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*本文所涉及專業(yè)部分，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考脆性糖尿病是指血糖波動(dòng)極大,、血糖極不穩(wěn)定的一類糖尿病,。患者高血糖與低血糖交替出現(xiàn),，血糖增高時(shí)容易發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒,，血糖降低時(shí)又容易出現(xiàn)低血糖甚至低血糖昏迷，常見于胰島功能差的糖尿病患者,。脆性糖尿病不僅對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重影響,，而且對(duì)內(nèi)分泌科醫(yī)生而言，脆性糖尿病的臨床處理也十分棘手,，極富挑戰(zhàn),，是一個(gè)臨床難題！今天上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的李連喜教授與大家分享一例脆性糖尿病患者的臨床診治過程,，經(jīng)過治療方案的合理調(diào)整,，患者血糖波動(dòng)明顯減少，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的隨診觀察,，患者血糖也得到了較好的控制,。患者，男性,，40歲,。因“消瘦、口干,、多飲3年,，間斷心慌2年”入院。患者2016年下半年無明顯誘因出現(xiàn)消瘦、口干,、多飲,，半年內(nèi)體重下降5kg，每日飲水量在2500ml以上,。在上海市某醫(yī)院門診查血糖17mmol/L,，糖化血紅蛋白10%，診斷為2型糖尿病,，予地特胰島素早5u睡前8u皮下注射,，共使用3月，胰島素治療后患者多次無明顯誘因出現(xiàn)夜間心慌,、出汗,、饑餓感，即時(shí)測(cè)血糖多在3.0-3.5mmol/L,，自行進(jìn)食后癥狀可好轉(zhuǎn),，每周發(fā)生2-3次。外院調(diào)整地特胰島素劑量（具體不詳）,，1月后低血糖發(fā)作次數(shù)減少,，1次/月?？崭寡强刂圃?-7mmol/L,，餐后2小時(shí)血糖控制在7-10 mmol/L。降糖方案改為二甲雙胍500mg tid,，沙格列汀5mg qd,，服用半年，血糖控制同前,，但體重仍繼續(xù)下降,，仍有間斷口干、多飲,。自行轉(zhuǎn)上海市另一家醫(yī)院求治,，降糖方案改為二甲雙胍500mg tid，西格列汀100mg qd,，但血糖失控,，空腹血糖在8-10mmol/L，餐后血糖在12-15 mmol/L,。2018年初在上海市某醫(yī)院住院治療，查糖化血紅蛋白10.69%,，C肽空腹0.76ug/L,，C肽60分鐘1.24ug/L，C肽120分鐘1.87ug/L，抗谷氨酸脫羧酶抗體增高為32.99 IU/ml,。調(diào)整降糖方案為：地特胰島素6u睡前皮下注射qd,，門冬胰島素早6u中3u晚5u三餐前即刻皮下注射，沙格列汀5mg qd,，50mg qd,。半年后，患者體重增加5kg左右,，血糖控制尚可,，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10mmol/L以下,。但近2年患者常有心慌,、出汗、饑餓感等低血糖癥狀發(fā)作,，即時(shí)測(cè)血糖多在3.0-3.5mmol/L,，最低2.5mmol/L，自行進(jìn)食糖果后癥狀可好轉(zhuǎn),。晚餐前血糖較高,，多在10-12mmol/L，外院門診調(diào)整降糖方案為：沙格列汀5mg qd（中餐前服）,，服用1月后血糖無明顯改善,，調(diào)整三餐前胰島素，改為常規(guī)胰島素早6u中4u晚5u,，餐前30分鐘皮下注射,，血糖控制尚可，晚餐前血糖10mmol/L以下,。2019年底患者常規(guī)胰島素改為門冬胰島素,，劑量不變。3月前患者血糖失控,，空腹血糖常在10mmol/L以上,，餐后2小時(shí)血糖15-18 mmol/L。