腫瘤射頻消融治療的基本原理是腫瘤細(xì)胞對熱的耐受能力比正常細(xì)胞差,射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻射頻波通過插入腫瘤組織中的電極發(fā)出射頻電流,再經(jīng)輔助電極形成回路,通過周圍組織中的分子摩擦和離子逸散而產(chǎn)熱,局部溫度可達(dá)90～100℃而導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死,。射頻消融治療腫瘤的機制有:①高溫使靶區(qū)腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死而直接殺滅腫瘤細(xì)胞;②高溫影響腫瘤細(xì)胞質(zhì)膜的相變及流動性,從而影響細(xì)胞膜的各種功能;③高溫增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶的活性,影響多種細(xì)胞器尤其是線粒體的正常功能;④高溫使腫瘤周圍的血管組織凝固,形成反應(yīng)帶,從而減少或阻斷腫瘤血供,防止腫瘤擴散;⑤在腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死過程中,細(xì)胞膜等部位抗原暴露或腫瘤細(xì)胞免疫表型變化,可刺激機體產(chǎn)生特異性抗體,而殺滅或抑制腫瘤生長或擴散,即所謂的“內(nèi)源性瘤苗”作用;⑥導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡,。

一、適應(yīng)證

接受腫瘤射頻消融治療的患者需滿足以下條件：

1.經(jīng)病理或臨床診斷明確的肝臟惡性腫瘤：單發(fā)腫瘤直徑≤5 cm或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個,，最大灶直徑≤3 cm,，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,；不愿意接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥的小肝癌,；深部中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或者殘留小結(jié)節(jié),。

2.肝功能Child-Pugh A或B級,，或Child C級經(jīng)準(zhǔn)備達(dá)到B級。

3.無嚴(yán)重肝腎心肺腦等器官功能障礙,、凝血功能正?；蚪咏！Ｄ冈瓡r間不超過正常對照的50%,血小板大于50×109/L,。

4.中晚期肝癌因各種原因不能手術(shù)切除肝癌的姑息性治療,。

5.患者等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

6.大肝癌經(jīng)肝動脈插管栓塞化療術(shù)后的補充治療,。

7.肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療前后輔助治療,。

8.肺部惡性腫瘤的姑息性治療。

9.已有研究報道將射頻消融治療技術(shù)用于腎臟腫瘤,、乳腺腫瘤,、骨骼腫瘤和胰腺腫瘤等惡性腫瘤，但還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)來支持,。

由于局部治療有一定的局限,，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5cm 的病灶單純施行射頻消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm,。對多個病灶或更大的腫瘤,，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）聯(lián)合射頻消融治療明顯優(yōu)于單純的射頻消融治療,；對位于肝表面,、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤,，可選擇開腹或腹腔鏡下治療,，也可以射頻消融結(jié)合無水酒精注射；此外射頻消融術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效,。

二,、禁忌癥

目前主要存在的禁忌癥包括以下幾個方面：

1.腫瘤位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤,。

2.肝功能Child-Pugh C級,。

3.彌漫性肝癌，或合并門脈主干至二級分支或肝靜脈癌栓,。

4.嚴(yán)重的黃疸,，尤其是阻塞性黃疸，或肝臟顯著萎縮,，腫瘤過大,，射頻消融范圍需達(dá)三分之一肝臟體積者。

5.近期1月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血,。

6.嚴(yán)重的肝腎心肺腦等主要臟器功能衰竭,。

7.活動性感染尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等。

8.不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常, 有嚴(yán)重出血傾向者,。

三,、射頻消融的實施途徑

射頻消融有多種實施途徑，主要包括：經(jīng)皮,、經(jīng)腹腔鏡以及開腹,，具體采用何種途徑主要取決于腫瘤的部位、大小和腫瘤生長方式,。各種途徑的優(yōu)缺點:①經(jīng)皮途徑：最適合于1～3個直徑≤3cm位于肝臟周圍的病灶,，其優(yōu)點是住院時間短及并發(fā)癥率低；經(jīng)皮射頻消融最常用的影像定位方法是B超, CT多用于病灶靠近膈頂或B超探查不清的患者,。②腹腔鏡途徑：多用于病灶位于肝臟表面或B超探查不到情況下,。該途徑可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并治療肝臟病灶，并能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)肝外轉(zhuǎn)移灶,，也可安全地治療鄰近周圍臟器的肝內(nèi)病灶,，且手助腹腔鏡下可暫時阻斷肝內(nèi)血管的血流,，降低血流所至的熱衰減效應(yīng)而增加消融效果。③開腹下射頻消融：開腹下射頻適用于病灶較大的腫瘤（>5cm）,、病灶較多,、病灶鄰近胃腸腎等周邊臟器以及有腹部手術(shù)史而不能在腹腔鏡下進(jìn)行的患者,該途徑優(yōu)點是可更加精確的達(dá)到腫瘤部位，并可阻斷肝內(nèi)血流而消除熱衰減效應(yīng),，但患者所受痛苦較大,，術(shù)后恢復(fù)慢,已不屬于微創(chuàng)治療。 

