范成建

南京市玄武區(qū)

辨證論治是中醫(yī)獨有的診療特色,。平脈辨證是醫(yī)者從患者身上找出疾病的根源、分析生疾病的原因,，從而確立行之有效的治療方法,，辨證的準(zhǔn)確與否是決定療效的關(guān)鍵,，其最能體現(xiàn)醫(yī)者治病的水準(zhǔn)。

四診中望和聞均是感官探測,，醫(yī)者憑自己的經(jīng)驗,，對患者的體貌、音色等做主觀判斷,，從患者身上接受到的是一個模擬信號,，這種探測難免存在感性的認(rèn)知和主觀的判斷。問診亦是醫(yī)者通過詢問患者病癥,，做為診治用方的主要依據(jù)，患者對病情表述準(zhǔn)確與否對醫(yī)者的診治有著直接影響,。與其它三診相比唯有切脈才是醫(yī)者真正接觸患者身體，通過患者脈的變化,，客觀,、真實地傳遞身體各部分的生理、病理信息，從而確定正確的治療方案,。當(dāng)患者病情復(fù)雜,，主訴與癥狀不相符合時,，脈診可以更準(zhǔn)確的辨認(rèn)病機、病位、病勢,，從而為立法用藥提供可靠依據(jù)。脈是患者體內(nèi)氣血運行的表現(xiàn)形式,，是窺視人體功能變化的窗口，這種表現(xiàn)形式可測知病情的性質(zhì),，反映正氣抗擊病邪的能力和趨勢,，得到的是一個可按規(guī)律歸納成標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)字信號，而這種規(guī)律就是“陰陽”；它又是一個可以通過反復(fù)練習(xí)而被掌握的技藝。醫(yī)者治病應(yīng)該掌握一門診療的技藝，而不應(yīng)全憑經(jīng)驗,。所以脈診是四診中唯一不可缺少的,，醫(yī)者必須學(xué)習(xí)掌握。

醫(yī)圣張仲景所著的<<傷寒雜病論>>就是將脈法和臨床實踐緊密結(jié)合的典范。書中將平脈作為診斷疾病的準(zhǔn)則,，分陰陽、查表里,、辨虛實,，與脈之太過或不及中找主病與兼證,，脈證合參，方證相應(yīng),，貫穿于整個著作的始末,，構(gòu)成了著作框架的脊梁。書中運用先別脈象分陰陽的治病體系,、平脈辨證的診斷法則推演經(jīng)方的運用方法,，大道至簡，療效顯著，確定了病,、脈,、癥、治的規(guī)范,，是診斷治病的大法,。

脈診雖居四診之末，卻負(fù)冠冕之譽,。仲景祖師在《傷寒雜病論》卷第一中便首先論脈,，介紹了辨脈法和平脈法，旨在讓后學(xué)明白：脈之陰陽要略如何辨識,、脈之太過可怪,，不及亦然；邪不空見,，終必有奸的平脈法則以及知其所舍,，消息診看；料度腑臟,，獨見若神的平脈優(yōu)勢,，足見祖師對脈診的重視。書中每卷篇首均以：辨某某病脈證并治為題,，可見仲景祖師特別強調(diào)必須通過脈和證辨清是何種病,，從而確定對癥的治法，這足可見祖師治病注重脈法的運用,，平脈辨證、知犯何逆,、隨證治之,。若其不重脈診，只憑望而知之,、聞而知之,、問而知之，那《傷寒雜病論》書中每卷篇首均應(yīng)寫成：辨某某病望,、聞,、問癥并治，那就違背仲景祖師本意,，不是仲景所著的《傷寒雜病論》,。而后世對上工望而知之、中工聞而知之,、下工脈而知之存在誤讀,，殊不知只有把脈象與《傷寒雜病論》書中條文一一對應(yīng)、脈象與癥狀、方藥一一對應(yīng)并熟練掌握,、運用自如,，達到很高的造詣，才能成為望而知之的上工,，并非努力望而知之,、聞而知之使自己成為上工。仲景祖師做為望診的高手卻如此重視脈診,，可見他是位重視客觀,、重于理性、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)家,。

