-B27陽性,，且與骶髂關節(jié)和脊柱受累顯著相關。②影像學檢查：周圍關節(jié)炎表現(xiàn)為周圍關節(jié)骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn),。末節(jié)指（趾）骨遠端有骨質(zhì)溶解,、吸收而基底有骨質(zhì)增生；可有中間指骨遠端因侵蝕破壞變尖和遠端指骨骨性增生,，兩者造成“鉛筆帽（pencil-in-cup）”樣畸型,；或“望遠鏡”樣畸形；受累指間關節(jié)間隙變窄,、融合,、強直和畸形；長骨骨干絨毛狀骨膜炎,。中軸關節(jié)炎表現(xiàn)為不對稱骶髂關節(jié)炎,，關節(jié)間隙模糊、變窄,、融合,。椎間隙變窄、強直,，不對稱性韌帶骨贅形成,、椎旁骨化，其特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋,，并呈不對稱分布,。

3．診斷依據(jù)：銀屑病人有炎性關節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷。因部分PsA患者銀屑病出現(xiàn)在關節(jié)炎后,，此類患者的診斷較困難,，應注意臨床和放射學線索，如銀屑病家族史,，尋找隱蔽部位的銀屑病變,，注意受累關節(jié)部位，有無脊柱關節(jié)病等來作出診斷并排除其它疾病,。

三,、鑒別診斷

1．類風濕關節(jié)炎：二者均有小關節(jié)炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指（趾）炎,、附著點炎,，常侵犯遠端指間關節(jié)，類風濕因子陰性,，特殊的X表現(xiàn)如筆帽樣改變,，部分患者有脊柱和骶髂關節(jié)病變，而類風濕關節(jié)炎多為對稱性小關節(jié)炎,，以近端指間關節(jié)和掌指關節(jié),，腕關節(jié)受累常見，可有皮下結節(jié),，類風濕因子陽性,，X線以關節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/span>

2．強直性脊柱炎：侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關節(jié)病變不對稱,，可為“跳躍”式病變,，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕,，有銀屑病皮損和指甲改變,。強直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無皮膚,、指甲病變,，脊柱、骶髂關節(jié)病變常呈對稱性,。

3．骨性關節(jié)炎：二者均侵蝕遠端指間關節(jié),，但骨性關節(jié)炎無銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結節(jié),，布夏爾（Bouchard）結節(jié)，無PsA的典型X線改變,，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人,。

四、治療方案及原則

PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關節(jié)破壞,，應兼顧治療關節(jié)炎和銀屑病皮損,，制定的治療方案應因人而異。

1．一般治療：適當休息,，避免過度疲勞和關節(jié)損傷,，注意關節(jié)功能鍛煉，忌煙,、酒和刺激性食物,。

2．藥物治療：參照類風濕關節(jié)炎用藥。

（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）：適用于輕,、中度活動性關節(jié)炎者,，具有抗炎,、止痛、退熱和消腫作用,，但對皮損和關節(jié)破壞無效,。治療劑量應個體化；只有在一種NSAIDs足量使用1~2周無效后才更改為另一種,；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用,，因療效不疊加，而不良反應增多,；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物,，對有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應,。NSAIDs的不良反應主要有胃腸道反應：惡心,、嘔吐、腹痛,、腹脹,、食欲不佳，嚴重者有消化道潰瘍,、出血,、穿孔等；腎臟不良反應：腎灌注量減少,，出現(xiàn)水鈉潴留,、高血鉀、血尿,、蛋白尿,、間質(zhì)性腎炎，嚴重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全,。NSAIDs還可以引起外周血細胞減少,，凝血障礙、再生障礙性貧血,、肝功能損害,，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應（皮疹、哮喘）以及耳鳴,、聽力下降,，無菌性腦膜炎等。常用NSAIDs見類風濕關節(jié)炎,。

（2）慢作用抗風濕藥（DMARDs）：防止病情惡化及延緩關節(jié)組織的破壞,。如單用一種DMARDs無效時也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶,。

①甲氨蝶呤（Methotrexate,，MTX）：對皮損和關節(jié)炎均有效，可作為首選藥,?？煽诜∽⒑挽o注,，開始10mg每周一次,，如無不良反應、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15~25mg,，每周一次,，病情控制后逐漸減量，維持量5~10mg,，每周一次,。常見不良反應有惡心、口炎,、腹瀉,、脫發(fā)、皮疹,，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制,，聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn),、畸胎和影響生育力,。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。

②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine,，SSZ）：對外周關節(jié)炎有效,。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應，使用方法：每日250~500mg開始,，之后每周增加500mg,，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g,，主要不良反應有惡心、厭食,、消化不良,、腹痛、腹瀉,、皮疹,、無癥狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少,，對磺胺過敏者禁用,。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。

③金諾芬（Auranofin）：對四肢關節(jié)炎有效,，初始劑量3mg/d,，2周后增至6mg/d。常見不良反應有腹瀉,、瘙癢,、皮炎、舌炎和口炎,，其它有肝,、腎損傷，白細胞減少,，嗜酸細胞增多,，血小板減少和全血細胞減少，再生障礙性貧血,。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病,。為避免不良反應，應定期查血,、尿常規(guī)及肝腎功能,。孕婦、哺乳期婦女不宜使用,。