四,、操作規(guī)程

1. 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

詳細(xì)詢問病史,，仔細(xì)閱讀術(shù)前CT、MRI攝片,，嚴(yán)格遵守腫瘤消融治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，正確掌握腫瘤消融治療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證,，根據(jù)患者病情,、可選擇的治療手段、患者經(jīng)濟承受能力等綜合判斷,，決定治療方案,。實施腫瘤射頻消融治療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知治療目的,、治療風(fēng)險,、治療后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等,，并簽署知情同意書,。

（1）患者術(shù)前評估及化驗檢查：腫瘤患者ECOG評分3分以下。復(fù)查血常規(guī),、血型,、肝腎功能、出凝血時間全套,。

（2）術(shù)前其它檢查：主要包括監(jiān)測生命體征如血壓,、脈搏等，接受常規(guī)胸部X線檢查（觀察有無肺氣腫,、胸膜肥厚)和心電圖,、腹部B超等檢查。如臨床考慮需經(jīng)過肺進(jìn)行近膈頂部肝區(qū)或肺部腫瘤射頻消融治療,，還需檢測肺功能,。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁水6小時。術(shù)前排空膀胱,。準(zhǔn)備好靜脈留置針,，開通靜脈通路,。對于高度緊張的患者，可于術(shù)前1小時口服地西泮10mg,。向患者解釋射頻消融治療目的,，盡量選擇仰臥位。有明顯咳嗽影響操作者,，術(shù)前1小時服用可待因30mg,。如有使用抗凝藥物（比如阿斯匹林等），至少應(yīng)在射頻消融治療前72h停用,。術(shù)前30分鐘至1小時,，肌注哌替丁針75-100mg鎮(zhèn)痛。

（4）物品準(zhǔn)備：射頻治療儀,、射頻治療針,、靜脈切開包、冰塊,、咪唑安定5mg,；5ml注射器或者10ml注射器、18G靜脈留置針,、2%利多卡因,、碘酒和棉簽、膠帶,、腹帶,、血壓計和聽診器、無菌手套,。必要時備血漿或血小板,。手術(shù)室應(yīng)有吸氧、吸痰,、心電監(jiān)護(hù)和除顫儀,，備好搶救藥品。

2.操作方法

強調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作,，以保證治療的安全性,、準(zhǔn)確性和有效性。消融范圍應(yīng)力求包括0,、5 cm以上的癌旁組織,，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤,。對邊界不清晰,、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可下建議擴大瘤周安全范圍達(dá)1cm或以上,。操作步驟如下：

（1）盡量選擇仰臥位,。連接好電極和主機之間的射頻線和電極板,，術(shù)前需常規(guī)預(yù)先將電極貼膜貼至雙側(cè)大腿無毛發(fā)部位。術(shù)前預(yù)先儀器通電測試,，確保儀器正常工作,。

（2）皮膚常規(guī)消毒,鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉應(yīng)達(dá)肝包膜,。事先估計射頻消融可能引起中重度疼痛時,，強烈建議在靜脈麻醉下進(jìn)行，以確保射頻消融平穩(wěn)進(jìn)行,。

（3）必須在影像引導(dǎo)和監(jiān)控下施行,，可反復(fù)多次治療多發(fā)病灶；治療中密切觀察患者的情況,，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的并發(fā)癥,。

（4）在射頻消融過程中，應(yīng)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測,；一般一個治療過程約8～12分鐘,較大病灶需維持24分鐘甚至更長,；到預(yù)定時間機器會自動停止消融；消融完成后, 拔針時進(jìn)行針道消融,，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植；根據(jù)情況決定是否消融其他位置,。

    （5）腫瘤消融治療過程中及回病房后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無內(nèi)臟出血,、氣胸、胃腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生,。

