來源：鏡然天下v余金鐘

作者：Dr.Yu

LSTs是一種特殊類型的大腸腺瘤

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（Lateerally spreading tumor,，LST）的概念最早于1985年由日本學(xué)者工藤提出。是指起源于大腸粘膜的一類平坦隆起型病變,，這類病變主要沿粘膜表面呈側(cè)向淺表擴散,，故稱為側(cè)向發(fā)育型腫瘤。實際是一種特殊類型的大腸腺瘤,。它的定義包含三部分內(nèi)容：1.直徑大于10 mm,，2.生長方式為側(cè)向發(fā)展而非向深層垂直生長 3.形態(tài)包括顆粒性與非顆粒型,。從定義便知：這是一種形態(tài)學(xué)命名，包括良性與惡性病變,。LST好發(fā)于結(jié)腸及直腸,，與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，日本報道的癌變幾率為8.4-52.5%,。

評估：染色/放大內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡

染色/放大內(nèi)鏡使粘膜凹凸面積有無顆粒增生更加明顯,，便捷范圍更加清晰。不但能幫助診斷,，并可對其進(jìn)行分類,，并觀察腺管開口，對其良惡性病變進(jìn)行鑒別,。放大染色內(nèi)鏡下腺管開口根據(jù)工藤分為5型,。而LST的腺管開口，幾乎均為IIIL（長腺管型）和IV型（腦回型）,，少數(shù)表現(xiàn)為IIIs（小腺管型）,。表面LST均為腫瘤性病變，性質(zhì)為腺瘤,，多數(shù)為絨毛狀,，少數(shù)為管狀腺瘤，一旦看見V腺管開口要警惕惡變發(fā)生,。這些觀察對于進(jìn)一步處理是很有幫助的,。

超聲內(nèi)鏡檢查對LST5主要幫助是幫助判斷是否已惡變，惡變浸潤范圍對其治療方法有極大參考價值,。大腸壁在超聲內(nèi)鏡下分5層,，其第三層高回聲是粘膜基層明顯標(biāo)志。如果已經(jīng)惡變,，范圍在第一,、第二層，說明是局限于粘膜層,，一旦突破第三層,，均說明有粘膜下層的侵犯。這對于決定手術(shù)還是內(nèi)鏡下治療很有意義,。

決策：手術(shù)還是內(nèi)鏡,？

由于LSTs癌變幾率高，因此必須進(jìn)行干預(yù),。采用什么方法干預(yù),？目前通常有兩種方法，外科手術(shù),、內(nèi)鏡切除,。由于大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）生長方式的特殊性（側(cè)向發(fā)展而非向深層垂直生長）,，因此多可通過內(nèi)鏡切除。對于良性的LST,，應(yīng)選擇內(nèi)鏡切除,；對于已經(jīng)癌變的病灶，如僅局限于粘膜層,，可通過內(nèi)鏡方法切除,，如已經(jīng)浸潤至粘膜下層，內(nèi)鏡切除還是手術(shù)切除存在爭議,。一般認(rèn)為,，粘膜下層，即SM1,，超聲下在第三層粘膜肌以上,，如活檢鉗咬提，粘膜下注射,，有抬舉征,，內(nèi)鏡下空氣變形試驗，即在吸氣時病變有變形太高征象,，認(rèn)為可在內(nèi)鏡下切除,，其他均應(yīng)手術(shù)治療。因為一旦浸潤粘膜下,，可出現(xiàn)淋巴及血行轉(zhuǎn)移,，故需作根治性手術(shù)。

病理標(biāo)本的取得：活檢還是整塊切除,？

但問題在于，術(shù)前的活檢結(jié)果是否可靠,？活檢結(jié)果并不能代表整個病變性質(zhì),，因為，LSTs癌變往往是灶性的,。盡可能多,、盡可能深的活檢是提供準(zhǔn)確率的選擇，但是這會因為導(dǎo)致粘連,，將給內(nèi)鏡切除術(shù)帶來困難,，同時還有引起腫瘤細(xì)胞擴散之擔(dān)心。因此,，目前的策略是,，采用包括放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡,、超聲內(nèi)鏡等多種方法進(jìn)行盡量準(zhǔn)確的術(shù)前評估,，如考慮為良性可能性大,，或者即使有局灶癌變但是沒有浸潤，則首選內(nèi)鏡切除,，根據(jù)內(nèi)鏡切術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果,，決定是否追加手術(shù)。如術(shù)后病理為良性,，即為治愈,，定期復(fù)查即可，如有局部癌變,，但標(biāo)本的切緣沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,，則不需追加手術(shù)。如果癌變,，切緣有癌細(xì)胞,，追加手術(shù)進(jìn)行根治。

內(nèi)鏡切除方法：EMR還是ESD,？

LST是非常平坦的腫瘤,，用傳統(tǒng)息肉摘除的方法無法切除，故在內(nèi)鏡下需做粘膜切除法（EMR）和粘膜下剝離術(shù)(ESD),。如果LST直徑小于2 cm,，均可采取內(nèi)鏡下EMR方法切除，大于2 cm可用ESD或分片粘膜切除法（EPMR）,。因為LST往往病灶范圍較大,，切存在癌變可能，因此盡量采用ESD治療,。

ESD是內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù),，屬于內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)過程包括標(biāo)記（有時可不做標(biāo)記）,、粘膜下注射,，切開，剝離,，創(chuàng)面處理,。ESD可對病變作整塊切除，能夠徹底切除病變,，提供準(zhǔn)確的病理診斷,。總體來講，結(jié)直腸病變的ESD,，整塊切除率高,，復(fù)發(fā)率較低。

風(fēng)險與控制

ESD雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但也存在固有的風(fēng)險,，主要是出血和穿孔,。出血的預(yù)防，一是要在術(shù)前停用抗凝藥物,，二是在術(shù)中及時預(yù)處理血管,，術(shù)中活動性出血均可通過電凝、止血鉗等有效控制,。對于遲發(fā)性出血,，仍可及時通過內(nèi)鏡止血。穿孔的發(fā)生與病變的范圍及深度有一定關(guān)系,， 如果手術(shù)范圍較大,、創(chuàng)面較深，可用鈦夾及尼龍圈套將創(chuàng)面完整縫合起來預(yù)防穿孔發(fā)生,。對于已經(jīng)發(fā)生的穿孔,，也可及時通過上述方法進(jìn)行創(chuàng)面閉合。總之,，這些并發(fā)癥均是可控的,。