④青霉胺（D-penicillamine）：250~500mg/d,，口服見效后可逐漸減至維持量250mg/d。青霉胺不良反應較多,，長期大劑量可出現(xiàn)腎損害（包括蛋白尿,、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等,，如及時停藥多數(shù)能恢復,。其它不良反應有惡心、嘔吐,、厭食,、皮疹、口腔潰瘍,、嗅覺喪失,、淋巴結腫大、關節(jié)痛,、偶可引起自身免疫病,，如重癥肌無力,、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等,。治療期間應定期查血,，尿常規(guī)和肝腎功能。

⑤硫唑嘌呤（Azathioprine,，AZA）對皮損也有效,，常用劑量1~2mg/（kg.d），一般100mg/d,，維持量50mg/d,。不良反應有脫發(fā)、皮疹,、骨髓抑制（包括白細胞減少,、血小板減少、貧血）,、胃腸反應有惡心,、嘔吐，可有肝損害,、胰腺炎,，對精子、卵子有一定損傷,，出現(xiàn)致畸,，長期應用致癌。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能等,。

⑥環(huán)孢素（Cyclosporin,，Cs）：美國FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療，對皮膚和關節(jié)型銀屑病有效,，FDA認為一年內(nèi)維持治療,，更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量3~5mg/（kg.d）,，維持量是2~3mg/（kg.d）,。Cs的主要不良反應有高血壓、肝腎毒性,、神經(jīng)系統(tǒng)損害,、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應,、齒齦增生,、多毛等。不良反應的嚴重程度,、持續(xù)時間均與劑量和血藥濃度有關,。服藥期間應查血常規(guī)，血肌酐和血壓等,。

⑦來氟米特（Leflunomide,，LEF）：國外有報道對于中、重度病人可用來氟米特,，20mg/d,，治療方法同類風濕關節(jié)炎主要不良反應有腹瀉、瘙癢,、高血壓,、肝酶增高、皮疹,、脫發(fā)和一過性白細胞下降等,。

⑧抗瘧藥（antimalarials）：抗瘧藥的應用有爭議，有報道稱31%使用抗瘧藥的銀屑病突然復發(fā),，一般發(fā)生于用藥2~3周后,，羥氯喹的幾率最小為19%，較氯喹相對安全得多,。但也有應用抗瘧藥治療PsA,，認為有效。羥氯喹200~400mg/d,，本藥有蓄積作用,，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞，引起視網(wǎng)膜變性而失明,，服藥半年左右應查眼底,。另外，為防止心臟損害,，用藥前后應查心電圖,，有竇房結功能不全，心率緩慢,，傳導阻滯等心臟病患者應禁用,。其它不良反應有頭暈、頭痛,、皮疹,、瘙癢和耳鳴等。

（3）依曲替酯：屬芳香維甲酸類,。開始0.75~1mg/（kg.d）,，病情緩解后逐漸減量，療程4~8周,，肝腎功能不正常及血脂過高和孕婦,，哺乳期婦女禁用,。用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化,，因此中軸病變應避免使用,。

（4）糖皮質(zhì)激素：用于病情嚴重，一般藥物治療不能控制時,。因不良反應大,，突然停用可誘發(fā)嚴重的銀屑病類型，且停用后易復發(fā),，因此一般不選用,，也不長期使用。但現(xiàn)時也有學者認為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀,，并作為DMARDs起效前的”橋梁”作用,。

（5）植物藥制劑：雷公藤多甙30~60mg/d，分3次飯后服,。主要不良反應是性腺抑制,，導致精子生成減少，男性不育和女性閉經(jīng),。還可引起納差,、惡心、嘔吐,、腹痛,、腹瀉等，可有骨髓抑制作用,，出現(xiàn)貧血,、白細胞和血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,，其他不良反應包括皮疹,、色素沉著、口腔潰瘍,、指甲變軟,、脫發(fā)、口干,、心悸,、胸悶、頭痛,、失眠等,。

（6）局部用藥：關節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素類適用于急性單關節(jié)或少關節(jié)炎型患者，但不應反復使用,，一年內(nèi)不宜超過3次,，同時應避開皮損處注射,，過多的關節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎,。外用藥物局部治療銀屑病的外用藥以還原劑,、角質(zhì)剝脫劑以及細胞抑制劑為主。根據(jù)皮損的類型,、病情等進行選擇。在疾病急性期,，以及發(fā)生在皺褶處的皮損避免使用刺激性強的藥物,。穩(wěn)定期可以使用作用較強的藥物，如5%水楊酸軟膏劑,、焦油類油膏,，0.1%~0.5%蒽林軟膏等。穩(wěn)定期皮損可以選用的藥物還有鈣泊三醇（Calcipotriol,，一種維生素D3的衍生物）,、維甲酸類藥物Tazarotene（他扎羅汀）等,。穩(wěn)定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質(zhì)類固醇激素,，可以在外涂藥物后加封包以促進療效，能夠使皮損較快消退,，但是應注意應用本藥時需注意激素的局部不良反應,，以及在應用范圍較廣時可能發(fā)生的全身吸收作用。

3．物理療法：①紫外線治療：主要為B波紫外線治療,，可以單獨應用,，也可以在服用光敏感藥物可外涂焦油類制劑后照射B波紫外線，再加水療（三聯(lián)療法）,。②PUVA治療：即光化學療法,，包括口服光敏感藥物（通常為8-甲氧補骨脂互，8-MOP）,，再用長波紫外線（UVA）照射,。服用8-MOP期間注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人認為長期使用PUVA可能增加發(fā)生皮膚鱗癌機會,。③水浴治療：包括溫泉浴,、糠浴、中藥浴,、死海鹽泥浸浴治療等,，有助于濕潤皮膚、祛除鱗屑和緩解干燥與瘙癢癥狀,。