學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》必須要學(xué)習(xí)并掌握平脈辨證的方法,，掌握了平脈辨證的方法對進一步研究《傷寒雜病論》和經(jīng)方的臨床運用有很大幫助，本人自參加徐汝奇老師平脈辨證第八期學(xué)習(xí)班后,，在臨床診斷和經(jīng)方運用方面日益嫻熟,，療效確實很好。通過如下兩個醫(yī)案來充分體現(xiàn)學(xué)習(xí)平脈辨證的重要性和平脈辨證的優(yōu)勢：

一,，平脈辨證,，可彌補望、聞,、問診之不足,，為治療找準(zhǔn)方向。臨床上有時看似當(dāng)歸四逆湯證,，往往用上當(dāng)歸四逆湯沒有效果,，看似半夏瀉心湯證，用半夏瀉心湯后仍不見療效,，這并非經(jīng)方的療效不好,，而是辨證不準(zhǔn)導(dǎo)致用方不當(dāng)。一患者通過朋友介紹找我看病,，其身材高大健壯,、大腹便便、有魯智深之體貌,，其表述：口苦口干,、時常伴有有頭暈、頭痛,、出汗多,、大便時干時稀、胃痛,、身上皮膚癢,、長期失眠,、有肝囊腫、膽結(jié)石史,、血壓血脂高,、腰腿痛，通過望診再結(jié)合問診,，患者看似具備大柴胡湯的體征特點,，幾家中醫(yī)院開方大多以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治之,，但效果均不佳,。我為其把脈，其脈左：寸上弦細(xì)寸下細(xì),，關(guān)：弦細(xì),，尺：細(xì)稍弦；其脈右：寸細(xì)弦略滑,，關(guān)：細(xì)弦,，尺：細(xì)?？雌渖嗟t體胖水滑齒印重,，患者六脈不對等，病屬厥陰,，其左關(guān)弦細(xì)右關(guān)細(xì)弦,，有少陽兼太陰虛之象，屬柴胡桂枝干姜湯證,，又因其頭暈頭疼舌苔水滑齒印重,，合當(dāng)歸芍藥散，患者身上皮膚癢,、長期失眠故重用夜交藤,，有催眠止癢之功效。書方如下：柴胡30克,、桂枝15克、干姜15克,、天花粉30克,、黃芩15克、生牡蠣15克,、炙甘草10克,、當(dāng)歸15克、白芍30克,、川芎15克,、茯苓30克、生白術(shù)15克、澤瀉30克,、夜交藤60克,，共七帖。藥服完,，其興奮地告訴我：藥到第3天就見效果了,，之前跑了數(shù)家中醫(yī)院服了大半年中藥都沒明顯效果，現(xiàn)在頭汗少了,、大便成型了,、頭暈、頭痛明顯好轉(zhuǎn),、身上皮膚不癢了,、能睡著覺了、腰腿酸痛也有好轉(zhuǎn),，人非常舒服,，效不更方，又開7帖鞏固,，現(xiàn)上述癥狀都已解決,，至今未服藥。臨床上這類體格健壯,、大腹便便,、血壓血脂高、口苦,、胃痛,、膽囊疾病之人服用大柴胡湯的機會確實較多，但如一味通過望診,、問診,，太過生搬硬套往往導(dǎo)致缺乏針對性、準(zhǔn)確性,，患者方不對癥,，自然療效不好，如能熟練掌握平脈辨證的方法,，通過脈診準(zhǔn)確的辨認(rèn)陰陽,、確認(rèn)屬于何種病從而確定如何用方，療效自然顯彰,。