20天前在上海某醫(yī)院住院診治,，饅頭餐試驗(yàn)：C肽空腹0.03ug/L,，C肽60分鐘0.15 ug/L，C肽120分鐘0.24 ug/L,，降糖方案改為：甘精胰島素7u晚9時(shí)皮下注射,，門冬胰島素早8u中5u晚5u餐前即刻皮下注射，但血糖仍控制不佳,，血糖波動(dòng)仍較大,，時(shí)有低血糖發(fā)作，血糖最低2.3mmol/L，最高為21.5 mmol/L,。外院近期實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果如下：甲狀腺功能及抗體：游離T3 6.34pmol/L,，游離T3 19.28 pmol/L，TSH 3.37,，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）＜10IU/ml,，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）11.6 IU/ml。甲狀腺超聲：雙側(cè)甲狀腺回聲欠均,，請(qǐng)結(jié)合甲功,，右側(cè)甲狀腺膠質(zhì)潴留。血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜光滑,，管腔通暢,，未見明顯斑塊形成，雙側(cè)股,、腘動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙伴斑片樣強(qiáng)回聲形成,。神經(jīng)電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度：未見明顯多發(fā)性周圍神經(jīng)損害性電生理改變,。患者因血糖波動(dòng)大，血糖控制差,，且常有低血糖發(fā)作,，故來糖甲大院李醫(yī)生的專家門診求治。為進(jìn)一步調(diào)整降糖方案,，將患者收入院診治,。入院后進(jìn)一步詢問病史，患者發(fā)病以來無視物模糊,，無泡沫尿,，無胸悶及心悸，無四肢麻木及疼痛,，無間歇性跛行,。患者起病以來,，睡眠正常,，每晚約6-7小時(shí)。精神尚可,，胃納可,，大便如常，小便如常,，體重近3月下降約1kg左右,。既往否認(rèn)高血壓病史,。否認(rèn)血脂異常史。有糖尿病家族史,。入院體檢：血壓 98/72mmHg，身高168cm,，體重61.5kg,，體重指數(shù)21.8kg/m2，腰圍 78cm,，臀圍 89cm,。神志清醒，呼吸平穩(wěn),。頸軟,，甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張,，雙肺呼吸音清,，未聞及啰音，心率72次/分,，心律齊,，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦,，無壓痛,，無肌衛(wèi)，無反跳痛,，肝肋下未及,，脾肋下未及，無叩痛,，無移動(dòng)性濁音,。雙下肢無浮腫。無脛前斑,，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,。無足部潰瘍。因?yàn)榛颊呷朐呵耙呀?jīng)在其他醫(yī)院做了比較詳細(xì)的檢查,，故入院后主要補(bǔ)充了以下檢查： 
4.血皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素：正常
9.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：血糖波動(dòng)大，最低血糖 2.4mmol/L,，最高 20.6mmol/L根據(jù)入院前其他醫(yī)院檢查結(jié)果及入院后本院檢查結(jié)果,，診斷比較明確，考慮1型糖尿病（LADA）,，同時(shí)存在下肢動(dòng)脈粥樣硬化,，無其他糖尿病慢性并發(fā)癥,。患者胰島功能差,，血糖波動(dòng)大,，以高血糖為主，伴低血糖,。