一,、肝臟腫瘤射頻與微波消融治療
隨著射頻和微波熱消融設備的發(fā)展、臨床經驗的積累以及輔助治療方法的出現,，熱消融在肝臟惡性腫瘤中的應用范圍逐步擴大,，已成為肝臟惡性腫瘤治療中不可或缺的方案之一。
【目的】
1．熱消融可作為根治性手段用于肝臟腫瘤的治療：與手術切除相比,，5cm以下的腫瘤消融治療可取得和手術切除相同的療效,，且損傷小、痛苦少,、并發(fā)癥和死亡率低,。
2．拓寬肝癌根治性治療的適應證：熱消融與開腹手術相比損傷小、對肝功能要求低,，可使部分不能手術切除的病人得到根治性治療,，拓寬了肝癌根治性治療的適應證。

3．對不能根治的肝癌進行姑息性減瘤治療，減輕癥狀,，延長生命,。

4．與TACE等其它治療方法聯合應用，增強療效,。

5. 作為肝移植前的橋梁治療,。

【適應證】

1．直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤和最大直徑≤3cm數量在5個以內的原發(fā)、復發(fā)或轉移性肝腫瘤,。

2．肝功能Child分級A或B級，無嚴重的凝血功能障礙和心,、肝,、腎、腦功能障礙,。

3．腫瘤距離膽總管,、左右肝管、膽囊,、胃腸道距離在0.5cm以上,。

4．尤其適宜于部位特殊手術切除困難、肝功能差或門脈高壓不能耐受切除的肝癌,。

5．腫瘤直徑>5cm或數量>5個的不適宜手術者,，熱消融可和TACE聯合應用。

6．轉移性腫瘤對化療和內分泌治療敏感者,，熱消融可與化療或內分泌治療聯合應用,。

7．腫瘤距離肝總管、左右肝管,、膽囊,、胃腸道距離＜0.5cm者，應予以人工腹水或酒精注射聯合應用,。

8．也可作為TACE后殘留或復發(fā),、局限性門靜脈癌栓的治療。

9. 肝移植供體等待期的過渡治療,。

相對適應證：對于腫瘤病灶較大,、數目較多者，但一般情況較好,、無明顯出血傾向,、肝功能A或B級，不適宜手術切除和肝動脈化療栓塞者,，可行消融姑息性治療,，以減緩病情。

【禁忌證】

1. 絕對禁忌證

（1）嚴重的心,、肺,、肝,、腎器官功能衰竭、意識障礙和呼吸控制困難者,。

（2）存在不可糾正的凝血功能障礙和出血傾向,。

（3）彌漫型肝癌，或肝外轉移灶生長快無法控制,。

（4）廣泛門靜脈癌栓,、肝外膽管癌栓、肝靜脈癌栓,、下腔靜脈癌栓,。

（5）活動性膽系感染、敗血癥,。

（6）近期有門脈高壓食道靜脈曲張破裂大出血者,。

（7）對裝有心臟起搏器者嚴禁實施射頻消融。

2. 相對禁忌證

（1）肝功能Child-Pugh C級,。

（2）PLT＜5×109 /L,，凝血酶原活動度＜60%。

（3）腫瘤外凸超過1/3,。

（4）頑固性大量腹水,。

（5）梗阻性黃疸。

【術前準備】

1. 術前檢查

（1）術前2周內常規(guī)超聲或超聲造影檢查和三期增強CT或MRI檢查,，判斷腫瘤是否為消融治療適應證,。比對兩種影像學檢查，確保腫瘤數目,、大小和位置一致,。

（2）血、尿,、大便常規(guī),，肝、腎功能,，生化指標,、凝血功能，腫瘤標志物（AFP等）,，血型,，感染疾病篩查等資料。重點注意血小板,、凝血酶原時間和凝血酶原活動度,、肌酐、膽紅素、電解質,、血糖等指標,，及時發(fā)現和糾正凝血指標和生化指標等的異常。白細胞＜3×109/L,、血小板＜5×109/L,、肌酐＞300umol/L、AST和ALT大于正常上限三倍,、Child-Pugh不能達到A或B級者,，應進行相應處理和糾正。

