|
文/韓舒然 介入治療(Interventional treatment),，是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法,，包括血管內(nèi)介入和非血管介入治療,。經(jīng)過30多年的發(fā)展，現(xiàn)在已和外科,、內(nèi)科一道稱為三大支柱性學(xué)科,。簡單地講，介入治療就是不開刀暴露病灶的情況下,，在血管,、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道,，在影像設(shè)備（血管造影機,、透視機、CT,、MR,、B超）的引導(dǎo)下對病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療的方法。
1984年Sclafani教授應(yīng)邀首訪中國,，并在天津醫(yī)科大總醫(yī)院,、山東醫(yī)院大齊魯醫(yī)院、徐州醫(yī)學(xué)院附院,、濰坊人民醫(yī)院做學(xué)術(shù)報告及進(jìn)行介入實例操作,，這是我國首次邀請國外介入放射學(xué)學(xué)者來訪，并做報告和操作,。
1990年,，在日本濱松醫(yī)科大學(xué)研修“布加氏綜合征的介入治療”，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的徐克,，拒絕了日本導(dǎo)師的挽留,。他說:“放射介入治療當(dāng)時在國內(nèi)應(yīng)該說還幾乎是空白，國家更需要我,，回來才更能體現(xiàn)我的人生價值,。”
1991年10月,，徐克教授在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建立了介入病房,，這是國內(nèi)國內(nèi)最早開展介入診療工作的單位之一。在那不久之后,，一名來自吉林省的腔靜脈血管阻塞患者小劉（化名）,，面臨截肢的境遇,，對于地地道道的農(nóng)村人小劉來說，這無疑是一個巨大的噩耗,！小劉抱著嘗試的心態(tài)找到中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的徐克教授,，徐克教授當(dāng)即提出了裝支架打通血管即可免截肢的治療方案，但小劉因此卻又悲喜交加,。因為費用太高,，小劉想放棄治療......此時，徐克看見的是一個明明有希望恢復(fù)健康,，卻要選擇截肢的年輕生命,，這個瘦弱的身軀和迷茫的眼神讓徐克堅定了自己的信念。他留下了小劉,，想盡一切辦法幫小劉減免費用,，最終成功完成了手術(shù)。現(xiàn)在,，小劉不僅能在照顧自己的家還能外出打工,，身體恢復(fù)了健康，小劉對生活又重新燃起了希望,。
小劉這件事讓徐克教授對介入醫(yī)生未來的發(fā)展這一問題陷入了深深的思考,。如今再次談到這件事，徐克教授回憶道：20年前,，他就提出“看病走新路,，醫(yī)大有介入”這一口號?！敖槿脶t(yī)生可以顯著減少病人的痛苦,，緩解內(nèi)科用藥無能為力的狀況?！?/span>
在今年6月中旬舉辦的第十二屆中國介入放射學(xué)學(xué)術(shù)大會（CSIR）上,，4000多名代表參會,。作為大會名譽主席,，徐克教授在開幕式演講時感慨地說：“從1986年第一屆中國介入放射學(xué)學(xué)術(shù)大會召開時的幾百人，到第七屆在沈陽召開時的1500人,，再到今天的4000人,，足以可見這個專業(yè)蓬勃發(fā)展的勢頭和希望?！?/span> 事實上,，從1986年在濰坊舉辦的第一屆大會到今天的大連，CSIR歷經(jīng)12個美麗的城市,，一路走來,，風(fēng)雨兼程,。這期間，是30個不平凡的春秋,，是中國介入人努力拼搏的歷史,。徐克教授說，中國介入蓬勃發(fā)展的今日,，是幾代人不懈的努力所為,。彈指一揮間，當(dāng)初那些“英俊,、帥氣”的意氣風(fēng)發(fā)的中國介入之棟梁如今已漸成“介入老兵”,；歷史是前進(jìn)的，但是記憶是永存的——我們寄希望于此,，來讓更多的年輕“中國介入人”銘記歷史,，奮發(fā)圖強，圓我們共同的“中國介入夢”,。
如今,，微創(chuàng)、介入醫(yī)生現(xiàn)在在整個醫(yī)學(xué)界已成為新寵,?！敖槿胄袠I(yè)雖然發(fā)展迅速，但發(fā)展史并不長,，在學(xué)科建設(shè)模式和管理方面仍然需要加強,，”徐克教授表示，未來要讓全民及整個業(yè)內(nèi)對介入這種微創(chuàng)診療技術(shù)有所了解,，特別是相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)要引起重視,，對介入的宣傳必不可少。站在隊伍發(fā)展的角度,，徐克教授談到介入隊伍人員的素質(zhì)需要提高,，要“以學(xué)術(shù)為導(dǎo)向，以水平為標(biāo)志去做一件事,，要抓住挑戰(zhàn)不斷提高介入學(xué)科的水平,，提高自身能力和水平”。在協(xié)會和學(xué)術(shù)委員的各級組成方面,，必須有硬性指標(biāo),。徐克教授強調(diào)要樹立學(xué)術(shù)氛圍，“成大事要具備學(xué)科之間的合作,，醫(yī)院之間的合作,，追逐創(chuàng)新團(tuán)隊”。
