主要預(yù)防措施如下:

（1）選擇患者,，注意識別高?；颊摺Ｓ绕渥笾鞲苫颊呒叭а懿∽兓颊?；

（2）病人可預(yù)防性安裝主動脈內(nèi)球囊反搏及臨時人工起搏器,；

（3）疑左主干病變者應(yīng)在冠脈開口處或附近注射造影劑；

（4）導(dǎo)管已進(jìn)人左主干病變者，減少造影劑用量,，并應(yīng)盡量減少投照體位,，盡可能縮短造影時間；

（5）應(yīng)用大內(nèi)腔,、細(xì)管徑導(dǎo)管(5F,、6F導(dǎo)管)。

（6）造影時密切觀察導(dǎo)管尖端的壓力及ECG變化,，如果導(dǎo)管尖端到達(dá)冠脈后,，壓力圖形改變提示左主干病變可能時，則將導(dǎo)管退出冠脈口附近推注少量造影劑,。

（7）防止導(dǎo)管插人過深造成冠狀動脈嵌頓,。

（8）有嚴(yán)重的左或右冠狀動脈病變者造影劑每次用量應(yīng)小于8ml，以縮短冠狀動脈造影時對冠狀循環(huán)中斷時間,。

（9）術(shù)前合并心功能不全,、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓,、離子紊亂,，嚴(yán)重的心律失常者應(yīng)予以糾正，待病情平穩(wěn)后再進(jìn)行冠狀動脈造影檢查,。

發(fā)生原因：

①血栓栓塞；②冠脈內(nèi)膜脫落或內(nèi)膜撕裂,；③冠脈持續(xù)痙攣,；④氣栓。

預(yù)防及治療措施

（1）血栓栓塞：術(shù)前及術(shù)中保持肝素化,。如果證實較大的冠狀動脈內(nèi)有血栓存在,，應(yīng)決定立即進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù)或急診PTCA術(shù)，在溶栓前應(yīng)冠脈內(nèi)給予硝酸甘油(推注)200-300μg,，或消心痛1~2mg,，或鈣拮抗劑以除外冠狀動脈痙攣。

（2）冠脈內(nèi)膜脫落或內(nèi)膜撕裂：導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下進(jìn)人動脈時,，一定要在透視情況下進(jìn)行,，以免鋼絲推進(jìn)過快深入冠狀動脈內(nèi)損傷冠狀動脈內(nèi)膜，造成內(nèi)膜脫落或撕裂,。遇到阻力決不能向前用力推送導(dǎo)管，導(dǎo)管尖位置有問題應(yīng)注射少量造影劑進(jìn)行仔細(xì)觀察,。一旦發(fā)生此情況,，應(yīng)立即進(jìn)行PTCA術(shù)，使用高壓球囊黏附脫落的內(nèi)膜或使用灌注球囊，持續(xù)加壓30分鐘,。PTCA術(shù)失敗可使用冠脈內(nèi)支架術(shù)或急診CABG,。

（3）持續(xù)性冠狀動脈痙攣：術(shù)前有靜息心絞痛或ST段在胸痛發(fā)作時呈上移者，應(yīng)給予硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或鈣拮抗劑口服 (必要時也可以靜脈滴注),。必要時可進(jìn)行麥角新堿激發(fā)試驗,。

（4）空氣栓塞：導(dǎo)管在使用前應(yīng)使用肝素鹽水沖洗，使其腔內(nèi)充滿鹽水,。導(dǎo)管進(jìn)人主動脈或撤回導(dǎo)鋼絲后應(yīng)使用注射器回抽,，使導(dǎo)管排盡氣體，充滿血液,。三通加壓注射系統(tǒng)及所有連接管道應(yīng)嚴(yán)格排除所有氣泡,。

在導(dǎo)管和三通加壓系統(tǒng)連接前，必須確認(rèn)導(dǎo)管尾端有血液涌出,，并在高壓鹽水噴射狀態(tài)下,，將導(dǎo)管尾端和三通加壓系統(tǒng)相連接，可避免冠狀動脈內(nèi)發(fā)生空氣栓塞,。少量空氣栓塞可以自然排出,，不必特殊處理。

大量空氣栓塞可造成冠狀動脈大分支塞,，可以立即將造影導(dǎo)管置入冠狀動脈內(nèi),，并使用20~50ml注射器強(qiáng)力回抽，直至抽出大量含氣泡的血液為止,。

（1）患者術(shù)前應(yīng)控制病情趨于穩(wěn)定，例如高血壓患者應(yīng)將血壓控制正常,，不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)科治療使病情趨于平穩(wěn),。糖尿病患者應(yīng)控制好血糖情況等。有心力衰竭應(yīng)控制好心力衰竭,；

