以下內(nèi)容摘譯自大腸ESD/EMR指南（2019年 第二版）,，僅供學習之用,。

目錄

1、適應(yīng)癥

2,、術(shù)前診斷

3,、手術(shù)技術(shù)

4、并發(fā)癥

5、內(nèi)鏡治療前后及圍手術(shù)期管理

6,、根治度判定

7,、術(shù)后隨訪

8、病理評估

推薦的強度

1：強烈推薦

2：弱推薦

無：無法明確推薦或無法確定推薦的強度證據(jù)級別

A（強）：對效果的推斷值有很強的確信

B（中）：效果的推定值有中等程度的確信

C（弱）：對于效果的推定值的確信度是有限

D（非常弱）：幾乎不能確信效果的推定值

第一部分  適應(yīng)癥

在診斷為早期大腸癌時,，推薦進行內(nèi)鏡治療,，也推薦進行外科治療。關(guān)于進展期大腸癌,，通過外科等治療預后更好,。關(guān)于早期大腸癌的預后的數(shù)據(jù)很少，但是,，根據(jù)大腸癌研究會術(shù)后隨訪的結(jié)果,，進行外科治療的5年生存率，1期結(jié)腸癌為94%,，直腸癌為95%,。在全國大腸癌登記中，0期結(jié)腸癌為91.6%,，直腸癌為88.5%,，1期結(jié)腸癌為90.7%，直腸癌為89.4%,，進行內(nèi)鏡治療時的5年生存率在黏膜內(nèi)癌(Tis)中為100%,，在黏膜膜下層浸潤癌(T1)中為96.0%。

在患者的全身狀態(tài)明顯不好的情況下或者得不到患者配合治療,，通過內(nèi)鏡治療的危險性超過有效性的情況下,，應(yīng)該放棄治療。特別是在高齡者中,，慎重地決定內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥,。在高齡者中，有全身狀態(tài)不好和合并很多并發(fā)疾病,，進行內(nèi)鏡治療發(fā)生并發(fā)癥頻率很高,。另一方面，也有報告顯示,，即使是高齡者也可以比較安全地實施內(nèi)鏡治療,。對于超高齡者，考慮到預期壽命,、并發(fā)疾病,、年齡，只有在通過切除病變獲得的益處大于手術(shù)的并發(fā)癥的情況下,，才應(yīng)該進行內(nèi)鏡治療,。在內(nèi)鏡治療時,，確認患者的全身狀態(tài)和內(nèi)服藥物，在充分知情同意的基礎(chǔ)上進行,。在內(nèi)鏡治療之前,，有必要對患者的并發(fā)疾病和內(nèi)服藥的有無進行充分的把握。特別是服用抗血栓藥(抗凝固藥,、抗血小板藥)時,，在對繼續(xù)服藥進行內(nèi)鏡治療時引起出血的危險性和停藥時產(chǎn)生腦血管事件的危險性這兩方面進行理解的基礎(chǔ)上，決定是否停藥以及停藥期間是很重要的,。血栓栓塞癥的危險度是患者并發(fā)疾病的狀況,，以及人工瓣膜和支架的種類根據(jù)放置時間的不同而不同。出血危險度根據(jù)內(nèi)鏡的檢查和治療內(nèi)容的不同而不同,，ESD和EMR都被認為是出血高危險度的手術(shù),。

對患者及家屬進行預定實施的內(nèi)鏡治療，應(yīng)包括以下內(nèi)容：1,、患者的病名,、病情，2,、推薦內(nèi)鏡治療的理由,，3、要實施的內(nèi)鏡治療的具體內(nèi)容,，4,、內(nèi)鏡治療所期待的效果，5,、內(nèi)鏡治療中預想的危險性,，6、內(nèi)鏡治療代替的其他方法和對比信息,，7、沒有接受內(nèi)鏡治療的預后等,。在與患者的意思溝通困難的情況下,，得到相應(yīng)的代理人的同意。關(guān)于進行內(nèi)鏡治療時的鎮(zhèn)靜,，關(guān)于期待的效果和并發(fā)癥的危險性,。

適應(yīng)病變

非癌病變

建議切除不懷疑為癌的病變直徑為6 mm以上的腺瘤。表面凹陷型腫瘤即使直徑在5 mm以下也建議切除,。存在于遠端大腸的直徑5 mm以下的典型的增生性息肉可以放置(推薦的強度1,，證據(jù)水平C)。直徑5 mm以下的隆起型及表面隆起型腺瘤的癌變率低,，T1(SM)癌完全相等,，但在直徑6 mm以上時,，具有一定的癌變率及T1(SM)癌率。腺瘤本身是良性的,，我們期待通過這些切除來預防大腸癌,。關(guān)于放置微腺瘤時的癌變率和預后的證據(jù)很少。對直徑5 mm以下的大腸腺瘤進行了數(shù)年的過程觀察,，但幾乎沒有變化,，文獻報告很多。直徑5 mm以下的隆起型及表面隆起型腺瘤應(yīng)盡快治療,。表面凹陷型腫瘤即使直徑5 mm以下也有一定的癌變率,，也存在T1(SM)癌，因此應(yīng)該切除,。大腸腫瘤的大部分是腺瘤,，可以通過EMR乃至分片EMR進行治療。根據(jù)病變部位和腫瘤直徑的不同,，有時內(nèi)鏡治療也很困難,。

