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【編者按】自1896年Jonnesco首次描述直腸周?chē)逃薪钅ひ詠?lái)，直腸周?chē)钅らL(zhǎng)期受到忽視,。直至上世紀(jì)80年代初Heald等利用全直腸系膜切除（TME）的方法治療直腸癌,，直腸周?chē)钅げ乓鹆藦V泛重視。過(guò)去數(shù)年來(lái),，隨著腹腔鏡外科的逐漸興起,，特殊的視野和操作手法使人們重新審視直腸周?chē)钅ぜ伴g隙的解剖，并引起越來(lái)越多的爭(zhēng)議,。該研究試圖通過(guò)解剖學(xué)觀察來(lái)闡明直腸周?chē)钅ぜ伴g隙的解剖結(jié)構(gòu),。 直腸周?chē)钅ず烷g隙的環(huán)形分布模式的解剖學(xué)觀察 張策 丁自海 余江 王亞楠 胡彥鋒 黎浩忠 李國(guó)新 自1896年Jonnesco首次描述直腸周?chē)逃薪钅ひ詠?lái)，直腸周?chē)钅らL(zhǎng)期受到忽視,，直至上世紀(jì)80年代初Heald等利用全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME）的方法治療直腸癌,，直腸周?chē)钅げ乓鹆藦V泛重視。過(guò)去數(shù)年來(lái),，隨著腹腔鏡外科的逐漸興起,，特殊的視野和操作手法使人們重新審視直腸周?chē)钅ぜ伴g隙的解剖，并引起越來(lái)越多的爭(zhēng)議本研究試圖通過(guò)解剖學(xué)觀察來(lái)闡明直腸周?chē)钅ぜ伴g隙的解剖結(jié)構(gòu),。 資料與方法 一,、 解剖標(biāo)本 Winckler法固定的成人尸體21具，其中男15具,，女6具,，年齡21~65歲。自髂內(nèi)動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈起始部注入紅色乳劑（溶于丙酮的86%氯乙烯和14%乙酸乙烯聚合物）以標(biāo)注盆腔動(dòng)脈系統(tǒng),。在第3和第4腰椎之間,，以及股根部水平離斷尸體以得到每具尸體的盆腔。15具尸體（男12,、女3）使用鋼鋸沿下位腰椎棘突至尾骨尖部的正中矢狀面切開(kāi)以制作成30個(gè)半盆腔,；6具尸體（男3、女3）沿著右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)和恥骨上支切開(kāi),，以制作6個(gè)3/4盆腔,。 二、 解剖操作 尸體解剖使用蘇州醫(yī)療設(shè)備廠的解剖器械,，在南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,，輔助解剖設(shè)備為BH-2雙目標(biāo)準(zhǔn)解剖顯微鏡（日本Olympus公司）。將直腸周?chē)钅ず团枳灾魃窠?jīng)仔細(xì)游離,，部分神經(jīng)纖維染為黃色,。觀察結(jié)果用數(shù)碼相機(jī)（日本Nikon公司）記錄,。 結(jié) 果 一、 直腸后面 在矢狀面,，直腸后面自前向后可解剖出3層筋膜：包繞直腸系膜的直腸固有筋膜,、骶前筋膜，以及與骶骨骨膜相愈著的梨狀肌筋膜,。直腸固有筋膜和梨狀肌筋膜之間的間隙被骶前筋膜分隔為前面的直腸后間隙和后面的骶前間隙,。見(jiàn)圖1。  1．