（3）心電圖,，有心電圖明顯異常,、冠心病史、心臟手術史患者需行超聲心動圖檢查和請心臟內科會診,。

（4）胸透或胸部平片。胸廓畸形,、肺部病變者應請胸外科會診,。

2. 醫(yī)生的準備

（1）詳細詢問既往病史、藥物過敏史,、高血壓,、糖尿病等慢性病及用藥情況、體內有無起搏器,、金屬植入物和假牙等,。根據患者的年齡、基礎疾病,、肝臟儲備功能等評估患者的獲益與風險,。

（2）了解影像學檢查結果，包括超聲,、CT,、MRI，明確待消融腫瘤的位置,、大小,、數量以及與周圍組織器官的關系，確定安全穿刺路徑并制定最佳治療方案,。

（3）向患者及其家屬告示治療的目的,、預期治療療效、治療風險以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等,，簽署知情同意書,。

3. 患者準備

（1）術前禁食、禁水6h。

（2）術前排空小便,。

（3）按常規(guī)服用慢性高血壓,、糖尿病藥物，但需要停用阿司匹林,、華法林等抗凝藥物5～7d,。

4. 藥品準備

（1）一般藥物：麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑,、鎮(zhèn)痛藥,、止吐藥、止血藥,、阿托品,、激素、抗菌素,、生理鹽水,、糖鹽水、碳酸氫鈉注射液等,。對有感染風險的病例應預防性使用抗菌素,。

（2）特殊用藥：強心藥、抗心律失常藥,、升壓藥,、降壓藥、呼吸興奮劑等,。

5. 器械準備

（1）消融相關的儀器：射頻或微波消融儀,、消融電極、活檢穿刺針,、彩色多普勒超聲儀,。根據操作者情況準備穿刺引導架及測溫針、融合成像及磁導航系統,。

（2）監(jiān)護及搶救設備：多功能監(jiān)護儀,、氧氣通道、麻醉機,、除顫器以及吸引器等,。

（3） 其他器械：無菌探頭套及消毒手術包。

【操作方法】

1．體位：根據腫瘤位置和穿刺進針路徑,，采取仰臥位或45°左側臥位,。左肝病變可用右側臥位。

2．麻醉和術中監(jiān)測：通常采用靜脈鎮(zhèn)痛+局麻,，術中密切監(jiān)測生命體征,、鎮(zhèn)痛效果和病人的反應,。預估治療時間較長、高齡及合并心肺疾病或心電圖異常者,，建議采用靜脈麻醉,。

3．消毒和局麻：常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺點,。

4. 儀器的連接：檢查儀器連接,、檢查水冷循環(huán)、消融參數設定,。

5．引導計劃和穿刺：根據消融范圍應超出腫瘤邊緣0.5cm以上的原則,，結合腫瘤部位、大小,、數目計劃好穿刺路徑和消融點數,；確認應避開肺、大血管及膽管等重要組織結構,。有條件的單位可應用三維超聲或融合影像導航,。采用先深后淺、先難后易的布針方法,，盡可能預先插入所有消融電極,，以免消融氣體影響后續(xù)電極針的插入。

6．消融啟動能量釋放,，按計劃逐點消融，直至覆蓋整個腫瘤和安全邊緣,。

7．退針出針時燒灼針道,，預防出血和腫瘤種植，注意勿灼傷皮膚,。

8. 治療完畢,，待消融區(qū)域微氣泡散盡后常規(guī)超聲（推薦CEUS）掃查，再次確認消融療效是否滿意,，穿刺針道有無活動性出血,，并觀察肝周及腹腔內有無積液、積血,，以便及時發(fā)現并處理并發(fā)癥,。