二,、平脈辨證可為重病、疑難雜癥的治療找到出路,，提高療效,。劉老,，82歲，現(xiàn)為植物人,，已完全昏迷2年有余,，之前在多家醫(yī)院治療均沒有起色，只能靠鼻飼流食維生,，由護工料理生活,。劉老之女曾經(jīng)又朋友介紹，找我?guī)推渲稳橄僭錾?，服中藥一個多月后醫(yī)院儀器檢查乳腺2個硬塊全部消失,，十分敬佩，懇請我為其父治療,，死馬當(dāng)活馬醫(yī),，生死由命，不需我擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任,，我被其誠意所打動,，沒法推脫，遂答應(yīng)她的請求,。第一次看到劉老時骨瘦如柴,，雙目緊閉，家人對其呼喊沒有任何知覺,，我為其把脈：左寸：浮弦過寸略滑,，關(guān)：弦，尺：弦細(xì)稍緊,；右寸：浮弦內(nèi)斜,，關(guān)：弦，尺：弦細(xì)稍緊,。因無法令其張開嘴所以未見到其舌胎情況,；因病人已沒有語言功能所以其余癥狀無法考證，詢其護工僅得知其大便干,，每四天為其扣一次,。遂根據(jù)其脈像乃是太陽陽明少陽合并，據(jù)脈判斷應(yīng)有頭頸強痛,、便秘,、口苦口干、不欲食,、腰腿痛之癥狀，我用葛根湯合大柴胡湯合大承氣湯加懷牛膝,，開方如下：柴葛根300克,、生麻黃15克,、桂枝15克、生白芍30克,、赤芍30克,、炙甘草15克、春柴胡30克,、黃芩15克,、法半夏15克、枳實15克,、厚樸30克,、生大黃30克（后下）、芒硝15克（后下）,、懷牛膝30克,、生姜30克、紅棗12枚,，共五帖,。服藥的第2天晚上其家人打來電話說老爺子自己大便了，且大便顏色發(fā)黑,；5天的藥服完,，劉老大便已完全正常，尿褲子次數(shù)減少,。第二次為其把脈脈象較前略有平緩,，能自行排便，鼻飼喂食量較前增多,，患者臉色有所好轉(zhuǎn),，脈：左寸：浮弦過寸，關(guān)：稍弦,，尺：細(xì)弦稍緊,；右寸：浮弦內(nèi)斜，關(guān)：稍弦,，尺：弦細(xì)稍緊,。我開方：葛根湯合?古今錄驗?續(xù)命湯加懷牛膝，開方如下：柴葛根150克,、生麻黃15克,、桂枝15克、生白芍30克,、赤芍30克,、炙甘草15克、全當(dāng)歸15克,、黨參15克,、生石膏60克,、干姜15克、川芎15克,、杏仁15克,、懷牛膝30克、生姜30克,、紅棗12枚,，共五帖。服藥至第四天,，家人打來電話激動地說：老爺子眼睛睜開了,，對其呼喊說話已有眼神交流，臉上也開始有血色了,，大家都欣喜萬分,。在本案例中，值得關(guān)注的是患者的狀況憑望聞問診沒有辦法施展,，唯有靠把脈,，運用平脈辨證的方法，辨陰陽,、查表里,、分虛實，以脈定方,，這就中醫(yī)的一大診療特色,。運用平脈辨證的方法將一個被醫(yī)院回絕的、已沒有治療辦法的植物人,，讓他能飯量增加,、自行排便，家人呼喊有知覺并有眼神交流,，提高了生存的質(zhì)量,，對家人來說是莫大的安慰。由此可見,，醫(yī)者學(xué)習(xí)和掌握平脈辨證的方法,，在臨床診療中對重病、疑難雜癥,、絕癥等無從下手病癥做到臨陣不慌,、有法可依、對癥下藥,，提高療效,。

《傷寒雜病論》運用辨證論治的治病原則和方法對后世的臨床醫(yī)學(xué)影響極其深遠(yuǎn)。其平脈辨證的辨證方法、脈證合參的辨證原則,，對指導(dǎo)我們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)《傷寒雜病論》,、如何運用經(jīng)方意義深遠(yuǎn)。我們應(yīng)該好好珍惜平脈辨證這把金鑰匙,，早日打開傷寒、金匱的寶藏之門,，為廣大患者和醫(yī)學(xué)界貢獻力量,。