筋膜：切除乙狀結(jié)腸系膜后可觀察到骶前筋膜經(jīng)骶岬與腎前筋膜相延續(xù),；上腹下叢位于由兩側(cè)髂總動(dòng)脈和骶岬圍成的髂間三角內(nèi),；見(jiàn)圖2。將乙狀結(jié)腸向左側(cè)牽引,，可見(jiàn)直腸系膜是由直腸固有筋膜所包繞的密實(shí)的直腸周?chē)?。直腸固有筋膜后面是骶前筋膜，在S4水平以下,，骶前筋膜與直腸系膜緊密愈著,，直至盆底水平。骶前筋膜游離部和愈著部之間的這一交界部在外科學(xué)上稱(chēng)為“直腸骶骨筋膜”,，或Waldyer筋膜,。見(jiàn)圖3。梨狀肌筋膜位于骶前筋膜后面,，在骶前孔外緣與骶骨骨膜相愈著,。  2．間隙：輕輕向前牽引直腸，可見(jiàn)在直腸系膜和骶前筋膜之間存在一個(gè)潛在的間隙——直腸后間隙,；此間隙無(wú)血管走行,，可向各方向擴(kuò)展。兩側(cè)腹下神經(jīng)延續(xù)自上腹下叢,，呈倒“V”形在輸尿管內(nèi)側(cè)平行下降,，對(duì)這些神經(jīng)的游離必須在筋膜解剖完畢以后進(jìn)行。將骶前筋膜向前內(nèi)側(cè)游離,，可見(jiàn)其后外側(cè)的骶前間隙,，此間隙亦可向各方向擴(kuò)展。見(jiàn)圖3,、圖4和表1,。  表 1 直腸后間隙和骶前間隙的交通 二、 直腸側(cè)面 將直腸向頭側(cè)和外側(cè)牽引,，可見(jiàn)將直腸系膜固定于盆側(cè)壁的直腸側(cè)韌帶,。仔細(xì)解剖后，可見(jiàn)直腸側(cè)韌帶主要包含進(jìn)出直腸側(cè)壁的淋巴管和來(lái)自于下腹下叢的神經(jīng)纖維。在30個(gè)半盆腔和6個(gè)3/4盆腔中,，共發(fā)現(xiàn)11條直腸中動(dòng)脈,，其穿過(guò)下腹下叢后與神經(jīng)纖維混合，形成直腸側(cè)韌帶,。見(jiàn)圖5。  向?qū)?cè)牽引直腸,，在骶前筋膜后方解剖,，可見(jiàn)盆內(nèi)臟神經(jīng)主要起自第2至第4骶神經(jīng)，其中來(lái)源于第3骶神經(jīng)的分支最粗大,。盆內(nèi)臟神經(jīng)穿過(guò)骶前間隙,，呈現(xiàn)帳篷狀外觀：帳篷的底為下腹下叢，尖為盆內(nèi)臟神經(jīng)起始部,。盆內(nèi)臟神經(jīng)自骶神經(jīng)發(fā)出后,，在骶前筋膜后方向前外側(cè)走行，然后轉(zhuǎn)向中線側(cè),，與腹下神經(jīng)匯合形成下腹下叢,。見(jiàn)圖6。肛提肌神經(jīng)也起源于第4骶神經(jīng),，但總是走行于骶前筋膜后外側(cè),，絕不穿過(guò)骶前筋膜。于骶骨前面解剖骶交感干,，可分離出同樣匯入下腹下叢的骶內(nèi)臟神經(jīng),。見(jiàn)圖7。  三,、 直腸前面 Denonvilliers筋膜位于直腸膀胱陷凹腹膜反折尾側(cè),、直腸和內(nèi)生殖器之間，仔細(xì)解剖,，可見(jiàn)Denonvilliers筋膜分為兩葉,。見(jiàn)圖8。Denonvilliers后葉覆蓋直腸前面的脂肪并向后外側(cè)與直腸固有筋膜相延續(xù),，經(jīng)典的直腸系膜后外側(cè)部與直腸前脂肪相延續(xù),；后葉將直腸系膜前部與膀胱和前列腺分隔開(kāi)來(lái)。Denonvilliers前葉向后外側(cè)與骶前筋膜相延續(xù),，向尾側(cè)與前列腺尖部的直腸尿道肌相愈著,。Denonvilliers筋膜兩葉之間的間隙（直腸前間隙）與后外側(cè)的直腸后間隙相交通，Denonvilliers筋膜前葉前面的精囊后隙與骶前間隙相交通,。