本文原載于《中華解剖與臨床雜志》2015年第6期

隨著直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)技術(shù)的廣泛開展,，以及對盆腔自主神經(jīng)保留手術(shù)要求的日益提高,，如何把握直腸癌根治術(shù)中的切除范圍，更好地保留泌尿,、生殖,、排便功能，已成為直腸癌手術(shù)中亟待解決的問題,。由于在直腸后方直腸固有筋膜與骶前筋膜之間存在無血管區(qū)——'Holy plane'^[1],，手術(shù)中對直腸后方的解剖平面選擇并無太多爭議，但學(xué)者們對直腸前方與側(cè)方的游離平面的選擇一直存在爭論,。Denonvilliers筋膜作為直腸前方重要的屏障結(jié)構(gòu),，受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。2012年7月—2014年1月筆者通過對人體骨盆標(biāo)本及直腸癌患者手術(shù)切除標(biāo)本的Denonvilliers筋膜組織學(xué)切片進(jìn)行研究,，探討Denonvilliers筋膜的解剖學(xué)特點(diǎn),，以期為直腸癌根治術(shù)中前方及側(cè)前方游離平面的選擇提供解剖學(xué)依據(jù)。

1.1　資料

大體標(biāo)本：經(jīng)過4%甲醛溶液充分固定的健康成人骨盆標(biāo)本共16例(由山西醫(yī)科大學(xué)解剖教研室及長治醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供),。其中全骨盆標(biāo)本4例,，男性3例，女性1例,；縱行剖開半骨盆標(biāo)本12例,，男性10例，女性2例,。標(biāo)本要求盆腔結(jié)構(gòu)完整,，無畸形，未遭破壞,。

手術(shù)標(biāo)本：山西省腫瘤醫(yī)院2013年4月—2013年9月收治男性直腸癌侵犯直腸前壁的患者26例,，選取其中術(shù)中影像資料完整、采用TME切除,、Denonvilliers筋膜完整的直腸切除標(biāo)本4例,。

1.2　實(shí)驗(yàn)器材

硫酸鋇白色水粉顏料、氧化鐵紅色水粉染料,、氧化鈷藍(lán)色水粉染料,、鉻酸鉛黃色水粉染料各1支；Canon PowerShot SX275 HS,、SX30 IS數(shù)碼照相機(jī)(日本佳能公司),；直尺(精確度1 mm)、卷尺(精確度1 mm),。

1.3　方法

整個(gè)實(shí)驗(yàn)由3名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的從事結(jié)直腸肛門方向研究的實(shí)驗(yàn)人員按照相同的方法對所有標(biāo)本經(jīng)行解剖,，觀察Denonvilliers筋膜頭尾側(cè)及側(cè)方附著點(diǎn)位置、Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)位置關(guān)系,、Denonvilliers筋膜與周圍筋膜毗鄰關(guān)系,。解剖過程拍照記錄，關(guān)鍵步驟攝像記錄,。從直腸癌患者直腸切除標(biāo)本上取Denonvilliers筋膜標(biāo)本,，采用常規(guī)石蠟包埋、切片及HE染色,，光鏡下觀察Denonvilliers筋膜層次及結(jié)構(gòu),。

1.3.1　解剖要點(diǎn)

全骨盆標(biāo)本解剖：去除直腸乙狀結(jié)腸交界以上全部腸管。沿腹膜反折處切開腹膜,，暴露Denonvilliers筋膜,。沿Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙(Denonvilliers后間隙)先向尾側(cè)游離至?xí)庴w，再向兩側(cè)游離,；后方則沿骶前間隙將直腸與骶前筋膜,、盆壁筋膜分離，從而明確Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著位置,，并觀察Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)叢及其余直腸周圍結(jié)構(gòu)之間關(guān)系,。沿Denonvilliers筋膜與精囊腺－前列腺被膜之間的間隙(Denonvilliers前間隙)分離暴露Denonvilliers筋膜，觀察Denonvilliers筋膜表面神經(jīng)走行,。最后自頭側(cè)將盆壁筋膜與其外側(cè)的肌肉,、筋膜組織分離，顯露Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處外側(cè)情況,。全程注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng),。見圖1。