【注意事項】

1. 消融腫瘤大小以及個數無明確限制，但推薦單次治療腫瘤數最多不超過5,，腫瘤最大直徑不超過5cm,。當腫瘤直徑較大時，建議聯合TACE治療,。

2. 在不能確保安全穿刺路徑或腫瘤在聲像圖上顯示不清時,，嚴禁盲目對腫瘤進行熱消融治療,。

3. 穿刺過程要清晰顯示針尖的位置，消融過程中應固定好針桿,，以免針尖位置隨呼吸運動發(fā)生改變,。

4. 掌握一定的消融技巧，對有明確滋養(yǎng)動脈的肝癌,，可先凝固滋養(yǎng)動脈再行腫瘤消融,。對于外生性腫瘤的消融，可首先選擇經正常肝實質穿刺消融腫瘤基底部后再行瘤體的消融,，減少腫瘤破裂出血的風險,。

5. 根據腫瘤位置、大小,、數量以及毗鄰結構等相關信息,，靈活運用生理鹽水建立隔離帶、導管注水降溫等保護手段,，選擇恰當的輔助治療方法,。位于肝臟表面的、鄰近膈肌,、胃腸道等器官或組織的腫瘤消融可通過建立人工胸腹水或放置測溫針以確保安全消融,；對于膽管旁腫瘤的消融治療，可自膽總管插管至腫瘤近端持續(xù)注入低溫生理鹽水進行輔助降溫,；對膽囊旁的腫瘤可向膽囊床注水以避免膽囊壁損傷,；對大血管旁腫瘤可輔以PEI治療以確保完全消融。

6. 攜帶心臟起搏器的患者經評估獲益大于風險時可行微波消融治療,，但在治療過程中應該密切監(jiān)測心電及血氧飽和度,，并在治療后檢查心臟起搏器是否正常工作。

7. 有多發(fā)基礎疾病的復雜病例應在治療前進行多學科會診,，反復評估患者的獲益與風險并制定科學合理的個性化治療方案,，以延長患者生存期和提高生活質量為目標，進行多學科聯合治療,。

8. 原發(fā)初治病例消融前推薦行穿刺活檢,。

【并發(fā)癥】

超聲引導熱消融治療肝腫瘤屬于微創(chuàng)操作，并發(fā)癥的發(fā)生率較低,，且多具有自限性,，通常情況下無需干預處理。熱消融的常見并發(fā)癥及不良反應包括：

1. 腹部疼痛 是患者消融治療后最常見的癥狀,。通常為持續(xù)數天的1～2級疼痛,，部分患者可持續(xù)1～2周。多數情況下無需干預,，必要時可予以止痛藥治療,。

2. 消融后綜合征 治療后患者出現的短暫的,、自限性的輕度發(fā)熱、惡心,、嘔吐等不適癥狀,。上述癥狀通常在1周內消失。

3. 胸腔積液或腹腔積液 多數患者可在消融后出現少量的反應性胸腹水,，多可自行吸收,，無需處理。如大量胸腹水導致患者出現呼吸困難等癥狀則應進行穿刺抽液或引流,。

4. 肝功能損傷 部分患者在治療后出現轉氨酶的升高或Child 分級的漂移,，多在治療后1周至1月內恢復。肝功能的損傷與消融腫瘤的大小以及位置有關,。肝硬化嚴重的患者應在治療前對肝功能進行評估,，及時行保肝治療。

5. 腎功能損害 當治療的腫瘤多,、治療時間長時易導致一過性腎功能損害,。為預防腎功能損害可用5% NaHCO3 100～250mL靜脈滴注以堿化尿液，適當補液及利尿,，以減少腫瘤壞死產生的酸性物質造成的損害,，或用激素地塞米松減少治療引起腎小管的水腫，保護腎功能,。

6. 鄰近臟器的熱損傷 包括膈肌,、膽道以及胃腸道的損傷。上述組織或器官的輕度損傷無需處理,，但嚴重時可導致膈肌,、胃腸道的穿孔以及膽汁漏從而引起嚴重并發(fā)癥。因此,，對鄰近上述部位的腫瘤進行消融時,，應當引起足夠的重視,。