見(jiàn)圖9,。  根據(jù)以上解剖學(xué)觀察繪制直腸周?chē)钅ぁ㈤g隙及TME外科平面的全示意圖；見(jiàn)圖10,。  討 論 Jennesco描述,，直腸周?chē)钅ぐㄖ蹦c固有筋膜和骶前筋膜，兩者形成柔韌的漿液纖維性封套,，將直腸系膜固定于盆壁并與鄰近器官隔開(kāi),。然而，“直腸系膜”是外科醫(yī)生而非解剖學(xué)家所引入的一個(gè)概念,。對(duì)于直腸系膜解剖及其入路的不同理解可能導(dǎo)致TME后直腸癌不同的腫瘤學(xué)結(jié)果,。 經(jīng)典的直腸系膜是指從后外側(cè)包繞直腸的脂肪。我們發(fā)現(xiàn),，自第3骶椎至盆底水平,，直腸被致密的脂肪組織所圍繞，在后外側(cè)方向尤為顯著,，可很容易地解剖和游離,。在腹膜反折以下，Denonvilliers筋膜后葉所包繞的直腸前面的脂肪組織包含前往直腸的血管和神經(jīng),，并將直腸前壁和內(nèi)生殖器隔開(kāi),。這些發(fā)現(xiàn)提示，與傳統(tǒng)的觀念不同,，直腸系膜實(shí)際上包含后外側(cè)部（被直腸固有筋膜所包繞的經(jīng)典的后外側(cè)脂肪）和前部（Denonvilliers筋膜后葉所包繞的直腸前脂肪）,。因此，直腸后外側(cè)的直腸固有筋膜與直腸前面的Denonvilliers筋膜后葉是相互延續(xù)的,，兩者圍繞直腸系膜形成完整的一圈筋膜,，我們將其稱(chēng)為第一筋膜圈—直腸固有筋膜。與認(rèn)為直腸固有筋膜是“盆筋膜臟層”一部分的觀點(diǎn)[相反,，我們認(rèn)為這層光滑的筋膜是直腸所固有的,，與消化管其他部分的系膜筋膜相似。 骶前筋膜存在各種不同的稱(chēng)呼,，包括“纖維臟層鞘”,、“盆內(nèi)筋膜”和“后外側(cè)封套”等。我們認(rèn)為,，骶前筋膜是盆內(nèi)筋膜覆蓋骶骨前面的部分,，是構(gòu)成體壁的腹內(nèi)筋膜系統(tǒng)的一部分。骶前筋膜向前與Denonvilliers前葉相延續(xù),，兩者形成了圍繞直腸系膜的第二筋膜圈—盆內(nèi)筋膜,。這一圈筋膜將直腸系膜外周的間隙分隔為中心的直腸后間隙和外周的骶前間隙。 Rouviere等描述了直腸和盆壁之間兩個(gè)相互獨(dú)立的間隙,，一個(gè)在前一個(gè)在后,。我們的觀察結(jié)果與其類(lèi)似，而且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，這兩個(gè)直腸周?chē)拈g隙圍繞直腸系膜呈環(huán)形分布,，一個(gè)在中央一個(gè)在外周,。作為胃腸系膜與體壁之間融合筋膜間隙的一部分，直腸后間隙向各個(gè)方向延伸,，是TME的主要外科平面,。在此外科平面內(nèi)，靠近直腸系膜解剖,，確保骶前筋膜的完整性是避免損傷血管和自主神經(jīng)的明智選擇,。骶前間隙不是融合筋膜間隙的一部分，因而在直腸骶骨筋膜水平頭側(cè)不能作為T(mén)ME的外科平面,。在此間隙內(nèi)解剖，可能引起輸尿管盆自主神經(jīng)和骶前靜脈叢的損傷：解剖過(guò)于靠近骶骨可能引發(fā)危險(xiǎn)的出血,。直腸骶骨筋膜即通常所說(shuō)的Waldeyer筋膜,，實(shí)際上是骶前筋膜游離部和愈著部之間的交界，在直腸后方解剖中必須切斷,。 最近的解剖研究進(jìn)一步澄清了“直腸側(cè)韌帶”的概念,。