一,、外科治療觀念的轉(zhuǎn)變

20 世紀(jì)80 年代,， 醫(yī)學(xué)模式逐漸向心理學(xué)、社會(huì)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,， 直腸癌的外科治療模式亦悄然發(fā)生了變化,。Miles以來的近一百年，直腸癌外科治療遵循的原則一直是：“徹底根治,、提高生存率”,， 腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)(Miles術(shù))作為直腸癌外科治療的經(jīng)典術(shù)式被廣為接受。隨著人們生活水平的提高,， 直腸癌患者已不只滿足于長(zhǎng)期存活,， 生活質(zhì)量已成為一項(xiàng)檢測(cè)治療效果的新的綜合指標(biāo)，直腸癌的外科治療從“單純追求手術(shù)徹底性”向“根治性和生活質(zhì)量并重”的方向發(fā)展,，Miles術(shù)已成為直腸癌根治性切除術(shù)中的最后一種選擇,。自20世紀(jì)90年代，全直腸系膜切除術(shù)(TME)已經(jīng)逐漸取代Miles術(shù)成為治療中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn),。

二,、TME的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1. 直腸系膜：解剖學(xué)上，直腸中,、下段并無系膜結(jié)構(gòu),；臨床上，將由盆腔筋膜臟層包繞直腸后壁及側(cè)壁的血管,、神經(jīng),、脂肪及淋巴組織所形成的結(jié)構(gòu)稱為直腸系膜。腹膜反折以上的直腸有腹膜覆蓋,，反折以下的直腸沒有腹膜覆蓋,，而代之以盆筋膜。盆筋膜分為臟層和壁層,，臟層由腹膜下筋膜向上進(jìn)入腹膜反折以下的盆腔后,，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱,、子宮,、直腸等而構(gòu)成。與臟層筋膜相對(duì)應(yīng),，腹膜下筋膜的深葉進(jìn)入盆腔后覆蓋盆壁的四周,，成為盆筋膜的壁層，輸尿管及供應(yīng)盆腔內(nèi)臟的血管,、神經(jīng)走行于壁層下,，腹膜反折以下的直腸及直腸系膜為盆筋膜的臟層所包繞，臟,、壁層之間為疏松結(jié)締組織構(gòu)成的無血管區(qū),，其側(cè)方為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈,，尾側(cè)為肛管括約肌，在側(cè)方和尾方處臟層和壁層筋膜相融合,。在S4椎體前方,，盆臟筋膜和盆壁筋膜匯合形成直腸骶骨筋膜(或韌帶) 。在直腸骶骨筋膜的尾側(cè),，盆臟筋膜呈雙層結(jié)構(gòu)，分為前葉和后葉,，支配泌尿生殖系統(tǒng)的內(nèi)臟神經(jīng)穿行于兩層之間,，在側(cè)方與環(huán)繞血管和腹下叢的結(jié)締組織及“側(cè)韌帶”融合。

2. Denonvilliers’筋膜：即腹膜會(huì)陰筋膜或尿直腸膈,。1836年,，法國(guó)學(xué)者Denonvilliers首次描述直腸與精囊之間有一層類似肉膜樣的膜，是盆臟筋膜的增厚部分,。Denonvilliers筋膜下起會(huì)陰筋膜,，向上與Douglas窩處的腹膜相連，然后,，向側(cè)方與環(huán)繞血管和腹下叢的結(jié)締組織融合,，其成分也從薄而透明變?yōu)橹旅艿哪ぁＴ摻钅し譃閮蓪?/span>,，較厚的前葉附著在前列腺及精囊腺表面,，后葉與直腸間有一層薄的疏松結(jié)締組織。女性的Denonvilliers筋膜較薄,，不分層,，向下行呈楔狀，形成直腸-陰道三角,。TME 時(shí)應(yīng)在此Denonvilliers’筋膜內(nèi)或前進(jìn)行,，在女性應(yīng)避免損傷陰道后壁，造成直腸陰道瘺,；在男性應(yīng)避免損傷前列腺和精囊腺,。

3. 直腸骶骨筋膜( rectosacral fascia)：在S4前方由盆臟筋膜和盆壁筋膜匯合形成一致密纖維束帶，即直腸骶骨筋膜(或韌帶) ,。它使直腸沿骶骨的弧度附著于骶骨,，骶正中動(dòng)、靜脈的細(xì)小分支經(jīng)此進(jìn)入直腸,。傳統(tǒng)手術(shù)在用手指做鈍性分離時(shí),，常在此受阻。TME 強(qiáng)調(diào)用銳性分離剪斷使骶骨間隙敞開,，解剖至尾骨尖,，側(cè)方注意保留盆神經(jīng),。