7. 出血 多為穿刺針道或穿刺損傷大血管所致,，常發(fā)生在有出血傾向或腫瘤位于肝臟表面的患者中。少量出血可行壓迫止血或燒灼針道止血,；活動性出血時行動脈栓塞止血,、消融止血或外科止血；失血性休克在輸血,、補液,、升壓的同時行動脈栓塞止血或消融止血等治療。

8. 肝膿腫 膽道系統的異常如存在膽腸吻合,、十二指腸乳頭切開,、膽道支架以及不明原因的膽道積氣的情況是發(fā)生肝膿腫的重要因素,。治療過程中應高度重視無菌操作，對高?；颊呖深A防性應用抗生素,，糖尿病患者術前應很好的控制血糖。

9. 其他罕見并發(fā)癥 包括氣胸,、腫瘤種植轉移,、皮膚燙傷、肝內動-門脈瘺形成以及門靜脈血栓形成等,，通過規(guī)范化操作和對周圍組織或器官的保護可預防上述并發(fā)癥發(fā)生,。

【療效評估與隨訪】

1. 評估內容 消融后即刻評估操作是否成功及消融后1月進行療效評估。

2. 評估方法

（1）增強CT和增強MRI：肝臟腫瘤熱消融療效評估和隨訪監(jiān)測的金標準,。

（2）超聲造影：肝臟腫瘤熱消融后常用的隨訪監(jiān)測方法,。對于肝內復發(fā)病灶的監(jiān)測，超聲造影是較為有效的影像檢查方法,，但增強CT和MRI可提供較好的回顧性對比和周圍的解剖關系,，是監(jiān)測肝內及肝外復發(fā)灶有效的影像方法。因此,，推薦將超聲造影和增強CT或MRI結合起來進行熱消融治療肝腫瘤影像學隨訪,。此外，在熱消融治療后應結合實驗室檢查,，如腫瘤標志物AFP以及肝功能指標來判斷治療療效,。穿刺活檢一般不作為判斷療效的常規(guī)方法，僅作為影像學診斷困難時的補充手段,。

3．評價標準

（1）完全消融：治療后首次增強CT/MRI,，腫瘤內未見強化。

（2）不完全消融：治療后首次增強CT/MRI,，消融區(qū)周邊在動脈期出現不規(guī)則的強化灶應高度懷疑消融不完全,，可再次補充消融治療。

（3）局部腫瘤進展：先前判定為完全消融的病灶內出現新發(fā)強化灶或周邊出現與消融區(qū)相連的強化灶,。

4. 隨訪監(jiān)測

經增強影像評估為完全消融的患者,，應進行規(guī)律的影像學和實驗室檢查隨訪。每3個月行超聲造影,、腫瘤標志物及肝功能檢查,、每12個月行增強CT或增強MRI檢查。如隨訪中發(fā)現并發(fā)癥或發(fā)現影像學異常,，或腫瘤標志物和肝臟功能變化,，隨時進一步檢查。

【術后記錄內容和要求】

1. 基本信息 患者的姓名,、性別,、年齡,、住院號和床號、治療部位,、申請目的,、和術前診斷等。

2. 圖像采集 采集的圖像應包括每個腫瘤大小測量值的二維聲像圖,、CDFI或CEUS聲像圖,、微波電極或射頻天線置于腫瘤位置及其針道聲像圖、治療過程中氣體彌散的聲像圖,、治療結束消融范圍的聲像圖,。

3. 文字描述

（1）術前診斷與手術名稱：肝腫瘤熱消融治療術。

（2）一般情況：患者所取治療體位,，穿刺前常規(guī)消毒,、鋪巾，麻醉方式,、麻醉用藥名稱,、用量以及給藥途徑。治療腫瘤的數目,、部位,、大小、回聲,、血流,、周圍有無重要臟器及血管。