半骨盆標(biāo)本解剖：去除直腸乙狀結(jié)腸交界以上所有腸管,，直接觀察Denonvilliers筋膜頭側(cè)及尾側(cè)附著點(diǎn),。首先沿直腸固有筋膜與直腸之間自頭側(cè)向尾側(cè)游離并剔除直腸，再沿Denonvilliers后間隙,、骶前間隙自頭側(cè)向尾側(cè)游離并剔除直腸固有筋膜,，同時(shí)沿Denonvilliers前間隙進(jìn)行游離，充分顯露Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著點(diǎn),。切開盆壁筋膜表層,，觀察盆腔自主神經(jīng)在Denonvilliers筋膜附著處深層的走行情況。剔除盆腔自主神經(jīng)叢之間的結(jié)締組織,，顯露神經(jīng)叢并染色,。觀察神經(jīng)叢與Denonvilliers筋膜之間關(guān)系。全程注意保留盆腔自主神經(jīng),。見圖2,。

1.3.2　直腸癌患者Denonvilliers筋膜組織切片制作

在直腸切除標(biāo)本中選取Denonvilliers筋膜，每隔1 cm取一塊組織標(biāo)本,，在4%甲醛溶液固定24 h后常規(guī)組織脫水,、透明,、浸蠟、包埋,，用組織切片機(jī)縱向切為5 μm厚的切片,，常規(guī)蘇木精、酚紅染色制片,，在40倍光鏡下觀察Denonvilliers筋膜的結(jié)構(gòu),。

2.1　Denonvilliers筋膜的解剖特點(diǎn)

16例標(biāo)本中均可發(fā)現(xiàn)Denonvilliers筋膜，但Denonvilliers筋膜的致密程度存在個(gè)體差異,。男性標(biāo)本的Denonvilliers筋膜較為堅(jiān)韌,，易與前方泌尿生殖結(jié)構(gòu)分離；女性標(biāo)本的Denonvilliers筋膜明顯菲薄,，不易與前方泌尿生殖結(jié)構(gòu)分離,。

Denonvilliers筋膜頭尾側(cè)及側(cè)方附著點(diǎn)：男性Denonvillis筋膜頭側(cè)起自腹膜返折，向下垂直走行,，尾側(cè)附著于會陰體,；前方毗鄰精囊腺與前列腺，后方毗鄰直腸固有筋膜(圖3),。女性Denonvillers筋膜頭側(cè)起自腹膜返折,，向下垂直走行，尾側(cè)附著于會陰體,；前方毗鄰陰道與宮頸,，后方毗鄰直腸固有筋膜。16例標(biāo)本中,，Denonvilliers筋膜前方及后方存在疏松結(jié)締組織,，Denonvilliers筋膜附著于盆壁筋膜的2點(diǎn)與10點(diǎn)鐘位置，可見盆叢泌尿生殖支穿過附著處向前走行(圖4),；打開盆壁筋膜可見Denonvilliers筋膜分為前后2束繼續(xù)向骨盆走行,，前束走向外上方，后束走向外下方,，穿過盆壁筋膜并逐漸與骨盆周圍結(jié)締組織融合(圖5),。

男性標(biāo)本剔除精囊、前列腺后可見Denonvilliers筋膜的前表面與精囊,、前列腺前方被膜直接融合移行,，形成鞘樣結(jié)構(gòu)直接包裹精囊與前列腺(圖6)。