入院后首先囑患者每天的飲食特別是主食量盡可能保持恒定,，另外每天可以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量也盡可能固定,。同時(shí)將降糖方案調(diào)整為：通過血糖監(jiān)測(cè),，發(fā)現(xiàn)患者使用以上治療方案后，血糖控制仍不理想,，中餐前和晚餐前血糖偏低,，而中餐后和晚餐后血糖又偏高。根據(jù)患者的血糖譜特點(diǎn),，我們把白天的諾和銳換成了作用時(shí)間更快的谷賴胰島素,，睡前德谷胰島素不變，另外阿卡波糖片也繼續(xù)服用,，治療方案調(diào)整如下：后面幾天根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量,，患者最終出院時(shí)血糖得到了比較理想的控制,，而且沒有低血糖發(fā)作。下面的圖是患者在住院期間手指血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果以及住院期間降糖方案調(diào)整的詳細(xì)過程,?？梢钥闯觯瑩Q用了谷賴胰島素和德谷胰島素后,，患者血糖控制理想,，而且沒有小于3.9mmol/L的低血糖發(fā)作,。
患者住院期間血糖監(jiān)測(cè)及降糖方案調(diào)整詳細(xì)過程
患者出院時(shí)對(duì)自己的血糖控制情況十分滿意，還給我們的醫(yī)療小組送了錦旗,，表示感謝,！患者2020年11月，距離出院后大約4個(gè)月左右來我的門診隨訪,，復(fù)查糖化血紅蛋白（HbA1c）明顯下降,，從住院時(shí)的8.5%降到了現(xiàn)在的7.3%，提示血糖控制有明顯改善,，而且低血糖也很少再發(fā)生。這個(gè)患者以前用過短效胰島素包括門冬胰島素,，也用過甘精胰島素和地特胰島素這兩種長(zhǎng)效胰島素,，但效果都比較差，血糖波動(dòng)大,，有低血糖發(fā)生,。入院后我們首先讓患者的飲食及運(yùn)動(dòng)量相對(duì)固定，并對(duì)患者的整個(gè)降糖治療方案進(jìn)行了調(diào)整,，使用了近年新出的兩個(gè)胰島素即短效的谷賴胰島素和長(zhǎng)效的德谷胰島素,，李教授稱之為的“雙谷療法”，因?yàn)閮煞N胰島素的名稱里各有一個(gè)“谷”字,。同時(shí)加用了口服降糖藥物阿卡波糖,。與短效的賴脯胰島素和門冬胰島素含鋅不一樣，谷賴胰島素不含有鋅,，因此谷賴胰島素是以單體和二聚體的形式被吸收入血,，吸收速度更快，發(fā)揮降糖作用也更快,。所以與賴脯胰島素和門冬胰島素相比,，谷賴胰島素的吸收和起效都更快。這樣谷賴胰島素與進(jìn)餐時(shí)生理性胰島素的分泌模式更加相似,。再來看一下德谷胰島素,，當(dāng)?shù)鹿纫葝u素注射到皮下后，苯酚快速?gòu)浬?，德谷胰島素構(gòu)象改變,，雙六聚體末端開放，結(jié)合另外一個(gè)雙六聚體,，形成可溶,、穩(wěn)定的多六聚體長(zhǎng)鏈，隨著時(shí)間延長(zhǎng),，鋅離子緩慢彌散,，多六聚體長(zhǎng)鏈的末端解離出德谷胰島素單體,，單體吸收入血后發(fā)揮平穩(wěn)的降糖作用，因此德谷胰島素的半衰期長(zhǎng)達(dá)25小時(shí),，明顯長(zhǎng)于甘精胰島素和地特胰島素,。除了飲食量和運(yùn)動(dòng)量的相對(duì)固定、胰島素類型的調(diào)整,，另外一個(gè)比較關(guān)鍵的方案調(diào)整是增加了阿卡波糖,，因?yàn)檫@個(gè)患者餐后血糖高，而餐前又容易發(fā)生低血糖,，而阿卡波糖恰好可以延緩進(jìn)餐后葡萄糖的吸收,，從而可以降低患者的餐后高血糖，又避免了餐前低血糖,。最終通過整個(gè)治療方案的調(diào)整,，患者血糖得到了較好的控制。按照慣例,，糖甲大院李醫(yī)生還是會(huì)針對(duì)脆性糖尿病準(zhǔn)備一些干貨與大家分享：1.脆性糖尿病的診斷目前沒有一個(gè)普通認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn),。