女性一生因盆腔臟器脫垂（POP）而行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是 12%～19%,，在美國(guó)每年有將近 30 萬(wàn)例脫垂修補(bǔ)手術(shù)。15%～18% 的子宮切除術(shù)是由于 POP,，子宮陰道脫垂是絕經(jīng)后女性行子宮切除最常見(jiàn)原因,。在英國(guó)，大約 12 個(gè)女性中有 1 個(gè)有盆腔臟器脫垂的癥狀,。近期,，美國(guó) Matthew 教授等人總結(jié)了關(guān)于盆腔臟器脫垂的流行病學(xué)及診治的最新資訊，該綜述發(fā)表在 2016 年 7 月的The BMJ 上,。

POP 發(fā)病率

據(jù)統(tǒng)計(jì),，30%～76% 的女性在常規(guī)婦科體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)有陰道或子宮脫垂現(xiàn)象，3%～6% 的盆腔臟器脫垂最低點(diǎn)可達(dá)到或超過(guò)處女膜緣,，大多數(shù)患者無(wú)不適癥狀,，約 3% 有自覺(jué)癥狀,。

陰道前壁或膀胱膨出是最常見(jiàn)的盆腔臟器脫垂，其發(fā)病率是陰道后壁脫垂（即直腸膨出）的 2 倍,，是陰道頂端脫垂（包括子宮脫垂,、子宮切除術(shù)后的陰道穹隆脫垂）的 3 倍。不過(guò)有癥狀的盆腔臟器脫垂,，往往是多部位同時(shí)發(fā)生脫垂,。

關(guān)于 POP 的發(fā)生率和緩解的流行病學(xué)研究較少。一項(xiàng)納入 259 個(gè)絕經(jīng)期女性的前瞻性隊(duì)列研究表明脫垂（定義為脫垂最低點(diǎn)達(dá)到或超過(guò)處女膜緣）在絕經(jīng)后 1 年發(fā)生率為 26%,，絕經(jīng) 3 年后達(dá)到 40%,。

盆腔臟器脫垂的危險(xiǎn)因素

經(jīng)陰道分娩，高齡,，過(guò)高的 BMI,，子宮切除史是 POP 最一致的危險(xiǎn)因素。（詳見(jiàn)表 1）

癥狀

最特異的癥狀是患者能看到或者感到陰道有腫物脫出,，可合并其他癥狀（參見(jiàn)表 2）,。癥狀的嚴(yán)重程度各異，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義,。一項(xiàng)納入了 237 例 POP 患者的橫斷面研究表明,，73% 的患者伴尿失禁，86% 有尿頻尿急,，34%～62% 出現(xiàn)過(guò)排尿困難,，31% 出現(xiàn)過(guò)大便失禁，但是這些都是盆腔臟器脫垂的非特異性癥狀,，也可出現(xiàn)在其他盆底疾病,，如原發(fā)性膀胱功能障礙等，需謹(jǐn)慎鑒別,。嚴(yán)重時(shí)脫出的器官不能回納,，分泌物增多、潰瘍,、出血等,。

POP 分級(jí)及評(píng)估方法

有癥狀者應(yīng)先予體格檢查?；颊呷“螂捉厥?，觀(guān)察患者放松狀態(tài)下以及屏氣用力狀態(tài)下的最大脫垂情況，如果患者表明脫垂不能達(dá)到平時(shí)最大程度,，可取站立位檢查,。使用雙葉窺具進(jìn)行頂端支持的評(píng)估，使用單葉窺具進(jìn)行陰道前后壁脫垂的評(píng)估,。檢查結(jié)果可用國(guó)際通用的 POP 量化分期系統(tǒng)（POP-Q）進(jìn)行評(píng)估,。該系統(tǒng)分別利用陰道前,、后壁及頂端上的幾個(gè)解剖點(diǎn)與處女膜平面之間的關(guān)系來(lái)界定盆腔臟器的膨出程度。該方法可將盆腔器官脫垂分為五度,。（參見(jiàn)圖 2）

根據(jù)患者的主訴,，還應(yīng)針對(duì)性地進(jìn)行其他檢查。伴有下尿路梗阻癥狀者,，應(yīng)予以泌尿系檢查包括殘余尿量測(cè)定,，排查是否有尿路感染、血尿和膀胱排空不全,。有尿失禁,，尿路刺激征或排尿障礙的患者，應(yīng)予以尿動(dòng)力學(xué)檢查,。有排便困難或排便失禁的患者應(yīng)予以排糞造影,、肛管直腸壓力測(cè)定及肛管內(nèi)超聲檢查。常規(guī)檢查仍不能確診或充分評(píng)估時(shí),，可選擇動(dòng)態(tài) MRI 或超聲,。

治療時(shí)機(jī)