（3）術后復查：治療后15～20d超聲檢查腹腔有無出血,。有無術后即刻超聲造影評估治療結果,。

（4）結果評價：對手術過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現和反應,，術中處理,、用藥和效果，并描寫病人離開操作室時的一般情況,。

（5）治療后注意事項：需記錄治療后注意預防的并發(fā)癥,。臥床休息8h后普通進食，保持傷口干燥3d,，禁止劇烈運動2周,。告知可能發(fā)生的并發(fā)癥,，如有異常應及時隨診,。

4. 署名 包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間,、記錄者姓名,。

二,、肝臟腫瘤激光消融治療

激光消融是通過一束連續(xù)單色光發(fā)出的熱效應引起組織壞死。目前最常用的為波長1064 nm的連續(xù)Nd：YAG 激光,，由于其低滲透吸收,、高分散的特點，能使能量最大化分布和滲透組織,。1985年激光消融治療肝腫瘤被首次報道,，此后逐漸應用于臨床，取得較好療效,。由于單光纖消融范圍有限,，適用于小于1.0cm的肝腫瘤，1～2cm的腫瘤可用雙光纖雙次退針消融,，大于2cm可用多光纖多次退針消融,，同時根據需要選用不同功率和能量組合。

與射頻和微波消融相比,，激光消融產生的壞死范圍較小,，不適用于大肝癌的消融治療，但由于激光消融具有方向性的特點,，作用更加精準,，對危險部位腫瘤進行消融時較少引起嚴重并發(fā)癥。準確的穿刺引導光纖置入預定的腫瘤部位,，合理的布排光纖是激光消融的難點,；置入光纖的數量，光纖間的距離,，光纖和腫瘤邊界的距離,，每次退出光纖的距離是保證完全消融而又不損傷周邊重要結構的重要因素。

激光消融作為一種腫瘤原位消融的微創(chuàng)技術以其精準可控的特點對小肝癌的治療是安全有效,，尤其適用于危險部位腫瘤的消融,。

三、肝臟腫瘤冷凍消融

冷凍消融是指在低溫（通常為-40℃）下快速使細胞冷凍結晶,，之后緩慢復溫,，從而對細胞膜或細胞器造成致命的損害，使得腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死,，達到消融治療的目的,。近年來隨著術中超聲的發(fā)展和冷消融技術的進一步提高，冷凍消融治療肝臟腫瘤逐漸得到認可,，而且一定程度上彌補了熱消融治療的不足,。對于符合米蘭標準的肝細胞肝癌，通常采用熱消融治療，但對于肝硬化嚴重的患者,，在熱消融治療過程中受到“烤箱效應”的影響,，使得腫瘤周邊的衛(wèi)星灶難以達到徹底的消融。而冷凍消融不存在“烤箱效應”,，因此對于肝硬化背景下懷疑有子灶的患者來說,，冷凍消融是較為合適的選擇。此外,，冷凍消融的消融范圍較熱消融大,，且冷凍產生的冰球能在US、CT以及MRI上清晰的顯示,，從而有效的避免熱消融過程中氣體對影像監(jiān)控的影響,，因此對于邊界不規(guī)則或體積較大的腫瘤可選擇冷凍消融治療。

冷凍消融和熱消融相比,，在治療肝臟惡性腫瘤的有效率和生存期方面基本相同,，而在局部復發(fā)率方面仍存在爭議。冷凍消融治療并發(fā)癥發(fā)生率相對較低,，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為3.9%～6.3%,，主要包括出血、冷休克,、肝膿腫,、膽道損傷、胃腸穿孔以及腫瘤種植等,。對于肝臟惡性腫瘤的局部治療來說,，雖然熱消融是主要的治療手段，但冷凍消融也有著消融范圍大,、消融邊界清晰等不可替代的優(yōu)勢,。對于熱消融治療有危險，或者嚴重肝硬化的患者,，冷凍消融比熱消融更具有臨床應用價值,。

注：本文內容來源于《介入性超聲應用指南》