五,、射頻消融療效的評估及隨訪

建立和健全腫瘤射頻消融治療的技術(shù)評估及隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行記錄,。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況,，如有病灶殘留，應(yīng)積極補救治療,，提高射頻消融治療的療效,。評估局部療效的規(guī)范方法是射頻消融后一個月左右，采用對比增強CT/MRI 或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融 (Complete ablation),。而對于病灶有較多碘油沉積的病人可選用MRI增強檢查,，可以避免碘油的偽影，比CT更加準(zhǔn)確,。獲得完全消融的病灶表現(xiàn)為完全無血供即表現(xiàn)為無增強,。若消融不完全，可給予補救治療,。若經(jīng)3次消融仍不能獲得完全消融,，應(yīng)放棄消融療法,，改用其他治療。

六,、注意事項

    1.術(shù)前肝功能失代償,、出凝血時間顯著延長，須備血漿,，必要時需輸血小板或凝血因子,。對于有凝血障礙的肝硬化患者，給予小劑量的重組因子VIIa治療,；對于血小板計數(shù)<50000>

    2.術(shù)前須預(yù)先反復(fù)多次訓(xùn)練患者屏氣動作,，以配合操作。

3.術(shù)后12小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測生命體征,，先每30 分鐘至1 小時監(jiān)測1次,，如平穩(wěn)改為每2小時1次。期間若血壓下降合并有出血征象,，應(yīng)考慮使用止血藥物,、輸血（如濃縮紅細(xì)胞、血漿或血小板）,，必要時請外科會診手術(shù)探查,。

    4.有心臟瓣膜性疾病患者或者有菌血癥風(fēng)險者需要預(yù)防性給予抗生素；若術(shù)中經(jīng)肺治療膈頂部肝臟腫瘤或肺部腫瘤,，可術(shù)前預(yù)防性使用抗生素及術(shù)后抗生素治療,。

5.患者在射頻治療過程中不能移動身體，這對于完成手術(shù),、減少并發(fā)癥十分重要,。

6.安裝心臟起博器的患者，應(yīng)在密切心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,。

7. 囑患者術(shù)后一周之內(nèi)避免重體力勞動和劇烈體育活動等,。

8.必須簽署知情同意書。射頻消融治療有如下風(fēng)險：麻醉意外如心跳驟停,、過敏反應(yīng)等,；射頻治療部位出血、肝臟破裂,、氣胸,、休克、感染性或血性胸腔積液,；損傷神經(jīng),、腎、腎上腺,、胰腺等,；損傷胃,、結(jié)腸引起穿孔可能；膽瘺,、膽汁性腹膜炎,、肝膿腫；電極皮膚灼傷,；射頻消融治療失敗,，針道種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)可能,；射頻后出現(xiàn)門靜脈栓塞是一個主要的死亡原因,，尤其見于肝硬化患者。以及其他不可預(yù)料的意外,。

9.幾種常見并發(fā)癥的防治:

(1)迷走神經(jīng)反射:射頻產(chǎn)熱對肝包膜及肝內(nèi)迷走神經(jīng)刺激所產(chǎn)生的迷走反射,可引起心率減慢,、心律不齊、血壓下降,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡,。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿進(jìn)行預(yù)防,。如術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,可給予阿托品或山莨宕堿治療。

(2)肝內(nèi)外膽管的損傷:第一肝門區(qū)肝癌射頻熱凝應(yīng)避免傷及較大的膽管,，因此熱凝范圍不宜過大,。

(3)肝周空腔臟器的損傷:尤其對于曾有手術(shù)史或影像檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及周圍空腔臟器時,射頻熱凝尤應(yīng)謹(jǐn)慎,要防止為完全熱凝腫瘤而傷及空腔臟器造成內(nèi)或外瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

(4)內(nèi)出血:對于緊靠肝表面或突出肝外的肝腫瘤,穿刺時不可從腫瘤表面刺入,而應(yīng)通過無瘤肝組織再穿入瘤組織,。術(shù)中和術(shù)后需給予止血藥物,，治療后即給予腹帶胸腹部加壓包扎。

(5)氣胸:術(shù)中在B超引導(dǎo)下穿刺針盡可能避免穿入胸腔,術(shù)后注意觀察呼吸是否平穩(wěn),如有呼吸困難應(yīng)予急診胸片以明確診斷,少量氣胸且呼吸較平穩(wěn)者可待其自行吸收,若肺壓縮超過30%或呼吸困難明顯者應(yīng)立即給予胸腔閉式引流,。