4.直腸中動(dòng)靜脈：直腸中動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈的細(xì)小分支，變異較大,，在直腸兩側(cè)的骨盆直腸間隙內(nèi)沿直腸側(cè)韌帶向內(nèi)前方,，穿過盆神經(jīng)叢至直腸。當(dāng)結(jié)扎直腸上動(dòng)脈以后,，直腸中動(dòng)脈和肛門動(dòng)脈能營(yíng)養(yǎng)腹膜反折以上8～10cm長(zhǎng)的殘留直腸,，甚至在完全切斷直腸側(cè)韌帶并結(jié)扎直腸中動(dòng)脈后，腹膜反折以下的直腸仍有較好的血供,。

5. 直腸側(cè)韌帶：關(guān)于直腸側(cè)韌帶,，解剖學(xué)研究存在著較大分歧。從外科角度來看,，直腸側(cè)韌帶為基底位于盆腔側(cè)壁,、頂端進(jìn)入直腸的三角結(jié)構(gòu)，由直腸側(cè)方含直腸中動(dòng)脈,、骶神經(jīng),、脂肪的結(jié)締組織構(gòu)成。正常狀態(tài)下并無真正的側(cè)韌帶存在,，只有在手術(shù)分離過程中,，當(dāng)直腸被牽拉時(shí)方可顯出。

6. 盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve, PAN) ：盆腔自主神經(jīng)包括腹下神經(jīng)(交感神經(jīng)) 和盆內(nèi)臟神經(jīng)(副交感神經(jīng))：

①腹下神經(jīng)位于L5,、S1上部前面的腹主動(dòng)脈末端及其分叉處,，司射精功能，此叢常稱為骶前神經(jīng)(presacralnerve),。此神經(jīng)叢在越過骶岬后分成兩個(gè)分支,，在骶岬前距中線約1 cm，距兩側(cè)輸尿管約1. 5～2 cm 處,，于腹膜后盆腔臟層筋膜前,，沿輸尿管和髂內(nèi)動(dòng)脈向側(cè)、尾方向走行,，與盆內(nèi)臟神經(jīng)(副交感神經(jīng)) 組成自主神經(jīng)叢即盆叢,。精囊腺的尖部與下腹下叢的前部相對(duì)。因此,，精囊腺是辨認(rèn)此神經(jīng)叢的重要標(biāo)志,。

②盆內(nèi)臟神經(jīng)從S2、S3,、S4神經(jīng)根發(fā)出后,，司勃起功能，向側(cè)前方穿過壁層筋膜,，向下,、外,、前走行于盆壁筋膜與梨狀肌之間。從骶前孔到距中線約4cm的這段區(qū)域內(nèi),，盆內(nèi)臟神經(jīng)被盆壁筋膜覆蓋,，然后，穿越盆壁筋膜進(jìn)入直腸骶骨筋膜尾側(cè)盆臟筋膜前兩葉之間,，在腹下神經(jīng)下方由后內(nèi)向前外斜行,，在盆腔側(cè)壁與腹下神經(jīng)匯合成盆腔自主神經(jīng)叢，支配泌尿生殖器官,。

三,、TME的病理學(xué)基礎(chǔ)

Miles早期研究表明：直腸的淋巴引流有向上、兩側(cè)和向下三個(gè)方向,，為了清除向這些部位播散、轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞,，1907年,，Miles提出了腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)。

20世紀(jì)30年代中期,，Dixon等研究表明：腹膜返折以上的直腸只有向上的淋巴引流,， 并無向側(cè)方和向下的淋巴引流；腹膜返折以下的直腸淋巴引流方向也主要是向上,， 同時(shí)有向側(cè)方淋巴引流,， 但無向下淋巴引流; 唯有肛管的淋巴引流既有向上和向側(cè)方、又有向下淋巴引流,，對(duì)Miles提出的直腸淋巴引流理論進(jìn)行了修正,。據(jù)此，Dixon 認(rèn)為上段直腸癌不需行Miles術(shù),，中段腹膜返折以上的直腸癌,， 在達(dá)到腫瘤遠(yuǎn)端能切除5cm 正常腸管后，如能進(jìn)行對(duì)端吻合,，也可行Dixon術(shù),。

約65 %～80 %的直腸癌病例存在直腸周圍的局部病變，包括直接侵犯或周圍淋巴結(jié),、直腸血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。系膜內(nèi)播散是指系膜中有癌灶分布但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。目前,，發(fā)現(xiàn)癌灶在系膜中的播散最遠(yuǎn)可達(dá)4cm。直腸癌在系膜中的播散方式有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、淋巴管浸潤(rùn),、靜脈浸潤(rùn),、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)和系膜種植。直腸癌病人即使無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，直腸系膜內(nèi)也常有癌細(xì)胞巢,。1982年Heald等首先提出，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最可能是由于原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)的直腸系膜內(nèi)殘留了播散的癌組織,。因此,，TME完整切除直腸及其系膜，保證切除標(biāo)本邊緣陰性,，就既切除直腸癌原發(fā)病灶又切除了局域性播散病灶,，可以避免盆腔局部復(fù)發(fā)。