無(wú)癥狀的輕度脫垂無(wú)需治療，部分重度脫垂（3 度或 4 度）的患者也沒(méi)有明顯癥狀,，可以選擇觀(guān)察,。有癥狀且影響患者生活時(shí)，應(yīng)予以治療,。

保守治療手段

已證實(shí)療效的保守治療包括盆底肌鍛煉和子宮托,，適用于所有有癥狀患者，尤其適用于希望保留生育功能,、不能耐受手術(shù)治療或者不愿意手術(shù)治療的輕度脫垂患者,。

對(duì)所有診斷為 POP 的患者，都應(yīng)建議其積極改善生活方式,。包括超重者鼓勵(lì)減重,，避免一過(guò)性或慢性的腹腔內(nèi)壓力增高活動(dòng)（如排便時(shí)過(guò)分用力、 慢性咳嗽或經(jīng)常負(fù)重）,，目前雖沒(méi)有數(shù)據(jù)和研究證實(shí)其療效,，但也因其沒(méi)有危害，故被視為合理的建議,。

盆底肌鍛煉

近期一些隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)確認(rèn)盆底肌鍛煉可以有效改善輕中度 POP 患者的癥狀，但不能改變體檢的 POP-Q 分級(jí)評(píng)估結(jié)果,。實(shí)驗(yàn)設(shè)定都是讓患者在專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)下接受盆底肌理療,、生物反饋治療及個(gè)體化家庭鍛煉方案 12～16 周。其中一個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明 12 個(gè)月的盆底肌鍛煉后,，癥狀比空白對(duì)照組明顯改善,，改善程度和手術(shù)治療組相當(dāng),。但 12 個(gè)月后的效果尚未評(píng)估。目前對(duì)于沒(méi)有專(zhuān)業(yè)理療師指導(dǎo)的盆底肌鍛煉的療效沒(méi)有相關(guān)研究,。但由于盆底肌鍛煉風(fēng)險(xiǎn)低,，仍被視為合理的建議。

子宮托

子宮托置入陰道后,，對(duì)陰道壁,、盆底部起支持作用，減輕對(duì)膀胱及直腸的壓力,。子宮托有各種形狀和大小,，最常見(jiàn)的是無(wú)隔膜環(huán)形（左上），有隔膜環(huán)形（左下）,，甜甜圈形（右上）,，牛角形（右下）。（見(jiàn)圖 3）

其中環(huán)形（有隔膜或無(wú)隔膜）,，由于佩戴舒適,，患者易于取戴，是較好的選擇,。在一項(xiàng)納入了 110 例患者的前瞻性研究中,，74% 的患者成功適應(yīng)了子宮托，其中 96% 選擇了環(huán)形子宮托,。環(huán)形子宮托置入失敗時(shí),，應(yīng)嘗試糾正并選擇正確的大小和形狀。盡管子宮托被廣泛使用,，但關(guān)于子宮托的適應(yīng)癥,、后期管理及各類(lèi)型的療效評(píng)估的已發(fā)表文章屈指可數(shù)。

一項(xiàng)近期的臨床試驗(yàn)表明在進(jìn)行盆底肌鍛煉的人群中,，子宮托的使用可以更有效改善 POP 癥狀和生活質(zhì)量,。2013 年的 Cochrane 綜述中只有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)比較了環(huán)形和牛角形子宮托的療效，結(jié)果表明 2 種子宮托對(duì)于 60% 的女性都有效,，且兩者之間無(wú)顯著差異,。

牛角形和甜甜圈形子宮托不能被患者自行取下，所以不適用于性生活活躍的女性,。由于有發(fā)生與陰道反復(fù)摩擦導(dǎo)致組織潰瘍腐爛和出現(xiàn)新的腸道尿道癥狀的風(fēng)險(xiǎn),，建議每隔 3～6 月進(jìn)行一次專(zhuān)科檢查來(lái)排查子宮托的并發(fā)癥。對(duì)于年齡大于 65 歲,，有嚴(yán)重合并癥者,，尿失禁是建議持續(xù)使用子宮托 1 年以上的指征。

手術(shù)治療

POP 手術(shù)治療的目的是重塑正常骨盆解剖結(jié)構(gòu)，消除 POP 癥狀,，重建正常的腸道,、膀胱和性功能。一般建議 POP 2 度及以上患者接受手術(shù),，或不適癥狀影響生活,，保守治療失敗的患者。80 歲之前的患者中,，有 1/8 的人會(huì)接受手術(shù),，在接受手術(shù)的人群中，13% 在 5 年內(nèi)需要二次手術(shù),，29% 需接受治療新發(fā)脫垂的手術(shù),。

手術(shù)可分為經(jīng)陰道，經(jīng)腹（開(kāi)腹或腹腔鏡）,，其中 80%～90% 是經(jīng)陰道,。術(shù)中材料分為自身組織（無(wú)網(wǎng)格）和人工合成網(wǎng)片來(lái)加固修補(bǔ)。（見(jiàn)表 3）