Takahashi等認(rèn)為，直腸側(cè)韌帶僅存在于活體,，強(qiáng)調(diào)了直腸側(cè)韌帶作為低位直腸側(cè)面淋巴引流通道的重要性,。我們?cè)诠潭ㄊw中也解剖出了直腸側(cè)韌帶，并發(fā)現(xiàn)其主要包含自下腹下叢前往直腸的神經(jīng)纖維,，偶爾包含直腸中動(dòng)脈,。直腸中動(dòng)脈的起源和形成變異較大，但總是穿過(guò)下腹下叢并被后者分為外側(cè)部和內(nèi)側(cè)部,。直腸側(cè)面與盆壁之間的聯(lián)系也被下腹下叢分為外側(cè)和內(nèi)側(cè)部,。內(nèi)側(cè)部即為手術(shù)中通常所指的直腸側(cè)韌帶，外側(cè)部包含盆內(nèi)臟神經(jīng)和直腸中動(dòng)脈外側(cè)部,。在直腸手術(shù)中,，過(guò)度向?qū)?cè)牽引直腸可能是危險(xiǎn)的動(dòng)作，因?yàn)檫@可能使盆內(nèi)臟神經(jīng)變形,，被誤認(rèn)為直腸側(cè)韌帶而損傷,。基于這些發(fā)現(xiàn),，我們認(rèn)為Nano等提出的“直腸蒂”（rectal pedicle）這一概念在解剖學(xué)上可能比“直腸韌帶”更合理,。 Denonvilliers筋膜是分隔直腸與膀胱、精囊和前列腺的薄層致密組織,，對(duì)其特點(diǎn)存在很多爭(zhēng)議,。Lindsey等認(rèn)為其無(wú)肉眼可見(jiàn)的分層；van Ophoven等復(fù)習(xí)了過(guò)去160年的文獻(xiàn)后認(rèn)為，從組織學(xué)角度可將Deonvilliers筋膜分為兩層,，“所謂的后葉實(shí)際上是直腸固有筋膜”,。我們同樣認(rèn)為Denonvilliers包含兩葉，其后葉和前葉分別是直腸固有筋膜和骶前筋膜的直接延續(xù),。這些發(fā)現(xiàn)促使我們提出直腸周?chē)钅さ沫h(huán)形分布模式：在直腸周?chē)嬖?個(gè)筋膜圈層,，從中心向外周依次為直腸固有筋膜、骶前筋膜和盆壁肌肌膜,，這些筋膜以直腸系膜為中心呈環(huán)形分布,。直腸固有筋膜和盆壁肌之間的間隙被骶前筋膜分隔為兩個(gè)環(huán)形——中心的直腸后間隙和外周的骶前間隙。 關(guān)于TME最佳外科平面的爭(zhēng)論源于對(duì)直腸周?chē)钅ず烷g隙解剖的不同理解,。我們認(rèn)為,，理想的外科平面是直腸后間隙及其在直腸周?chē)难由欤汉竺鏋橹蹦c后間隙，側(cè)面為下腹下叢內(nèi)側(cè)的間隙,，前面為Denonvilliers兩葉之間的間隙（直腸前間隙）以及頭側(cè)的左結(jié)腸后間隙,。進(jìn)入骶前間隙可能引起盆自主神經(jīng)和骶前靜脈叢的損傷；但在直腸骶骨筋膜水平尾側(cè),，此處直腸后間隙由于骶前筋膜與直腸系膜相互愈著而消失,，骶前靜脈叢和盆自主神經(jīng)由于接近盆底而較少分布。從胚胎學(xué)角度來(lái)看,，直腸后間隙是原腸發(fā)育過(guò)程中,，后腸和盆壁之間相互愈著所產(chǎn)生的融合筋膜間隙的一部分，是TME的天然外科平面,。在這一環(huán)形的外科平面中,，唯一阻礙直腸系膜向尾側(cè)游離的剛性障礙是直腸側(cè)韌帶。 參考文獻(xiàn)略,。 |
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