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談到高血壓,，大家都不陌生,。它作為一種慢性疾病,，已經(jīng)占據(jù)了老年人甚至中青年人的常見基礎(chǔ)疾病的“半壁江山”,。但“常見”并不意味著其危害就低，尤其是因其引起的高血壓危象,，往往發(fā)病急,、病情重，直接威脅患者生命,。正值2022年10月8日“全國高血壓日”,，醫(yī)學(xué)界心血管頻道特邀對話心血管健康聯(lián)盟專家大咖。本次,，有幸邀請到新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心,、國家衛(wèi)健委高血壓臨床研究重點實驗室主任——李南方教授，就“高血壓危象管理”方面與我們進(jìn)行深入探討,，以期提高我國臨床醫(yī)生高血壓診治水平,，幫助患者進(jìn)一步了解高血壓的相關(guān)知識。李南方教授指出,，高血壓危象是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥,。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高（通常血壓＞180/120mmHg）并伴有靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn),，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血,、急性心肌梗死,、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等,。高血壓急癥還包括在原有臟器功能損害的基礎(chǔ)上,，血壓急性升高，從而使臟器功能進(jìn)一步損害的臨床情況,。高血壓急癥危害嚴(yán)重,，通常需積極降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥指血壓顯著升高,，但不伴靶器官損害的臨床情況,，也包括因急診應(yīng)急情況下出現(xiàn)血壓明顯增高，而未發(fā)生臟器功能損害的情況,，通常不需住院,，但應(yīng)立即進(jìn)行抗高血壓藥聯(lián)合治療，并應(yīng)動態(tài)評估,、監(jiān)測高血壓是否導(dǎo)致心腎損害并確定引起血壓升高的可能原因,。高血壓急癥和高血壓亞急癥共同的臨床特征是血壓在短時間內(nèi)急劇升高，嚴(yán)重情況下收縮壓可高達(dá)210～240mmHg,，舒張壓可達(dá)120～130mmHg。當(dāng)出現(xiàn)血壓明顯增高,，同時伴有頭痛,、眩暈、煩躁,、惡心嘔吐,、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn),，考慮為高血壓急癥,。反之，僅有血壓急劇增高者考慮高血壓亞急癥,。需要指出的是,，區(qū)分是否伴有新近出現(xiàn)的靶器官損傷，需結(jié)合病史,、癥狀,、體征以及相應(yīng)的實驗室輔助檢查，對臟器功能進(jìn)行評估,，以做好明確診斷,。各種高血壓急癥其相應(yīng)的臨床常見癥狀如下：
李南方教授提到，引起高血壓危象的原因有很多,，比如高血壓患者未規(guī)律服藥或突然停藥,、神經(jīng)精神因素、交感活性藥物中毒,、急性腎小球腎炎,、腎血管疾病,、子癇、頭部腫瘤,、嗜鉻細(xì)胞瘤,、外傷及手術(shù)等。這就提示臨床醫(yī)生在對患者進(jìn)行高血壓的診療和管理中,，要做好患者教育,，以及注意藥物的使用，盡可能地避免患者出現(xiàn)這種嚴(yán)重的問題,。談到如何管理高血壓危象，李南方教授提到還是應(yīng)該積極地控制血壓,，但并不是一味的迅速將血壓降至正常值,。應(yīng)在去除引起血壓急性升高的原因或誘因后，并在進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)下降壓,。在急癥發(fā)生后選用作用迅速又降解迅速的降壓藥物,，在1h內(nèi)將血壓在原有基礎(chǔ)上降低15%～25%，以后逐漸降至安全水平直至正常血壓水平,，以減少發(fā)生更嚴(yán)重的后果甚至死亡,。常用的藥物包括硝普鈉、尼卡地平,、拉貝洛爾,、烏拉地爾、艾司洛爾和硝酸甘油等,，根據(jù)具體的臨床情況選擇單用或聯(lián)合使用,。這一過程中，關(guān)鍵要掌握好速度和劑量,，通常使平均動脈壓在原有基礎(chǔ)上下降大約25%或使舒張壓低于110mmHg,，使得患者的血壓得到明顯控制，同時心,、腦,、腎等重要臟器又沒有出現(xiàn)因血壓的迅速下降而出現(xiàn)缺血性癥狀。在血壓得到理想控制后,，靜脈降壓藥物應(yīng)逐步減慢和減少,，同時應(yīng)加服口服降壓藥物，并逐漸減少靜脈給藥的劑量和速度,，最終以口服降壓藥物完全替代靜脈用藥,；如果不先加服口服降壓藥，而突然終止靜脈給藥，就很容易導(dǎo)致血壓反跳現(xiàn)象,，嚴(yán)重者可伴有腦血管意外的風(fēng)險,。高血壓亞急癥可選用口服降壓藥物逐漸降低血壓，通常在24h之內(nèi)使平均動脈壓下降約20%,，或使舒張壓低于120mmHg,，隨后跟蹤治療，一般無須住院治療,。