備注：陰道骶骨固定術(shù)往往通常適用于陰道頂部脫垂,，但若陰道前或后壁脫垂同時(shí)合并陰道頂部脫垂,，也可用該術(shù)式。

重度 POP 往往涉及陰道多部位的脫垂,，術(shù)中將陰道前壁,、后壁及頂部同時(shí)做懸吊十分必要。目前沒(méi)有關(guān)于哪種術(shù)式最優(yōu)的共識(shí),，每種都有其利弊,，不過(guò)經(jīng)陰道網(wǎng)片加固修補(bǔ)術(shù)由于其較高風(fēng)險(xiǎn)的副作用，近年來(lái)受到了國(guó)家監(jiān)管部門(mén)和專(zhuān)家醫(yī)學(xué)會(huì)的監(jiān)管,。

陰道頂端脫垂

這是 POP 常見(jiàn)的一種,。子宮脫垂患者，往往采取子宮切除術(shù)合并頂端懸吊術(shù),，希望保留子宮者可采取子宮固定術(shù),。只切除子宮，不進(jìn)行頂端懸吊的不可取,。

最常見(jiàn)的 2 個(gè)經(jīng)陰道術(shù)式是宮骶韌帶固定術(shù)和骶棘韌帶固定術(shù),。一個(gè)最近的大型多中心研究經(jīng)過(guò) 2 年隨訪(fǎng)，表明兩種術(shù)式在解剖位置恢復(fù)和主觀(guān)癥狀的改善上的預(yù)后相當(dāng),。

最常見(jiàn)的經(jīng)腹術(shù)式是陰道骶骨固定術(shù),，將陰道頂端通過(guò)網(wǎng)片與第 1 骶椎椎體的前縱韌帶橋接起來(lái)。自身組織（非網(wǎng)片）陰道修復(fù)比網(wǎng)片加固修補(bǔ)的陰道骶骨固定術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率,，但后者的解剖學(xué)成功率高,。陰道骶骨固定術(shù)常采用腹腔鏡下進(jìn)行,，比開(kāi)腹手術(shù)具有出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),。自身組織修復(fù)和經(jīng)陰道成品網(wǎng)片套盒對(duì)陰道頂部的支持效果近似，但是網(wǎng)片并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高,。

陰道后壁脫垂

陰道后壁修補(bǔ)術(shù)成功率可達(dá) 80%～95%,， 陰道后壁修補(bǔ)和骨盆重建后，大多數(shù)患者的腸道癥狀可以消除或減緩,，僅 11% 會(huì)出現(xiàn)新的腸道癥狀,。聚丙烯補(bǔ)片和預(yù)后的改善無(wú)關(guān)，不建議在陰道后壁脫垂手術(shù)中使用補(bǔ)片,。

合成網(wǎng)片的爭(zhēng)議

隨著經(jīng)陰道網(wǎng)片不良事件的攀升,，美國(guó) FDA 分別在 2008 年和 2011 年對(duì)經(jīng)陰道網(wǎng)片作出了安全警示。網(wǎng)片最易發(fā)生的并發(fā)癥是網(wǎng)片暴露,，導(dǎo)致陰道出血,，盆腔痛，性交痛,，腸道或膀胱功能障礙,。在 2014 年，蘇格蘭衛(wèi)生部敦促暫停植入式網(wǎng)片的使用,，但是英國(guó)藥品與醫(yī)療保健產(chǎn)品監(jiān)管局 （MHRA）認(rèn)定網(wǎng)片套盒對(duì) POP 的獲益大于風(fēng)險(xiǎn),。

在過(guò)去 5 年，世界范圍的陰道網(wǎng)片套盒的使用在逐年減少,，許多成品的網(wǎng)片套盒的生產(chǎn)大量減少,。各國(guó)和國(guó)際相關(guān)專(zhuān)家們已經(jīng)發(fā)布了相關(guān)指南來(lái)指導(dǎo)適應(yīng)癥、患者選擇及知情同意流程等（參加附錄）,。一般來(lái)說(shuō),，經(jīng)陰道網(wǎng)片修補(bǔ)應(yīng)由專(zhuān)家操作，用于那些利大于弊的高?；颊?，如術(shù)后復(fù)發(fā)的陰道前壁脫垂者，或全身基礎(chǔ)情況差,，無(wú)法耐受創(chuàng)傷更大,，術(shù)程更長(zhǎng)的開(kāi)放性或腔鏡手術(shù)者。

經(jīng)腹網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（即陰道骶骨固定術(shù)）的網(wǎng)片并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低,，且獲益高,，故沒(méi)有受到這樣嚴(yán)格的監(jiān)管。

編輯：高瑞秋