《傷寒論》平脈辨證新探

柯雪帆

（上海中醫(yī)學(xué)院,，上海  200032）

摘要：平脈辨證是中醫(yī)認(rèn)識疾病本質(zhì)的過程,，是臨床立法論治的依據(jù)。本文從一證多脈分析法,、證似脈異對比法,、證歧脈同辨異法、危重癥候關(guān)鍵脈象提示法等四個(gè)方面,，對《傷寒論》平脈辨證進(jìn)行了分析和探討,，有一定的參考意義。

主題詞：傷寒論,；脈診

1982年全國仲景學(xué)說討論會上任應(yīng)秋發(fā)表的《傷寒論脈證再探討》一文中明確指出,，平脈辨證是貫通于全論的指導(dǎo)思想,，從而確立了辨證論治的理論體系。本文按照任氏當(dāng)年未盡之意,，“從證以識脈”,，“證因脈明”，“從而認(rèn)識疾病的本質(zhì),，據(jù)以立法論治”,，從辨證的角度，將仲景平脈辨證這一基本大法,，分為一證多脈分析法,、證似脈異對比法、證歧脈同辨異法與危重癥候關(guān)鍵脈象提示法等四種具體方法加以論述,。

一證多脈分析法

在《傷寒論》中,，一個(gè)主要湯證往往牽涉到多種脈象。如桂枝湯證條文中有浮,、緩,、洪、大,、虛,、弱、遲,、數(shù),、緊等九種脈象。這些脈象各有辨證意義,，經(jīng)過分析,，對桂枝湯證的認(rèn)識更為全面。這許多脈象的辨證意義一般可分為四類：一是典型脈,。桂枝湯證的典型脈為浮緩,，見2條、244條,。二是可見脈,，即雖非典型但可能出現(xiàn)的脈象。在桂枝湯證中可見脈較多,，如浮弱,，見42條；浮數(shù),，見57條,；浮虛，見240條,；單浮脈,，見45條,、276條。三是變異脈,。出現(xiàn)這種脈象證情已有一定的變化,，但變化不大，仍可用原方或略作加減,。桂枝湯證的變異脈有洪大,，見25條；遲脈,，見234條,。四是禁忌脈。出現(xiàn)這種脈象提示證情已有質(zhì)的變化,，不能再用原方治療。桂枝湯證的禁忌脈為浮緊,，見16條,。

《傷寒論》其他湯證的脈象也可使用上述方法加以分析。如麻黃湯證的典型脈為浮緊,，見46條,、47條、55條,?？梢娒}為浮數(shù)或單浮脈，37條,、49條,、51條、52條,、232條,、235條。麻黃湯證的禁忌脈為尺中遲,，見50條,；沉脈，見92條,、301條,。麻黃湯證一有變異便不宜再用麻黃湯，所以沒有變異脈,。大青龍湯證的典型脈為浮緊,，見38條；變異脈為浮緩,，見39條,；禁忌脈為微弱,，見38條。原文雖無可見脈的記載,，但浮數(shù)脈可以認(rèn)為是大青龍湯證的可見脈,。大承氣湯證的典型脈為沉實(shí)，見240條,、394條,。可見脈為滑數(shù),，見256條,，提示有宿食。變異脈較多：遲脈,，見208條,；脈滑而疾，見214條,，宜改用小承氣湯,；弱脈，見251條,，宜改用小承氣湯,；浮數(shù)脈，見257條,；弦脈,，見212條。禁忌脈為澀脈,，見212條,、214條。四逆湯類證的典型脈有二：沉脈,，見92條,、323條；微脈,，見315條,、317條、384條,、389條與390條,。可見脈為弱脈,，見377條,，證情較輕；無脈則證情較重,，見315條,。變異脈有浮而遲,，為真寒假熱之象，見225條,。原文未載禁忌脈,，提示四逆湯只要見少陰證候便可應(yīng)用，不必等待出現(xiàn)沉微等嚴(yán)重的脈象才用,。（限于篇幅,，各種脈象的機(jī)理未作詳細(xì)的分析。）

證似脈異對比法

對比是中醫(yī)辨證論治的一種重要方法,，在《傷寒論》平脈辨證中也很常用,。在見癥相似的情況下，脈象成為重要的鑒別點(diǎn),。細(xì)分之有明比,、暗比和綜合比三種。

太陽病初起,，脈緩者為中風(fēng),，見2條；脈緊者為傷寒,，見3條。第4條以脈靜與脈數(shù)急區(qū)別傳經(jīng)與不傳經(jīng),。212條重癥大承氣湯證,，以脈弦與脈澀判別其不同預(yù)后。315條脈絕之后,，脈搏恢復(fù),，以脈暴出還是脈微續(xù)估計(jì)其不同預(yù)后。這些都是明比,，對照清楚,，一看就明白。

