|
該部指南由國家心血管病中心,、中華醫(yī)學會心血管病學分會,、中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會以及中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會等對 2007 年版指南進行修訂,，并在《中華心血管病雜志》及《中國循環(huán)雜志》同時刊登,。 那么指南更新了哪些內(nèi)容呢？讓我們梳理重點,，帶你先睹為快,。  血脂異常疾病負擔：中國成人血脂異常總體患病率高達 40.40%,，較 2002 年呈大幅度上升,。人群血清膽固醇水平的升高將導致 2010 年～2030 年期間我國心血管病事件約增加 920 萬。 以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或 TC 升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素,；降低 LDL-C 水平,，可顯著減少 ASCVD 的發(fā)病及死亡危險。 依據(jù) ASCVD 發(fā)病危險采取不同強度干預措施是血脂異常防治的核心策略,?？傮w心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎；總體心血管危險評估應按推薦的流程進行,；對年齡低于 55 歲人群應關注心血管病余生危險,。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。 血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG 水平升高,，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低 HDL-C 血癥在內(nèi)的各種血脂異常,。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施,。 危險分層
（1）干預靶點 干預靶點：血脂異常尤其是LDL-C 升高是導致ASCVD 發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素,。推薦以LDL-C 為首要干預靶點（I 類推薦,，A級證據(jù)）。而非-HDL-C 可作為次要干預靶點（Ⅱa類推薦,，B 級證據(jù)）,。 （2）目標值設定 調(diào)脂治療需要設定目標值（I 類推薦，C 級證據(jù)）,。若取消調(diào)脂目標值則會嚴重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性,。從調(diào)脂治療獲益的角度來說，長期堅持治療最為重要,。 只有在設定調(diào)脂目標值后,，醫(yī)生才能更加準確地評價治療方法的有效性，并能與患者有效交流,，提高患者服用調(diào)脂藥的依從性,。在我國取消調(diào)脂目標值更沒有證據(jù)和理由。 （3）調(diào)脂達標值 凡臨床上診斷為 ASCVD（包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病,、血運重建術后,、缺血性心肌病,、缺血性卒中,、短暫性腦缺血發(fā)作,、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。 而在非 ASCVD 人群中,，則需根據(jù)膽固醇水平和危險因素的嚴重程度及其數(shù)目多少,，進行危險評估，將其分為高危,、中?；虻臀＃蓚€體心血管病發(fā)病危險程度決定需要降低 LDL-C 的目標值,。不同危險人群需要達到的 LDL-C/ 非-HDL-C 目標值有很大不同（見下表,， I 類推薦，B 級證據(jù)）,。 如果 LDL-C 基線值較高,，若現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療 3 個月后，難以使 LDL-C 降至基本目標值,，則可考慮將 LDL-C 至少降低 50% 作為替代目標（Ⅱa 類推薦,，B 級證據(jù)）。 ASCVD 總體危險評估全部來源于中國人的數(shù)據(jù),，這是新版指南一大亮點,。 極高危患者定義為所有 ASCVD 患者,，目標值為 LDL-C ≤ 1.8 mmol/L,。如果由于基線值較高，實在達不了標,，那就盡量降50%吧,。 高危患者的定義有一點點復雜,，請大家看下面這個簡潔版：
近 20 年來，多項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果一致顯示,，他汀類藥物在 ASCVD 一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死,、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險,。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。為了調(diào)脂達標,，臨床上應首選他汀類調(diào)脂藥物（I 類推薦,，A 級證據(jù)）。 然而,，如何合理有效使用他汀類藥物存有爭議,。新近國外有指南推薦臨床上起始就使用高強度（相當于最大允許使用劑量）他汀，但在中國人群中,，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定,。 他汀類藥物調(diào)脂療效的特點是每種他汀的起始劑量均有良好調(diào)脂療效；而當劑量增倍時,，LDL-C 進一步降低幅度僅約 6%（他汀療效 6% 效應）,。他汀劑量增倍，藥費成比例增加,，而降低 LDL-C 療效的增加相對較小,。 因此，建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應用中等強度他汀,，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況,，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達標,，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應用,，可獲得安全有效的調(diào)脂效果（Ⅰ類推薦，B 級證據(jù)）,。 血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施,。無論是否選擇藥物調(diào)脂治療,，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。 （1）他汀類藥物 他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石,；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用,；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應。 他汀類藥物適用于高膽固醇血癥,、混合性高脂血癥和 ASCVD 患者,。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時,，LDL-C 進一步降低幅度僅約 6%,，即所謂「他汀療效 6% 效應」。他汀類可使 TG 水平降低 7% ～30%,，HDL-C 水平升高 5% ～15%,。 （2）膽固醇吸收抑制劑 依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVEIT 研究表明 ACS 患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件,。SHARP 研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預后具有良好作用,。 依折麥布推薦劑量為 10 mg/d，其安全性和耐受性良好,，不良反應輕微且多為一過性,， 主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀， 與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用,，禁用于妊娠期和哺乳期,。 （3）調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用 調(diào)脂藥物聯(lián)合應用可能是血脂異常干預措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達標率,，同時降低不良反應發(fā)生率,。 由于他汀類藥物作用肯定、不良反應少,、可降低總死亡率,，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調(diào)脂藥組成。針對調(diào)脂藥物的不同作用機制,，有不同的藥物聯(lián)合應用方案,。 （4）他汀與依折麥布聯(lián)合應用 兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用,。IMPROVE-IT 和 SHARP 研究分別顯示 ASCVD 極高?；颊呒?CKD 患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。 對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者,，可考慮中/ 低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療（ Ⅰ 類推薦,，B 級證據(jù)）。 （1）糖尿病合并血脂異常 糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為 TG 升高,，HDL-C 降低,，LDL-C 升高或正常。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險,。應根據(jù)心血管疾病危險程度確定 LDL-C 目標水平,。 40 歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平應控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目標值在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上,。 糖尿病患者血脂異常的處理原則按照 ASCVD 危險評估流程圖進行危險分層干預管理,。根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療,，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者,，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應用。 （2）高血壓合并血脂異常 高血壓合并血脂異常者,，調(diào)脂治療應根據(jù)不同危險程度確定調(diào)脂目標值,。調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出,。 因此,，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應啟動他汀治療,。 除此之外,，還有一些近年來調(diào)脂領域的熱點問題,，新版指南也給出了回應，例如： ASCVD 的定義與國際指南一致，將 ACS,、穩(wěn)定性冠心病,、血運重建術等患者統(tǒng)一作為 ASCVD 進行干預； 充分肯定了他汀的獲益主要來源于其降低 LDL-C 的效應,； PCI 手術前短期使用大劑量他汀的證據(jù)不足,，不予以推薦； PCSK-9 單克隆抗體雖然未在中國上市,，但也對于純合子家族性高膽固醇血癥的患者采用與他汀依折麥布一起三藥聯(lián)合進行推薦,。 該指南發(fā)表在《中華心血管病雜志》2016 年 10 月 第 44 卷 第 10 期 833-853 頁以及《中國循環(huán)雜志》2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 937-953,，歡迎繼續(xù)對指南全文深入探究,。 回復 血脂 ，即可查看《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》指南原文,。 |
|
|
來自： QUIET0917 > 《醫(yī)學信息》