2.2　Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)關(guān)系

16例標(biāo)本中,，在盆壁筋膜的4點(diǎn)與8點(diǎn)鐘位置可發(fā)現(xiàn)盆壁筋膜覆蓋下的盆腔自主神經(jīng)叢,。盆腔自主神經(jīng)叢分出1束分支沿盆壁筋膜內(nèi)向前方走行，男性標(biāo)本中，其中10例標(biāo)本的盆腔自主神經(jīng)叢分支在Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處,，約平前列腺組織中段位置,，與泌尿生殖血管匯合形成泌尿生殖血管束，跨過Denonvilliers筋膜繼續(xù)走向前方(圖7),；3例標(biāo)本盆腔自主神經(jīng)叢分支的跨越點(diǎn)位于前列腺上段,。3例女性標(biāo)本中，盆腔自主神經(jīng)叢分支的跨越點(diǎn)位于陰道中上段,。在13例標(biāo)本中,，Denonvilliers筋膜的前表面可見到由側(cè)方向中央走行的細(xì)小神經(jīng)組織(圖8),。

2.3　Denonvilliers筋膜與周圍筋膜毗鄰關(guān)系

16例標(biāo)本均在盆壁筋膜4點(diǎn)鐘與8點(diǎn)鐘位置可見長0.8～1.2 cm柵欄樣結(jié)構(gòu)連接直腸固有筋膜與盆壁筋膜(圖9),，柵欄樣結(jié)構(gòu)位于Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處后方0.5～0.8 cm處(圖10)。另外,，在靠近會陰處Denonvilliers筋膜與周圍組織融合緊密,，難以游離。

2.4　Denonvilliers筋膜光鏡下結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

4例直腸癌患者直腸切除標(biāo)本中,，光鏡下可見Denonvilliers筋膜主要由交錯(cuò)融合形成的膠原纖維與彈性纖維組成的略致密結(jié)締組織構(gòu)成,；在結(jié)締組織間可見散在的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu),；盆叢神經(jīng)交通支與細(xì)小的脈管系統(tǒng)形成細(xì)小的神經(jīng)血管束結(jié)構(gòu)共同走行(圖11),。

3.1　Denonvilliers筋膜的胚胎起源

1899年，Cuneo和Veau就提出了Denonvilliers筋膜是由胚胎期的腹膜不斷融合形成的'腹膜融合學(xué)說',。 1922年,，Wesson通過大量的研究，又提出了'間充質(zhì)濃集學(xué)說',，他認(rèn)為Denonvilliers筋膜是由胚胎期填充于直腸周圍的疏松的'間充質(zhì)'通過濃集形成的,。在本研究中，筆者通過對Denonvilliers筋膜組織切片進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),，Denonvilliers筋膜在組織學(xué)上并不存在明確的雙層致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu),，相反，Denonvilliers筋膜主要由交錯(cuò)融合形成的膠原纖維及彈性纖維構(gòu)成,。因此,，筆者更支持'間充質(zhì)理論'來解釋Denonvilliers筋膜的胚胎起源。

本研究中,，筆者發(fā)現(xiàn)Denonvilliers筋膜的致密程度存在個(gè)體差異,，男性標(biāo)本的Denonvilliers筋膜較為堅(jiān)韌，不易與前方泌尿生殖結(jié)構(gòu)分離,；女性標(biāo)本的Denonvilliers筋膜菲薄,，與直腸之間的聯(lián)系較為疏松，與陰道－宮頸之間的聯(lián)系較為緊密。

3.2　Denonvilliers筋膜的結(jié)構(gòu)

1908年,，Smith首次指出Denonvilliers筋膜存在兩層結(jié)構(gòu),，至今仍有許多學(xué)者支持這一觀點(diǎn)。但在1945年,，Tobin和Benjamin提出不同的觀點(diǎn),，他們認(rèn)為直腸的固有筋膜并非是Denonvilliers筋膜筋膜的后層，只是為了簡便起見以及便于理解Denonvilliers筋膜的結(jié)構(gòu),，將直腸固有筋膜定義為Denonvilliers筋膜的后層,。Lindsey等^[2]也指出，Denonvilliers筋膜并無肉眼可見的分層,。在本研究中,，筆者發(fā)現(xiàn)直腸固有筋膜是一層與Denonvilliers筋膜相互獨(dú)立的包繞直腸的鞘狀結(jié)構(gòu)，并不能將其認(rèn)為成Denonvilliers筋膜的后層,。通過對大體標(biāo)本及組織切片進(jìn)行觀察,，均未發(fā)現(xiàn)Denonvilliers筋膜存在可見的雙層結(jié)構(gòu)。因此,，筆者認(rèn)為Denonvilliers筋膜是單層結(jié)構(gòu),。