177條“傷寒脈結(jié)代心動悸,，炙甘草湯主之”,，一般認(rèn)為這是一條孤立的條文，實(shí)際上是與176條“傷寒脈浮滑”的白虎湯證,、與174條“傷寒脈浮虛而澀”的風(fēng)濕證作對比,，這是暗比。再有391條“吐,、利,、發(fā)汗，脈平小煩者,，以新虛不勝谷氣故也”,，這條原文看似平淡,，實(shí)際上是與390條“吐已下斷，脈微欲絕”及389條“既吐且利,，脈微欲絕”的危重證作對比,。這也是暗比。這樣一比,，這些條文中所蘊(yùn)藏的辨證論治精神就非常鮮明,，十分突出。

綜合比是一組相似的癥狀,，由于脈象不同而癥情各異,，脈象成為辨證的要點(diǎn)。如少陰,、厥陰兩篇中以脈論厥的條文有15條,，9種不同脈象。①寒厥或藏厥見微脈,，見317條,、338條、343條,、389條,。②寒厥之較輕者可見弱脈，見377條,。③亡血之厥出現(xiàn)虛脈,，見349條。以上均須用四逆湯類方治療,。④陽氣虛而不通之厥見促脈,，宜用灸法，見349條,。⑤脈滑而厥為熱厥,，須大劑白虎湯治療，見350條,。⑥脈細(xì)而厥為血虛寒厥,，可用當(dāng)歸四逆湯治療，見351條,。⑦脈乍緊而厥為痰厥,，可用瓜蒂散，見355條,。⑧痰熱之厥可見沉遲脈,，治宜麻黃升麻湯，見357條。⑨厥逆無脈都屬危重癥,，見298條,、315條、362條,、368條,，或?yàn)殛柾鲫幗呋驗(yàn)殛幨⒏耜?/span>，治療宜用四逆湯類方或灸法,。通過綜合比較,，厥證的脈因證治就基本明確。此外,，厥陰病篇360－369條條文,，以脈癥結(jié)合的方法，綜合比較下利的脈象,。下利脈弱或數(shù)為將愈,，脈緊為未解，脈大為病情發(fā)展,，寸脈浮數(shù)尺脈澀為下膿血,，下利次數(shù)多而脈反實(shí)為預(yù)后不良。這些都有重要辨證意義,，是比較法中的主要內(nèi)容,。

證歧脈同辨異法

不同的證候卻出現(xiàn)相同的脈象，或證雖變而脈尚未變,。這就不可拘泥于脈,，而是從證以識脈，這在《傷寒論》中并不少見,。如122條中3種數(shù)脈，其證各不相同,。一為中消證有內(nèi)熱,，所以消谷引食。二為汗多傷陽,，胃中虛冷,。三為外邪化熱，阻滯中焦,，雖見數(shù)脈不能消谷（在257條與258條中,，還有3種證候也出現(xiàn)數(shù)脈）。四為表證未罷,，里實(shí)已成,，雖見浮數(shù)脈，仍可攻下。五為攻下后六七日不大便,，可考慮瘀血,。六為攻下后下利不止而脈數(shù)，可能為熱利,。再如《傷寒論》中有6條條文論無脈,，其證候也各有差異。292條脈不至,，有熱無厥,，為少陰病中較輕的證候；298條脈不至而厥逆,、惡寒,、身蜷、不煩而躁,，是陰邪極盛,，陽氣將絕，故為死證,；315條利不止而厥逆無脈,，為陽亡陰竭，所以用白通加豬膽汁湯,；317條利止而脈不出,，為陰盛格陽氣脫，所以在通脈四逆湯中加人參,；362條與368條均為救治之后脈仍不還,，故為死證。前后比較,，證候自可明辨,。

危重證候關(guān)鍵脈象提示法

危重證候變化迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，寒熱虛實(shí)辨證往往在疑似之間,。這時(shí)脈診是辨證的關(guān)鍵。古人有“證有真假憑諸脈”之說,，這也是《傷寒論》平脈辨證的一個(gè)重要組成部分,。例如61條汗下之后，表證已罷,，發(fā)熱不高,，白天煩躁，夜間轉(zhuǎn)為安靜,。這可能是邪去正虛,，或是邪熱內(nèi)郁，或是突然亡陽，條文指出脈沉微,，則提示為亡陽,，急用干姜附子湯大量頓服救治。132條病屬結(jié)胸,，一般宜用下法,，結(jié)胸常見脈象是沉緊，現(xiàn)在見浮大脈,，提示熱盛于外,，正虛于里，切忌攻下,。92條發(fā)熱,、頭痛、身體疼痛,，為太陽表證,，依法可以解表，然太陽病應(yīng)見浮脈,，今見沉脈便須慎重,，如有陽虛見癥，輕者表里兼顧,，重者急救其里,。再如，少陰三急下三條條文之后,，緊接著323條說：“少陰病脈沉者急溫之”,，提示少陰病即使有腹脹痛、不大便,、口燥咽干等可下之癥,，如見沉而無力之脈，便不可誤用攻下,，必須先用溫陽救逆之法,。

以上論述是學(xué)習(xí)《傷寒論》的心得，也是長期臨床工作的一些體會,。有不妥之處，敬請學(xué)者指正,。

（收稿日期1991年4月26日）