那么如何成為一名優(yōu)秀的介入醫(yī)生呢,？徐克教授給出了以下幾點意見：首先要有很好的醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ),，對專業(yè)知識掌握扎實,；其次，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域需要大批的優(yōu)秀人才,；“態(tài)度決定高度,，思路決定出路”。醫(yī)院為大家提供機會與平臺,，能走多遠(yuǎn),，取決于自己，取決于你怎么想,，怎么做,；最后，成為一名優(yōu)秀的介入醫(yī)生還要想做事,、能做事,、做成事、不出事,。 ▲2015CSIR期間會場布置的中國介入發(fā)展史照片長廊 附：TIPS應(yīng)用研究未來展望 TIPS支架的科學(xué)選擇 如何提高和保證分流道的通暢率并讓患者長期受益是TIPS術(shù)后的一個十分重要的問題,。經(jīng)過長期的臨床試驗已經(jīng)證明：應(yīng)用裸支架所實施的TIPS治療，其分流道的狹窄或閉塞率明顯高于應(yīng)用TIPS專用的Viatorry支架及其他替代性覆膜支架的TIPS,。因此,，筆者建議性提出在TIPS實施中選擇支架的基本原則： 1.首選覆膜支架； 2.最好選用TIPS專用支架,； 3.在覆膜支架中盡量選擇柔順性更好的支架（能順其分流道的自然狀態(tài),，隨彎就彎）； 4.選擇長度和直徑更合適的支架,； 5.根據(jù)病人肝靜脈和門靜脈夾角大小的實際情況個體化選擇支架,。 目前，國內(nèi)外尚無Viabahn覆膜支架用于TIPS的相關(guān)報道,，但其是否也適合用于TIPS以及其中長期療效如何尚值得探討和期待,。
TIPS術(shù)式的大膽改良- The “direct” TIPS 傳統(tǒng) TIPS術(shù)式存在的問題： 1.路徑彎曲復(fù)雜，操作困難較大,，增加患者痛苦,。 2.分流道迂曲，易于產(chǎn)生狹窄或閉塞 3.肝靜脈較細(xì),，不利于覆膜支架的應(yīng)用,。 隨著術(shù)前3D-CT及血管超聲等技術(shù)的進(jìn)展，通過下腔靜脈直接穿刺門靜脈建立TIPS分流道已成為可能,。尤其對于部分布加氏綜合征及肝癌患者肝靜脈無法開通的情況下，DIPS所建立的分流道多數(shù)都比較直接,，順暢,，更不易形成某些覆膜支架的“蓋帽”現(xiàn)象,。因此，多數(shù)情況下不受支架柔順性的影響,，可成為解決門脈高壓的更好的選擇通路,。 此項技術(shù)國外已有較多報道，筆者也早有實施DIPS手術(shù)的體驗,，手術(shù)成功率達(dá)到100％,，遠(yuǎn)期療效仍在隨訪中。
TIPS適應(yīng)證的合理擴大 隨著TIPS20余年的發(fā)展和技術(shù)的不斷成熟,，其適應(yīng)證也得到了逐步擴大,。90年早期，由于門脈血栓形成或伴有門靜脈海綿樣變所導(dǎo)致的門脈主干的完全堵塞是TIPS的絕對禁忌證,。隨著影像學(xué)設(shè)備的綜合應(yīng)用和開通路徑選擇的增多,，國外許多學(xué)者自90年代中期已經(jīng)開始嘗試對門靜脈血栓伴海綿樣變進(jìn)行治療，國內(nèi)2009年韓國宏等報道了門脈海綿樣變通過經(jīng)皮經(jīng)脾等方式開通完成TIPS的病例,。 因此,我們現(xiàn)在可以說,盡管此類病人的TIPS治療難度較大,但通過超聲等設(shè)備的輔助,，門脈血栓，門脈海綿樣變患者已經(jīng)可以成為TIPS治療的適應(yīng)證之一,。隨著技術(shù)的發(fā)展,，未來將有更多TIPS的禁區(qū)被打破,而逐步變?yōu)檫m應(yīng)證，包括難治性胸水及重癥膽汁淤積性黃疸肝硬化等,。
TIPS的科研方向 中國作為乙型肝炎后肝硬化門脈高壓的大國,，中國的介入醫(yī)師每年完成大量的TIPS手術(shù)，并且技藝精湛,。但是遺憾的是,，在國際上有影響力的多中心臨床隨機對照試驗研究的成果目前我國尚發(fā)表較少. 因此,完成更多高質(zhì)量的臨床試驗研究已成為擺在我國介入醫(yī)師面前的一項重要任務(wù)，希望在更多的關(guān)于TIPS的頂級雜志上能有越來越多中國介入學(xué)者的聲音,。另外,，國產(chǎn)TIPS專用覆膜支架尚有待開發(fā)，TIPS圍手術(shù)期個體化抗凝及肝性腦病的防治仍有待進(jìn)一步研究,。
結(jié)論：經(jīng)過20多年的發(fā)展, TIPS在門靜脈高血壓癥和肝臟其他疾病所致并發(fā)癥的治療中已經(jīng)發(fā)揮了越來越大的作用,，獲得了越來越多的認(rèn)可。而且必將迎來一個更加美好的明天,，造福更多的患者,。
|
|
|
