人體血壓是一個(gè)連續(xù)變量，適度的血壓水平是維持生命健康的基本保證,。血壓水平持續(xù)增高（即高血壓）是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,，而血壓水平過度降低同樣會(huì)因重要臟器血流灌注不足而對(duì)機(jī)體造成不良影響。因此,，血壓水平與心血管危險(xiǎn)性之間存在著J型曲線關(guān)系,。充分認(rèn)識(shí)這一現(xiàn)象對(duì)于制定科學(xué)合理的降壓治療策略具有重要意義。
Franklin等人完成的一項(xiàng)研究表明,，在有心血管病史的單純收縮期高血壓患者中,，與舒張壓70-89mmHg的受試者相比，舒張壓＜70mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高數(shù)倍（Hvpertension.2015;65:299-305）,。這一研究提示,，血壓水平與不良心血管事件之間存在J型曲線關(guān)系。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者為基礎(chǔ)進(jìn)行事后分析,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他患者相比,，舒張壓60~70mmHg患者組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高了近1倍，舒張壓≤60mmHg組的主要終點(diǎn)發(fā)生率增高了2倍,。根據(jù)此研究數(shù)據(jù),，作者認(rèn)為血壓為112/72mmHg時(shí)其心血管風(fēng)險(xiǎn)最低。此前發(fā)表的Framingham研究和SHEP研究也證實(shí)了J形曲線的存在,，提示當(dāng)舒張壓水平低于60mmHg左右時(shí)患者心腦血管事件危險(xiǎn)性逐漸增加,。上述研究均提示，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病的患者,，舒張壓過低可能會(huì)增加復(fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn),。因此，降壓治療應(yīng)遵循積極適度的原則,，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心血管病的患者,，應(yīng)避免過于激進(jìn)的降壓策略,，特別是應(yīng)避免舒張壓過度降低。現(xiàn)行國內(nèi)外降壓治療指南均針對(duì)不同基線特征的患者推薦了相應(yīng)的降壓目標(biāo)值,，但多數(shù)指南未對(duì)血壓水平的低限做出明確建議,。對(duì)于一般高血壓患者，或許確定血壓低限并不重要,。但對(duì)于單純收縮期高血壓患者,，常表現(xiàn)為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低,，這些患者既要積極控制過高的收縮壓,，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實(shí)際操作增加了很大難度,。這種情況下,，為不同基線特征（如有或無冠狀動(dòng)脈疾病）的患者確定適宜的血壓低限具有更為重要的意義,。在保證舒張壓不低于某一界值的前提下努力控制收縮壓,，有助于更大程度的降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。由于相關(guān)研究證據(jù)不足,，目前尚難以確定明確的血壓低限,。我國現(xiàn)行的高血壓指南認(rèn)為，如患者有閉塞性冠心病,、糖尿病或年齡大于60歲,，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對(duì)于老年高血壓且伴脈壓大的患者,，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）,。因此必須警惕，并仔細(xì)評(píng)估各種不良反應(yīng),，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征,。對(duì)于舒張壓＜60mmHg的患者，若收縮壓＜150mmHg可不用降壓藥物,；若收縮壓150-179mmHg,，可在密切觀察下小劑量應(yīng)用降壓藥；若收縮壓≥180mmHg,，可小劑量應(yīng)用降壓藥,。在臨床上不能千篇一律的遵循某一標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)患者具體情況,、特別是降壓治療中患者的反應(yīng)適時(shí)作出調(diào)整。一些冠心病患者,，當(dāng)舒張壓低于70mmHg時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心肌缺血相關(guān)癥狀,，此時(shí)應(yīng)該適度降低降壓治療強(qiáng)度,。對(duì)于體質(zhì)虛弱的患者亦應(yīng)避免血壓過度降低。
郭藝芳,，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng),。主要兼職：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委（兼高血壓工作委員會(huì)副主委）、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)常委,、中國高血壓聯(lián)盟理事,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員,、中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)副會(huì)長(zhǎng),、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)醫(yī)師分會(huì)主任委員,、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委等職,。《中華高血壓雜志》常務(wù)編委,，《中國心血管雜志》常務(wù)編委,，《中華內(nèi)科雜志》、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》,、《中國全科醫(yī)學(xué)雜志》,、《中國新藥雜志》、《中華全科醫(yī)師雜志》等20余種專業(yè)期刊編委,。
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