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患者，李某,，女,，65歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高18年”入院治療,。自2015年始,，經(jīng)常出現(xiàn)凌晨低血糖發(fā)作，血糖約3.5～4mmol/L,，晝夜血糖波動(dòng)仍較大,，空腹4～18mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13～15mmol/L,。當(dāng)時(shí)治療方案為“諾和銳30注射液：早18單位,、晚10單位,，拜唐蘋：50mg，1日3次,，二甲雙胍：0.5g,，1日2次”。查HbA1c 9.2%,。C肽：空腹0.1ng/ml,，餐后2小時(shí)0.3ng/ml。糖尿病相關(guān)抗體陰性,。雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變,。肌電圖示: 左右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，提示雙下肢周圍神經(jīng)病變,?；颊呷朐汉箫嬍场⑦\(yùn)動(dòng)均較規(guī)律,，每日主食約5兩,，餐后適度散步。家族史：無糖尿病家族史,。入院后治療方案改為“諾和銳注射液：早6單位,、午6單位、晚4單位,，來得時(shí)睡前12單位,，二甲雙胍：0.25g，1日3次”治療,，監(jiān)測(cè)空腹血糖10～13 mmol/L,，餐后2小時(shí)血糖12～15mmol/L，每周出現(xiàn)2～3次無時(shí)間規(guī)律低血糖發(fā)作,，測(cè)血糖3～4mmol/L,，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)仍較大。
刻下：頭暈,，乏力,，口苦，易汗出,，納差食少,，口干，胃脘脹滿,，便干,，視物模糊，舌淡暗苔白,，邊有齒痕,，脈沉弱,，關(guān)尺部虛大而長(zhǎng)，右脈甚于左脈,。 中醫(yī)診斷：消渴,。
西醫(yī)診斷：脆性糖尿病。
病機(jī)：元?dú)獠蛔?，中氣下陷,，陰火?nèi)生。
治法：補(bǔ)益中氣,，瀉火養(yǎng)陰,。
方為清暑益氣湯加味：黃芪30克，白術(shù)15克,，黨參15克,，葛根15克，五味子6克,，澤瀉15克，黃柏3克,，柴胡3克,，升麻3克，黃連3克,，麥冬6克,。 住院第5天開始加用中藥煎服，藥后第15天患者上述癥狀好轉(zhuǎn),，血糖控制良好（空腹血糖6～9mmol/L,，餐后2小時(shí)血糖9～12mmol/L），未見低血糖及低血糖癥狀,，平穩(wěn)性明顯改善,。出院前復(fù)查C肽：空腹 0.30ng/ml，餐后2小時(shí)0.56ng/ml,。 脆性糖尿病常見于1型糖尿病,，也可見于晚期2型糖尿病，為胰島β細(xì)胞功能完全衰竭,、胰島素絕對(duì)缺乏的表現(xiàn),。本例患者一直保持恒定的進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)量，胰島素用量和使用方式也不變,，但仍出現(xiàn)不能預(yù)期的頻繁低血糖,，且一日內(nèi)血糖波動(dòng)較大，可診斷為脆性糖尿病,?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆,，則善病消癉易傷”，胰島β細(xì)胞衰竭,，血糖波動(dòng)較大,，導(dǎo)致脆性糖尿病，脆性糖尿病類似“脾脆”,。通過學(xué)習(xí)《脾胃論》,，認(rèn)識(shí)到此乃體質(zhì)素弱、年長(zhǎng)體弱,、久病體虛,、脾胃失常，致中氣不足,，氣血乏源,，陰火內(nèi)生引發(fā)此病，脾胃受損,，元?dú)馓澨?，升降失常，致脾氣不足,，氣虛下陷,，運(yùn)化失常導(dǎo)致血糖波動(dòng)異常，脾胃元?dú)獠蛔闶窍什⌒纬傻氖种匾?。筆者從大量的臨床病例診治來看,，亦證實(shí)了中氣不足是脆性糖尿病形成的重要原因；而“陰火”鴟張正是脆性糖尿病發(fā)生的重要病機(jī),。在脆性糖尿病中,，遵循東垣之法，內(nèi)傷陰火常用黃芩,、黃連,、黃柏、生地黃等苦甘寒之品瀉陰火,，黃芪,、黨參、白術(shù)等甘溫之品補(bǔ)脾胃益元?dú)?。另外,，再結(jié)合甘溫補(bǔ)陰血如當(dāng)歸、熟地等,，共奏“補(bǔ)元?dú)鉃a陰火”之效,。當(dāng)然，瀉陰火之品在治療過程中應(yīng)暫時(shí)使用,，并非長(zhǎng)期需要,，陰火消散得效之后轉(zhuǎn)以恢復(fù)正氣為要,。
作者：王進(jìn)波 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 |