3.3　Denonvilliers筋膜的走行與附著

關(guān)于Denonvilliers筋膜頭側(cè)及尾側(cè)附著的經(jīng)典描述為：Denonvilliers筋膜頭側(cè)起自腹膜反折，垂直向下走行至?xí)庴w,。有些學(xué)者則提出不同意見,。張策等^[3]指出，男性Denonvilliers筋膜前葉向尾側(cè)與前列腺尖部的直腸尿道肌相互融合,。Aigner等^[4]認(rèn)為,，Denonvilliers筋膜起自直腸的縱行肌纖維。本研究結(jié)果與Denonvilliers筋膜的經(jīng)典走行的描述一致,，在Denonvilliers筋膜的前方及后方存在疏松結(jié)締組織,。這些疏松結(jié)締組織為手術(shù)操作提供了間隙，特別是在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間,，存在類似直腸后方'Holy plane'的無血管區(qū),，可供手術(shù)操作；女性的Denonvilliers筋膜的頭側(cè)及尾側(cè)走行與男性一致,，但其與前方宮頸－陰道的連接較為緊密,，在靠近尾側(cè)時(shí)猶為明顯。

Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜的側(cè)方附著處眾說紛紜,。Churchd等^[5]認(rèn)為,，Denonvilliers筋膜兩側(cè)連接了兩側(cè)直腸側(cè)韌帶。而有些研究者則認(rèn)為Denonvilliers筋膜側(cè)面并沒有明確的附著點(diǎn)^[6] ,。Kinugasa等^[7]認(rèn)為,，Denonvilliers筋膜從組織學(xué)角度而言，其側(cè)面并沒有止于盆壁筋膜的兩側(cè)，而是穿過盆壁筋膜后分束繼續(xù)走行,。本研究結(jié)果與Kinugasa的部分結(jié)論類似,。在本研究中，筆者觀察到Denonvilliers筋膜的側(cè)方附著處位于盆壁筋膜的2點(diǎn)鐘與10點(diǎn)鐘兩個(gè)位置,，在直腸固有筋膜與盆壁筋膜柵欄結(jié)構(gòu)的前方,；在靠近側(cè)方附著處的位置Denonvilliers筋膜增厚且與前方泌尿生殖結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密；打開盆壁筋膜可見Denonvilliers筋膜分為前后兩束,，前束走向外上方,，后束走向外下方，與骨盆周圍結(jié)締組織逐漸融合消失,。

3.4　Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)

Denonvilliers筋膜與盆叢神經(jīng)直腸支之間并無明確關(guān)系,，但Denonvilliers筋膜與泌尿生殖神經(jīng)血管束之間的關(guān)系一直是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。Walsh等在1982年提出泌尿生殖神經(jīng)血管束,，并指出在術(shù)中損傷泌尿生殖神經(jīng)血管束會出現(xiàn)性功能障礙,。Takenaka等^[8]則經(jīng)過大量的解剖研究進(jìn)一步提出,，下腹下叢交叉匯入泌尿生殖神經(jīng)血管束,。在此基礎(chǔ)上，學(xué)者們普遍認(rèn)識到Denonvilliers筋膜的深層就是泌尿生殖神經(jīng)血管束,，但在細(xì)節(jié)上仍存在爭論,。Heald等^[9]認(rèn)為，Denonvilliers筋膜止于盆壁筋膜,，其深層為泌尿神經(jīng)生殖血管束,；而Kinugasa等^[7]則認(rèn)為，Denonvilliers筋膜穿過盆壁筋膜后分束包繞泌尿生殖神經(jīng)血管束,。