四,、TME的手術(shù)原則

TME的手術(shù)原則：(1)直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離,；(2) 保持盆筋膜臟層的完整無損；(3) 腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5 cm,，腸管切除至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm,。凡不能達(dá)到上述要求者，均不能稱作全直腸系膜切除,。

TME與傳統(tǒng)手術(shù)方式不同在于：(1)分離直腸系膜時(shí)采用剪刀或電刀,，沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區(qū)(Holy plane)進(jìn)行，直至全部游離直腸系膜及直腸,，傳統(tǒng)手術(shù)通常以鈍性分離直腸,；(2) 強(qiáng)調(diào)的是環(huán)繞剝離直腸系膜，包括直腸及腫瘤,，腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜切除應(yīng)達(dá)5 cm,，或將直腸系膜解剖至尾骨尖平面， 全部切除直腸系膜,；而直腸遠(yuǎn)切緣距腫瘤2 cm已經(jīng)足夠,，與傳統(tǒng)手術(shù)只注重切緣距腫瘤距離不同；(3) 對(duì)直腸側(cè)韌帶的分離中亦采用銳性分離,，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鉗夾,、剪開、結(jié)扎的方式,，有利骨盆神經(jīng)叢的保護(hù),。

術(shù)中判斷進(jìn)入骶前無血管間隙的標(biāo)志：上腹下神經(jīng)叢的分支。即在游離直腸后壁時(shí),，用電刀切開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜后,，于左右側(cè)髂總動(dòng)脈與骶骨岬構(gòu)成的三角內(nèi)尋找上腹下神經(jīng)叢，用帶子將其提起，顯露其進(jìn)入直腸系膜內(nèi)的數(shù)條分支,，剪斷此數(shù)條分支,，保持此剝離平面向尾側(cè)游離，就可進(jìn)入正確的解剖間隙,。

五,、TME的手術(shù)適應(yīng)證

(1) 直腸中下段癌；(2) TNM分期T1-3期,；(3)癌腫未侵出漿膜層,；(4) 大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌患者。對(duì)于癌腫較大,、侵犯壁層筋膜或周圍器官,、骶骨的患者，TME已經(jīng)失去了原有的意義,。而對(duì)于直腸上段和直乙交界處的直腸癌,，直腸本身為腹膜反折所覆蓋，可以保留一部分遠(yuǎn)端直腸系膜,，因此完整的直腸系膜切除并非必要,。

六、TME的質(zhì)量控制

從切除的直腸系膜完整性,、缺陷大小、遠(yuǎn)端形狀,、環(huán)周切緣(CRM)等四個(gè)方面判斷TME手術(shù)質(zhì)量,。CRM是指將整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片，觀察其整個(gè)周邊切緣是否有腫瘤侵犯,，是評(píng)價(jià)TME手術(shù)效果的重要指標(biāo),。根治性切除R0是指腸系膜完整切除且腸管切端無腫瘤殘余，CRM陰性,。R1切除是指鏡下有癌殘余,；R2切除是肉眼有癌殘余。

表 直腸系膜的完整性評(píng)價(jià)

七、TME的手術(shù)效果

(1)降低局部復(fù)發(fā)率,；(2) 提高保肛手術(shù)成功率,；(3) 提高術(shù)后的排尿生殖功能；(4) 提高術(shù)后5年生存率,。

八,、TME不同術(shù)式及吻合方式的界定

經(jīng)多年的發(fā)展，前切除術(shù)又可進(jìn)一步分為：(1) 高位前切除術(shù)：其吻合操作均在腹腔內(nèi)進(jìn)行，適應(yīng)于乙狀結(jié)腸癌或直乙交界處癌,，或某些姑息性直腸切除術(shù),；(2) 低位前切除術(shù)：其操作涉及腹腔及盆腔，適應(yīng)于直腸上部鄰近腹膜返折或已累及腹膜返折的癌腫,，腫瘤切除后其吻合口已在腹膜返折以下(即低位吻合),；(3)超低位前切除術(shù)，腫瘤位于腹膜返折以下,，腫瘤的切除與腸管吻合完全在盆腔內(nèi)進(jìn)行,，腫瘤切除后腸管的吻合往往屬超低位吻合(吻合口距齒狀線<2 cm，直腸系膜已全切除,，僅保留了<2 cm直腸殘端),，或結(jié)腸-肛管吻合(吻合口在齒狀線上下水平，直腸及其系膜已完全切除,，僅保留肛管直腸環(huán)),。