麻醉「危機」是指臨床麻醉過程中因為各種未知的原因，導致術中病人狀況突然惡化,，出現嚴重麻醉緊急情況,，并可能對病人的生命和健康造成嚴重威脅的特殊狀況。

這種「危機」,，對于所有臨床麻醉醫(yī)生都不陌生,。每個麻醉醫(yī)生都應該都見過這個場景：上下大呼小叫，事發(fā)手術室云集大小主任,，請相關?？萍睍\，配這個藥,，推那個藥,，上下忙亂，轟轟烈烈,，最后診斷上七嘴八舌,，治療五花八門，預后更是聽天由命,。

雜亂無章的搶救情景，根源是對麻醉「危機」的病因診斷上的模糊不清,?！复蟾趴赡懿畈欢啵换蛟S應該有可能」占據了決策醫(yī)生混亂的大腦。而病因無法正確把握,，隨后的處置以及再判斷就更毫無章法,。下面我就麻醉「危機」的病因診斷及處置原則，作一些總結性,，概括性的臨床思路分析,。

1. 一元論

手術過程中，突發(fā)不明原因的病情變化,，危及病人生命,，其原因總是帶有致命性的。致命性的因素出現,，都是極小概率事件,，所以同時出現兩個無相關性的致命性因素那幾乎是不可能的，所以臨床上病因分析是「既……又……」的措詞是常見的錯誤思維,。

例如骨科手術的病人出現心跳驟停,，可能是肺栓塞也可能是心梗，不可能是心肌梗塞和肺栓塞同時發(fā)生,，只能可是肺栓后繼發(fā)心肌供血不足,，或者心梗后低排綜合征，其始發(fā)因素肯定有且只有一個,，其它臨床表現只可能是繼發(fā)性改變,。

2. 關注病因的發(fā)生概率

發(fā)生概率是判斷麻醉「危機」的病因的一個重要考量因素。在臨床思維上,，首先應該考慮發(fā)生率較高的病因,，排除后再考慮其它可能因素，這樣比較容易接近真相,。

例如一個疝氣手術出現心跳驟停,，如果是高齡患者，考慮心肌梗塞是優(yōu)先的,，而如果是年輕患者,，更多要考慮是否有人為失誤。同樣是高齡患者出現心跳驟停,，如果是疝氣手術則考慮心梗多一些,，如果是下肢骨折手術則考慮肺靜脈栓塞原因多一些。至于對病因發(fā)生率的估計,，還是要建立在對病理生理學的熟悉和臨床實踐案例的積累,。

3. 重視危機發(fā)生前的具體細節(jié)

麻醉「危機」出現時，盡早正確診斷,，才可能盡早正確干預,，避免盲目單純地維持生命征或者對癥處理,，提高患者生存機會，減少并發(fā)癥,。

然而緊急情況下,，病因總是撲朔迷離的，手術室內又缺乏診斷大型設備,。危機出現后,，病因帶來的病理生理改變同時帶有大量或藥物，或措施的人為干預,，改變了病人表現,，這些給病因診斷帶來了更多的干擾，判斷病因就更加復雜,。

那么,，在病人麻醉「危機」出現前數分鐘乃至數秒鐘，病人一般情況有何特點,、手術作到哪一步,、麻醉醫(yī)生對病人作了哪些處置、生命征變化特點,、病人有何不良主訴,、進入急危重狀況的速度等等，都是診斷始發(fā)因素至關重要的信息,。

4. 預防重于治療

在學習麻醉技術的過程中,，曾經有一個老師說，「高明的麻醉醫(yī)生就是遇到急危重的情況,，有足夠的臨床處置能力,。」我是不同意的,，我認為高明的麻醉醫(yī)生應該有超強的預防急危重出現的能力,，能夠盡早發(fā)現危機，避免麻醉「危機」,。而麻醉的本質就是預防手術病人出現各種急危重狀況,。

對于病人麻醉出現「危機」任何一個麻醉醫(yī)生都不可能有豐富的處理經驗和能力。如果有,，那么說明經常遇到這種情況,，而經常遇到這種情況說明科室或者個人工作經常存在嚴重的問題，所以,，對麻醉「危機」案例,，是沒有專家和高手，只有預案和流程,，只能邊治療邊觀察,。然而預防,，從科室的管理到麻醉細節(jié)，我們可以優(yōu)化的很多,，有大量的工作可作，而且效果也非常明顯,。強調預防是實實在在的工作,，強調救治水平卻多少帶有吹噓的成份了。

5. 基于診斷,、依據規(guī)范,、避免過度、且治且觀察

診斷不準確,，試試這個藥物,，用用那個方法，不僅容易掩蓋病人狀況,，而且會讓病人的診斷更加撲朔迷離,。我們應該根據臨床表現和流行病學特點，作可能性最大,、且是唯一的初步診斷,，然后依據一定的規(guī)范和流程來救治，同時要盡可能收集更多的證據,，以進一步證實初步診斷的正確與否,。

救治過程中，任何搶救藥物或者處置措施,，對急危重病人的救治都可能是雙刃劍,，把握一個良好的度非常重要。且治且觀察,，千萬不要鉆在死胡同時就永遠不出來了,。

總結

盡管麻醉醫(yī)生工作小心謹慎，但臨床中遇到不期而遇的麻醉「危機」并不少見,。而病因診斷和臨床處置,，不僅是年青醫(yī)生的短板，不少高年資醫(yī)生也是毫無章法邏輯,。本文提供了一些診斷和處置麻醉「危機」的臨床思維總結,，供大家平時參閱，心理上多些準備,，工作中多些思考,。當真正遇到麻醉「危機」時，可能有些幫助,。

編輯：陳松