本研究中,，筆者發(fā)現(xiàn)在男性與女性骨盆標(biāo)本中約平骶3平面水平，支配泌尿與生殖系統(tǒng)的神經(jīng)向前下側(cè)走行,，在Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處與泌尿生殖血管匯合形成泌尿生殖神經(jīng)血管束后橫穿Denonvilliers筋膜繼續(xù)向前走行,。這與Kinugasa等^[7]的觀點(diǎn)類似。不同的是,，筆者觀察到的是泌尿神經(jīng)血管束穿過Denonvilliers筋膜向前走行,，Denonvilliers筋膜則分層繼續(xù)向側(cè)方融合并消失。

本研究還發(fā)現(xiàn),，泌尿生殖神經(jīng)血管束在穿過Denonvilliers筋膜的同時(shí)發(fā)出一些小的交通支橫跨Denonvilliers筋膜前表面連接雙側(cè)盆腔自主神經(jīng),。這與Clusen等^[10]學(xué)者提到的在Denonvilliers筋膜兩側(cè)存在盆腔自主神經(jīng)的交通支的觀點(diǎn)一致。這些細(xì)小的交通支連接左側(cè)與右側(cè)盆腔自主神經(jīng),，當(dāng)一側(cè)盆腔自主神經(jīng)受到損傷時(shí),，這些交通支可起到一定代償作用。因此，筆者認(rèn)為,，當(dāng)一側(cè)盆腔自主神經(jīng)受損時(shí),，保留Denonvilliers筋膜對保留直腸癌根治術(shù)后患者的泌尿生殖功能具有一定作用。

3.5　Denonvilliers筋膜與其他直腸周圍筋膜的關(guān)系

盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)多,，盆腔內(nèi)空間狹小是導(dǎo)致盆腔解剖難度大的主要原因之一,。Denonvilliers筋膜與其他結(jié)構(gòu)的關(guān)系也成為了研究的新熱點(diǎn)。但目前國內(nèi)外尚缺乏對盆腔筋膜,、結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性研究,。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在腹膜反折以下,，盆壁筋膜約4點(diǎn)鐘與8點(diǎn)鐘位置可見類似于柵欄樣結(jié)構(gòu)連接直腸固有筋膜與盆壁筋膜,，柵欄樣組織位于Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處后方0.5～0.8 cm處。這些柵欄樣結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)對直腸側(cè)韌帶形態(tài)的描述存在差異,。因此,，這些結(jié)構(gòu)是否就是直腸側(cè)韌帶還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

在本研究中,，筆者還發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)部各結(jié)構(gòu)間關(guān)系并不是一成不變的：在靠近腹膜反折的位置,，Denonvilliers筋膜與周圍筋膜的關(guān)系是清晰而明確的，可以很輕松地分離出各潛在間隙,；但隨著靠近尾側(cè)骨盆空間的縮小,，Denonvilliers筋膜在側(cè)方融合處逐漸增厚并逐漸與盆腔筋膜、直腸固有筋膜融合,，Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙逐漸消失,；在接近直腸齒狀線平面時(shí)，Denonvilliers筋膜側(cè)方附著處的各個(gè)筋膜之間結(jié)構(gòu)已不易分清,。筆者認(rèn)為,，在此位置各筋膜的具體關(guān)系仍需進(jìn)一步研究進(jìn)行說明。

3.6　直腸前方手術(shù)游離平面的選擇

Denonvilliers筋膜作為直腸與泌尿生殖系統(tǒng)之間重要的屏障,，對阻止直腸腫瘤或泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的擴(kuò)散具有重要意義,。通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)，Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)之間的關(guān)系是緊密的,。因此,，關(guān)于直腸前方手術(shù)平面的選擇需要綜合各方面因素考慮。