（2）盡量避免和消除形成血栓或?qū)⒀◣牍跔顒用}的可能性,；

（3）導(dǎo)管操作應(yīng)熟練準(zhǔn)確，動作輕巧,，盡量減少不必要的動作,；

（4）如果出現(xiàn)導(dǎo)管刺激引起冠狀動脈口痙攣，應(yīng)更換管徑小的導(dǎo)管或軟頭導(dǎo)管,。

治療措施

（1）立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100~200g或消心痛1~2mg,，重復(fù)此劑量直至冠狀動脈痙攣緩解；

（2）如果硝酸脂類治療無效,，可冠狀動脈內(nèi)給鈣拮抗劑,，異搏定注射液1~2mg冠狀動脈內(nèi)推注,，后以5~10mg/h靜滴。

（3）靜脈點滴硝酸甘油,，速度50pg/min開始,，隨時調(diào)節(jié)劑量。

（圖源：太帥圖庫）

（4）對于持續(xù)反復(fù)發(fā)作的冠狀動脈痙攣,，可以使用PTCA術(shù)進(jìn)行加壓擴(kuò)張,。

不慎將空氣注人冠脈內(nèi)是冠狀動脈造影術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,。氣體栓塞能一過性阻斷冠脈內(nèi)血流可能導(dǎo)致急性心肌梗死,、心絞痛或各種心律失常、心臟驟停,。

（1）微小氣栓：注入幾個氣泡即刻消失，無癥

（2）小量氣栓：注人約1ml空氣,，產(chǎn)生一過性輕度癥狀

（3）中度氣栓：注入2~3ml空氣,，伴明顯癥狀

（4）巨大氣栓：注入3~5ml空氣，并發(fā)嚴(yán)重癥狀

在有癥狀氣栓者中,，表現(xiàn)為突發(fā)性低血壓，一過性胸痛和意識喪失,。ECG呈明顯一過性ST段和T波改變和非持續(xù)性室性心動過速,，偶有ST段改變持續(xù) 24 小時以上。

（1）給100%氧氣吸人,，維持呼吸；

（2）有心臟驟停者進(jìn)行心肺復(fù)蘇和主動脈內(nèi)球囊反搏以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,；

（3）如果大量空氣注入,，可經(jīng)導(dǎo)管回抽氣體并用力注射鹽水（或患者血液），推動氣泡至冠脈遠(yuǎn)端盡早恢復(fù)冠脈血液,。

發(fā)生原因：

①造影導(dǎo)管嵌頓或右冠狀動脈起始部痙攣,，阻塞冠狀動脈,；

②導(dǎo)管插人過深，阻塞圓錐支血供,；

③注入造影劑時間過長,，劑量過大；

④造影劑排空不暢,，長時間淤滯于右冠狀動脈內(nèi),，甚至使心肌部分顯影,。

預(yù)防措施：

①避免在冠狀動脈開口反復(fù)操作導(dǎo)管或過深插人導(dǎo)管；

②對高危病人 (如左主干,、三支血管病變、心衰,、高血壓,、嚴(yán)重心律紊亂等) 使用非離子型造影劑，防止血壓或心率明顯增加,，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,。開始造影前出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)給予利多卡因進(jìn)行抗心律失常處理,。

處理方法：

如出現(xiàn)室顫,，立即撤出導(dǎo)管，同時予胸前捶擊或200~300W·S電除顫,。造影過程中出現(xiàn)室顫,，只要處理及時，多可以恢復(fù),。

多為一過性,，與導(dǎo)管的機(jī)械刺激有關(guān),，輕柔操作導(dǎo)管常可以避免一旦發(fā)生,，立即撤出導(dǎo)管多可以消失,，不產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

如果室速呈持續(xù)性,，且心率>100次/min,，血壓低于90/60mmHg應(yīng)立即迅速進(jìn)行電除顫或及時應(yīng)用抗心律失常藥物。

預(yù)防措施：

冠狀動脈造影出現(xiàn)心動過緩或心室率減慢較多見，多為一過性,，不產(chǎn)生嚴(yán)重后果,。對有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，嚴(yán)重竇性心動過緩或Ⅱ以上房室傳導(dǎo)阻滯,，完全左束支傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)作預(yù)防性起搏,。

處理方法：

上述心律失常如系迷走神經(jīng)受刺激引起，經(jīng)3~5分鐘多自行恢復(fù),。如果經(jīng)連續(xù)用力咳嗽仍不能恢復(fù)者,，可靜脈注射阿托品0.5~1mg,。必要時可加用異丙基腎上腺素0.5~1mg靜推。

經(jīng)藥物處理仍不恢復(fù)者且合并血流動力學(xué)變化時,，應(yīng)及時進(jìn)行臨時心臟起搏術(shù),。此外，應(yīng)除外與冠脈造影無關(guān)的竇性心動過緩,。如血管迷走反射,，并給予相應(yīng)處理。