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近年糖尿病藥物層出不窮,，而患者身體情況千差萬別，給基層醫(yī)生用藥帶來了相當(dāng)困惑,，本篇介紹糖尿病用藥的常見誤區(qū)及用藥原則,。 2型糖尿病發(fā)生發(fā)展機(jī)制 2型糖尿病由兩個部分組成：1、胰島素分泌缺陷,；2,、胰島素生物作用障礙,；具體如下圖所示： 圖1：2型糖尿病的發(fā)生機(jī)制 圖2：胰島素分泌模式圖 圖3：正常人餐食胰島素分泌 糖尿病的治療 糖尿病的治療主要依靠正常胰島素的生理分泌模式進(jìn)行。臨床上可分為胰島素治療和藥物治療兩大方面：胰島素治療也即補(bǔ)充治療,，即“缺什么,，補(bǔ)什么”，具體補(bǔ)法較為復(fù)雜,，但總體是依據(jù)胰島素的分泌模式進(jìn)行,；而口服藥物治療主要是針對胰島素缺乏和胰島素抵抗兩方面。 各類藥物作用機(jī)制及其副作用 促胰島素分泌類藥物 磺脲類：優(yōu)降糖,、美吡達(dá),、亞莫利等； 非磺脲類：瑞格列奈,、那格列奈等,。 圖5：生理狀態(tài)下胰島素的作用機(jī)制圖 圖6：磺脲類藥物作用機(jī)制圖 如圖5所示，正常情況下,，糖類進(jìn)入胰島細(xì)胞后,，經(jīng)過一系列復(fù)雜的反應(yīng)造成K離子通道關(guān)閉，Ca離子通道開放,，從而儲存胰島素得到釋放,。如圖6所示，磺脲類即作用細(xì)胞膜上的磺脲類受體,，造成K離子通道關(guān)閉,，Ca離子通道開放,，從而加強(qiáng)胰島素的釋放,。 磺脲類藥物的副作用及禁忌癥： 1．低血糖：優(yōu)降糖作為長效降糖藥，體內(nèi)血藥濃度較高,，使用過量造成的低血糖一般不易恢復(fù),，需住院靜滴2-5天； 2．體重增加：由于經(jīng)常性低血糖易造成防御性的進(jìn)食增加從而導(dǎo)致體重增加,； 3．消化道,、肝腎功能、過敏及骨髓抑制等,。 非磺脲類藥物與磺脲類藥物的作用區(qū)別： 1．作用位點(diǎn)不同：作用位點(diǎn)更加靠近細(xì)胞膜,，所以胰島素分泌也較磺脲類藥物快； 2．更加模擬生理胰島素分泌模式：可以使糖尿病患者餐食胰島素第一相相對恢復(fù),； 3．安全性更高：低血糖發(fā)生率低,，對肝腎功能損傷較小。 雙胍類藥物 雙胍類藥物的作用機(jī)制： 1．減少肝臟葡萄糖異生及葡萄糖的輸出,； 2．促進(jìn)外周組織對葡萄糖的攝取和利用,，促進(jìn)肌肉組織的無氧酵解； 3．減少腸道葡萄糖的吸收； 4．改善血脂情況：降低TG,、LDL-C,、血CHO等。 雙胍類藥物副作用： 1．消化道反應(yīng),，最為常見：如惡心,，嘔吐、腹瀉,、腹脹,、厭食等； 2．乳酸酸中毒,，最為重要：一般發(fā)生在腎功能有損害的患者中,，發(fā)生率極低，為0.03‰,，但排除有禁忌癥的病人時,，其發(fā)生率為0。注意：腎功能減退及老年病患者應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用,。 噻唑烷二酮類藥物 噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制： 作用于PPARγ受體,，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)酶的數(shù)量和葡萄糖運(yùn)載速度增加，從而達(dá)到降糖效果,，同時促進(jìn)產(chǎn)生炎癥因子,，一定程度上對胰島素抵抗有一定效果，從而改善血糖狀況,。 噻唑烷二酮類藥物的副作用： 1．與磺脲類藥物及胰島素合用可導(dǎo)致低血糖發(fā)生,； 2．部分患者體重增加； 3．可加重全身水腫情況,； 4．引起貧血及紅細(xì)胞減少等,。 糖苷酶抑制劑 圖7：葡萄糖在腸道的吸收圖 正常情況下，在十二指腸和空腸時葡萄糖吸收較快,，在空腸達(dá)到高峰,，在回腸時基本吸收完全。加用阿卡波糖后,，抑制了葡萄糖吸收酶活性,，所以在十二指腸和空腸吸收較慢，從而改善腸道情況,。 糖苷酶抑制劑的副作用及禁忌癥： 1．對此藥過敏患者,； 2．腸道疾病：炎癥,、潰瘍,、疝氣,、消化不良等； 3．腎功能減退,，血Cr>2.0mg/dl,；3）肝硬化； 4．糖尿病伴急性并發(fā)癥,、感染,、創(chuàng)傷、手術(shù)等,； 5．妊娠,、哺乳； 6．合用助消化,、制酸,、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制劑效果。 GLP-1新藥 GLP-1類藥物作用機(jī)制： 如上圖8所示,，GLP-1為腸道L細(xì)胞產(chǎn)生激素,，既可以作用于大腦，促進(jìn)大腦的飽腹感,，又可以抑制胃腸空,，還可以促進(jìn)葡萄糖依賴型胰島素分泌、抑制升血糖激素的分泌等,，但其半衰期較短,。 常見GLP-1新藥： 1．長效GLP-1受體激動劑：如艾塞納肽、利那魯肽等,； 2．DPP-Ⅳ抑制劑,。 常見誤區(qū)： 1．吃了藥我就可以隨便吃了。若口服降糖藥方案好,，吸收的營養(yǎng)會轉(zhuǎn)化為脂肪,，導(dǎo)致肥胖,，否則血糖控制差,，降糖效果不好。 2．胰島素會上癮,。胰島素只是一種治療方案,，胰島素用量越來越大是因為飲食控制不佳。 3．阿卡波糖沒有副作用,，隨便用,。 阿卡波糖有相關(guān)禁忌癥：①對此藥過敏患者；②腸道疾?。貉装Y,、潰瘍,、疝氣、消化不良等,；③腎功能減退,，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化,；⑤糖尿病伴急性并發(fā)癥,、感染、創(chuàng)傷,、手術(shù)等,；⑥妊娠、哺乳,；⑦合用助消化,、制酸、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制劑效果,。 4．二甲雙胍傷腎,。①真正“傷腎”的是高血糖；②二甲雙胍經(jīng)腎臟代謝,，腎衰患者不可用,；③該說法源于售賣假藥。 5．新藥就是好,。①糖尿病的異質(zhì)性很強(qiáng),；②對新藥的認(rèn)識不夠完善6）給我用最好的藥。①糖尿病的異質(zhì)性很強(qiáng),；②個體情況不同,，不存普適的“最好藥”。 |
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