目前直腸前方手術(shù)平面的選擇主要存在兩種觀點(diǎn),，即Denonvilliers筋膜前方游離和Denonvilliers筋膜后方游離,。有研究認(rèn)為，Denonvilliers筋膜是直腸固有筋膜的前界限,，對直腸癌起著屏障作用,，因此TME的切除平面應(yīng)該在Denonvilliers筋膜的前方,，以確保完整地切除直腸系膜，確保無腫瘤殘留^[11],。這一觀點(diǎn)得到很多學(xué)者的認(rèn)同,，但另一些學(xué)者則持不同觀點(diǎn)。Clausen等^[10]建議在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間進(jìn)行游離,，以避免對盆叢的損傷,，保證直腸癌患者術(shù)后的泌尿生殖功能。

筆者認(rèn)為,，在確定直腸前方手術(shù)平面時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則,。對于直腸前壁的T₃期及T₄期的腫瘤，或有證據(jù)證明腫瘤已侵犯直腸前系膜時(shí),，應(yīng)于Denonvilliers筋膜前切除腫瘤,，以保障腫瘤的根治性切除；而對于非直腸前壁的腫瘤且未侵犯直腸前系膜的患者,，選擇Denonvilliers筋膜后方切除平面,，可避免對Denonvilliers筋膜側(cè)方附著處外側(cè)泌尿神經(jīng)血管束造成損傷的可能，保護(hù)術(shù)后泌尿生殖功能,。另外,，由于在Denonvilliers筋膜和直腸固有筋膜之間存在無血管區(qū)，在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間進(jìn)行操作可減少術(shù)中,、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生,。

筆者還認(rèn)為,，即使必須選擇在Denonvilliers筋膜前方進(jìn)行游離的情況下,，也不應(yīng)緊貼Denonvilliers筋膜側(cè)方融合處切除Denonvilliers筋膜。由于盆腔解剖暴露困難以及術(shù)中過分牽拉,，很可能在向側(cè)方游離Denonvilliers筋膜和切斷Denonvilliers筋膜的時(shí)候?qū)⒚谀蛏逞苁^分牽拉形成'帳篷效應(yīng)',，在切除時(shí)造成損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后泌尿生殖功能受損,。Heald等^[9]在2004年提出一種Denonvilliers筋膜的優(yōu)化切除方案,，即在Denonvilliers筋膜前方游離后采用'U'形切除Denonvilliers筋膜，保留Denonvilliers筋膜的邊緣,，從而避免損傷兩側(cè)的盆叢,。筆者建議在切除Denonvilliers筋膜時(shí)采用這種切除方式以最大限度地避免對泌尿生殖血管束的損傷。另外,，筆者建議在手術(shù)中,，當(dāng)一側(cè)盆腔自主神經(jīng)受損時(shí)，應(yīng)盡量避免切除Denonvilliers筋膜,，這樣可以使Denonvilliers筋膜內(nèi)的交通支起到一定的代償作用,。

綜上所述,，Denonvilliers筋膜與泌尿生殖神經(jīng)關(guān)系密切，直腸癌根治術(shù)中在確定直腸前方手術(shù)切除平面時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則,，應(yīng)當(dāng)充分考慮到Denonvilliers筋膜的屏障作用及其與盆叢的關(guān)系,，以免選擇錯(cuò)誤的平面，在切除Denonvilliers筋膜時(shí)損傷泌尿生殖神經(jīng),，導(dǎo)致術(shù)后排尿功能,、性功能障礙。本研究由于標(biāo)本例數(shù)少,、標(biāo)本條件限制,、染色方法簡單等原因，無法對Denonvilliers筋膜解剖結(jié)構(gòu)的各種變異情況進(jìn)行詳盡描述,，在今后的研究中,，需要進(jìn)行精細(xì)解剖以及免疫組化等方法來進(jìn)一步闡明。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2014-06-04）

（本文編輯：劉宏莉）