無論是高血壓急癥還是亞急癥,，降壓治療的最初目的是使血壓迅速恢復(fù)正常化,，但這一過程中必須兼顧降壓所導(dǎo)致的終末器官低灌注的危險性,，尤其是老年患者和合并心腦血管疾病的患者，高血壓危象的降壓治療更應(yīng)謹(jǐn)慎,，嚴(yán)密觀察血壓的變化和器官灌注情況,。除降壓治療外，其他對癥支持治療也必不可少,。至于是選擇口服用藥還是靜脈用藥,，還是要取決于患者的血壓是什么水平、有無伴行的終末器官的損害,、緊急降壓的迫切性,，沒有絕對的說法，最終目的是為了讓患者的血壓能夠逐步平穩(wěn)地降至目標(biāo)血壓水平,。高血壓危象一旦發(fā)生， 記得守住心,、腦,、腎這三道“防線” 關(guān)于急劇的血壓升高，李南方教授認(rèn)為臨床醫(yī)生最需要關(guān)注的是患者有沒有急性腦水腫的發(fā)生,！目前高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,，多認(rèn)為血壓急劇升高時，腦小動脈會持續(xù)而強(qiáng)烈的收縮,，繼而出現(xiàn)被動和強(qiáng)制性舒張,，血壓升高超過腦動脈自身調(diào)節(jié)域，腦部長時間的缺氧以及過度灌注而發(fā)生腦水腫,。高血壓腦病會引起神經(jīng)功能的改變,，癥狀包括頭痛、神志不清及視覺受損,；一旦發(fā)生應(yīng)注意排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血,。高血壓腦病臨床處理的關(guān)鍵是降低血壓的同時保證腦血流灌溉，減少腦水腫、降低顱內(nèi)壓,，避免使用減少腦血流量的藥物,。另外還需要注意的是腎功能，高血壓急癥可能會導(dǎo)致或加劇腎功能不全/腎衰竭,。此時應(yīng)注意歷經(jīng)數(shù)小時至24h緩慢將血壓降至目標(biāo)水平,，選擇不影響腎臟功能和腎血流灌注的降壓藥物，同時要特別注意不在血容量不足的情況下使用降壓藥物,，還要注意觀察患者有沒有出現(xiàn)少尿,、蛋白尿、低比重尿以及肌酐水平升高的現(xiàn)象,。當(dāng)然,，對心功能的影響也不可忽視。嚴(yán)重的血壓增高會帶來心臟后負(fù)荷的明顯升高,，加上冠狀動脈的痙攣,，會引起心臟的血液供應(yīng)出現(xiàn)問、缺血,，從而誘發(fā)心功能不全,、心力衰竭等的發(fā)生。最后,，李南方教授也希望“中國高血壓日”的系列內(nèi)容能夠提高全民對于高血壓的認(rèn)識和重視,，做到知曉自己的血壓，管理好血壓,，防止和預(yù)防高血壓危急重癥的發(fā)生,。
李南方 教授
主任醫(yī)師教授博士生導(dǎo)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓診斷治療研究中心主任、內(nèi)科教研室主任 新疆高血壓研究所所長 新疆維吾爾自治區(qū)重點實驗室“新疆高血壓病研究實驗室”主任 中國高血壓聯(lián)盟副主席 歐洲心臟病學(xué)會專家成員 國際高血壓學(xué)會會員 世界高血壓聯(lián)盟會員 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會全國繼發(fā)性,、難治性高血壓工作委員會主任委員 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員,、全國高血壓學(xué)組副組長 全國醫(yī)師定期考核高血壓專業(yè)委員會副主任委員 中國女醫(yī)師協(xié)會全國心臟與血管專業(yè)委員會副主任委員 中國老年學(xué)學(xué)會全國心腦血管病專業(yè)委員會副主任委員 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員 中國醫(yī)師協(xié)會心血管專業(yè)委員會委員 新疆醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員 新疆醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會副主任委員 新疆醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員 兼任17部中華或國家核心期刊的常務(wù)委員和編委 博士和碩士研究生導(dǎo)師
[1]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急診高血壓診療專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué),2010(10):12.[2]周小燕.高血壓危象(Hypertensive Crisis)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(3):2.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道 審核專家：李南方教授 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院責(zé)任編輯：彭建萍 彭三妹
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