圖 結(jié)腸管狀腺瘤

圖 結(jié)腸管狀腺瘤

根據(jù)遺傳基因、分子病理學的研究,，雖然設(shè)想大腸癌的一部分從鋸齒狀病變經(jīng)過所謂的serrated path-way途徑致癌,，但是關(guān)于鋸齒狀病變的自然史和致癌率，還有很多還不清楚的地方,。SSA/P的患者,，特別是多發(fā)的SSA/P（sessile?polyposis?syndrome SPS）被認為是大腸癌的高風險，但是SSA/P本身以多大的頻率和速度發(fā)生癌變,，還缺乏數(shù)據(jù),。息肉直徑在10 mm以上容易癌變，但也有少量直徑為5~10 mm癌變的報告,，或者具有異型的SSA/P具有癌變的潛力,。另一方面，存在于遠端大腸的直徑5 mm以下的典型的增生性息肉癌變的可能性極低,。根據(jù)該結(jié)果,，SSA/P中的黏膜內(nèi)癌僅為0.7%，T1癌僅為0.2%,，據(jù)說它們的平均直徑為18 mm,。在歐美，除了直腸,、乙狀結(jié)腸明顯的增生性息肉以外,，推薦切除比脾曲更近位置存在的所有鋸齒狀病變，但是作為其根據(jù)的證據(jù)不足,。日本國內(nèi),，根據(jù)設(shè)施的不同,，對應(yīng)也不同，在大腸息肉診療指南中,，沒有關(guān)于直徑大小明確的語句,。

圖 結(jié)腸SSA/P

圖  結(jié)腸SSA/P

癌或疑癌病變

在懷疑為癌的早期大腸癌中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性極低,，根據(jù)病灶大小和部位,，內(nèi)鏡治療能夠一次性切除的進行根治治療。對于明顯的SM高度浸潤癌,，進行外科手術(shù)(推薦的強度1,，證據(jù)水平C)。內(nèi)鏡治療中,，ESD是一次性切除最好的方法,。分片EMR很難進行病理學的浸潤深度診斷和斷端的判定。分片數(shù)盡可能少,，另外,，最好避免有癌可能性的部分的分片。腫瘤直徑越大,，分片數(shù)越多,，局部復發(fā)較多。在實施分片EMR時,，充分進行治療前的放大內(nèi)鏡診斷等,，重要的是決不分片癌部位。如果將癌部切斷的話,，在是T1(SM)癌的情況下,，浸潤距離和脈管浸潤等病理診斷變得困難，有不能選擇必要的追加治療的危險,。

側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally?spreading?tumor：LST）非顆粒型（nongranular?type：LST-NG）假凹陷型（pseudo-depressed?type）,。根據(jù)大腸癌處理規(guī)約，表現(xiàn)為0-Ⅱc+Ⅱa,，0-Ⅱa+Ⅱc,，有多發(fā)浸潤傾向，不容易預測在哪個部位SM浸潤,，另外，由于經(jīng)常伴有纖維化,，所以不適合EMR,。但是，考慮到引起SM高度浸潤的概率也很高,，有必要慎重判斷是適合外科手術(shù)還是適合內(nèi)鏡治療,。對于LST進行ESD/EMR治療,，有必要對LST的病型亞分類(圖)和放大內(nèi)鏡對Pit Pattern分類診斷進行綜合評價。關(guān)于ESD適應(yīng)具體病變詳見下表,。

圖a 顆粒均一型  LST-G（Homo）b 結(jié)節(jié)混合型 LST-G（Mix）c  扁平隆起型 LST-NG（F）d  假凹陷型 LST-NG（PD）

圖 LST-NG-F

圖 LST-G-H

圖 LST-NG-H

圖 LST-G-M

表  大腸ESD適應(yīng)病變

日本于2012年4月對直徑為20~50 mm的早期大腸惡性腫瘤適用于ESD的保險,，從2018年4月開始適用于“對于最大直徑為2 cm以上的早期癌、最大直徑為5 mm到1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,，在一并切除包括病變在內(nèi)的范圍的情況下進行計算,。但是，對于最大直徑不足2cm伴隨纖維化的早期癌,，即使在實施的情況下也可以計算,被修訂為腫瘤直徑的上限被取消,，適用范圍限定為癌，直徑從5 mm到1 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也被列為擴大適應(yīng)癥,。這些病變也可以通過ESMR-L和EMR-C法進行安全可靠的切除,，因此，關(guān)于適應(yīng)癥有必要進行討論,。

（未完待續(xù)）

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