如果患者血糖波動(dòng)大，空腹血糖日差波動(dòng)在5.6mmol/L以上,，血糖日內(nèi)波動(dòng)在11.1mmol/L以上,，排除其他原因后一般可以考慮脆性糖尿病的診斷。2.脆性糖尿病一般有兩種臨床表現(xiàn),，一是以低血糖為主伴反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作,，二是以高血糖為主伴反復(fù)酮癥或酮癥酸中毒發(fā)作。當(dāng)然也有部分脆性糖尿病低血糖和高血糖混合存在,。3.脆性糖尿病患者的胰島功能差,，很多患者的血清C肽水平往往很低，甚至低于正常值下限,。因此胰島功能差是脆性糖尿病患者發(fā)生的一個(gè)重要原因,。脆性糖尿病多見于1型糖尿病，但胰島功能差的2型糖尿病也可以表現(xiàn)為脆性糖尿病,。4.反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者,，一定要做相關(guān)檢查排除甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退和胰島素自身免疫性低血糖等內(nèi)分泌疾病引起的低血糖,。5.脆性糖尿病的治療首先一定要做好患者的教育和管理,，消除患者的恐懼和焦慮，日常飲食特別是主食量以及每天的運(yùn)動(dòng)量盡可能恒定,，盡可能減少飲食和運(yùn)動(dòng)變化對(duì)血糖造成的影響,。6.一定要全面分析脆性糖尿病患者的血糖譜，從雜亂的血糖譜中找出患者的血糖波動(dòng)特點(diǎn),。例如本例脆性糖尿病患者的血糖譜特點(diǎn)是以餐后血糖高為主,，又容易發(fā)生餐前低血糖,，針對(duì)這個(gè)血糖譜特點(diǎn)，我們調(diào)整了降糖方案,，也取得了理想效果,。7.脆性糖尿病除了以胰島素治療為主外，一定要加用某些不通過胰島素機(jī)制發(fā)揮降糖作用的藥物如二甲雙胍,、阿卡波糖等,，即使使用胰島素泵的患者也要加用口服降糖藥物，這樣可以明顯減少血糖的波動(dòng),。切記,，脆性糖尿病雖然胰島功能差，但外周組織胰島素抵抗還是存在的,。8.脆性糖尿病患者胰島素劑型的選擇十分關(guān)鍵,，盡可能選擇符合人體胰島素分泌模式的短效胰島素和長(zhǎng)效胰島素。從目前現(xiàn)有的胰島素劑型來看,，“雙谷療法”即作用時(shí)間更快的谷賴胰島素和作用時(shí)間更長(zhǎng)更平穩(wěn)的德谷胰島素的組合是一個(gè)比較理想的選擇。9.脆性糖尿病一定要做好自我血糖監(jiān)測(cè),，建議一周中選擇2-4天監(jiān)測(cè)全天血糖包括三餐前血糖,、三餐后2小時(shí)血糖和睡前血糖，如果有低血糖發(fā)作則隨時(shí)測(cè)血糖,。通過全天血糖的監(jiān)測(cè),，可以獲得患者血糖譜的特點(diǎn)，這樣降糖方案調(diào)整就有針對(duì)性,，效果會(huì)更好,。讓患者每天監(jiān)測(cè)血糖的做法確實(shí)可以提供更多信息，但是在住院期間可以實(shí)行,，出院后患者往往很難做到每天監(jiān)測(cè)血糖,。臨床實(shí)踐中，也很少有糖尿病患者能做到每天監(jiān)測(cè)全天血糖,。所以根據(jù)患者的具體情況,，選擇合適的血糖監(jiān)測(cè)頻率十分關(guān)鍵。但是,，如果監(jiān)測(cè)血糖的話,，就一定要監(jiān)測(cè)全天血糖。10.脆性糖尿病患者的血糖控制不宜過于嚴(yán)格,，可以適當(dāng)放寬,，例如空腹血糖控制在8.0mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L左右是可以接受的,。前提是避免低血糖和酮癥或酮癥酸中毒的發(fā)生,。本文來源丨糖甲大院 本文作者丨李連喜教授 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 責(zé)任編輯丨嘭嘭
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