你曾經(jīng)進了什么坑？你曾經(jīng)躲過了哪些坑,？

1,、媽媽說：越是漂亮的女人,，越會騙人

女性，24 歲,，未婚,，突然右下腹痛3小時，貧血貌,，問病史月經(jīng)期正常,，且現(xiàn)在正在月經(jīng)期，堅決否認性生活史,，查體右下腹壓痛反跳痛明顯,。

2,、上腹痛的不一定是胃病，還有可能是氣胸

我剛上班不久,，有個病人,，男，45歲,，上腹部疼痛一天來就診,，生命體征平穩(wěn)，但疼痛劇烈,，無呼吸困難,，腹部也無明顯體征。

既往無任何病史,。查心電圖示 ST 段抬高,，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會診不排外急性心梗，行急診 PTCA,，結果在介入手術臺上發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸,，手術沒做即轉(zhuǎn)入呼吸科治療。

3,、偷懶一分鐘,，患者一條命

有一次晚上 7 點多鐘，本院一位領導,，男,，五十來歲吧，因為發(fā)熱（體溫 38.5 ℃ 左右）,、嘔吐,、腹痛腹瀉來急診就診。

4.我最近處理了一個病人,在鄉(xiāng)醫(yī)院行闌尾手術麻醉時因肺功能差不能耐受,轉(zhuǎn)我科,B超檢查右下腹有炎癥腫塊,考慮為闌尾包裹形成,行保守治療,過程中訴腹部有時現(xiàn)包塊,科老大囑鋇劑灌腸攝片發(fā)現(xiàn)肝曲處腫瘤,手術時發(fā)現(xiàn)為回盲部腫塊套疊至肝曲,行右半結腸切除術,病理為回盲部炎癥,如來時就冒然再行闌尾手術,則必然使自己難受.記得導師的話:急癥慢癥化,復雜簡單化.只要掌握好度,真是至理.

5.我記得第一次值班時在凌晨兩點鐘來了個右腹痛的病人，急診科醫(yī)生診斷為“急性闌尾炎”,，而且他打電話給我說診斷沒問題,，比較典型，讓我叫上級醫(yī)生準備手術,。由于是第一次值班,，所以我比較謹慎,，詳細詢問病史后我感覺很像泌尿系結石，所以給患者做了個超身檢查,，果然如我所想,！^_^對癥處理后病人康復！還得到了分管外科的院長表揚（第二天正好院長查房）,！很有成就感,！^_^今年考上山大的研究生，離時院長還對我說醫(yī)院失去一位人才,！很受感動,！^_^所以向往值班的感覺！

6.病人,，女,，63歲，消瘦,，腹痛3天,，加重2天，診斷彌漫性腹膜炎,，上消化道急性穿孔,，B超提示膽囊結石，膽囊炎,，急診行穿孔修補術,，膽囊切除術，術后第二天,，查血糖,，38MMOL/L，天哪,，追問病史,，有多吃、多飲,、消瘦史,，但一直沒到醫(yī)院看過病。現(xiàn)在,，病人出現(xiàn)貧血,、低蛋白，切口裂開,，綠膿桿菌感染,，全身浮腫，胸腔積液、腹腔積液,。向病人下病危通知,，病人意見很大，花了不少錢,，我們只好硬著頭皮繼續(xù)治療,。目前病人預后如何，尚不好確定,。B超提示,，雙腎輪廓明顯飽滿，恐怕下去會并發(fā)腎膿腫,。

教訓：急診手術,，最好檢查一下血糖，作到心中有數(shù),，術前就將其作為談話內(nèi)容向病人交代,，避免術后被動。

7.男性,，22歲,，以急性上腹痛到急診。查體：病人腹部平坦,，無胃腸型,，上腹劍突下壓痛，無肌緊張,、反跳痛,。血尿常規(guī)、淀粉酶均正常,。門診腹部透視提示膈下游離氣體,，門診斷：消化道穿孔收入。入院后經(jīng)過詳細查體,，患者既往無消化道潰瘍病勢,，一年前胃鏡檢查為淺表性胃炎,，認為可排除消化道穿孔,，然后照腹部平片提示無異常，因此排除消化道潰瘍,。經(jīng)抗感染,、對癥處理，病情緩解?，F(xiàn)在做醫(yī)生真的很難,，常常有假象來迷惑，所以千萬不要輕易上當。

8.女,，44歲,，上腹痛來的?？紤]空腹穿孔,？結果一查心電圖是心梗。后怕啊要是死在我們外科就麻煩大了,。

9.女,，23歲，結婚2月余,，突發(fā)腹痛4小時入院,，痛難忍，當時查體有腹膜刺激癥,，臨床上考慮是急腹證,。其它查完可除外消化道穿孔，結石癥,，胰腺炎,，闌尾炎等。結果B超報：巨大腎積水,。右腎大小約26＊17＊16CM,。我是第一次見到這么大的腎。最后考慮先天性發(fā)育畸形,，巨大腎積水,，腎衰。 

10.男性,，81歲,，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天入院，很典型的闌尾炎病史,，血象升高,，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛明顯,，排除相關鑒別診斷之后,，急診行闌尾切除術，術中見闌尾輕度充血水腫,，探查見盲腸內(nèi)有一腫塊,，性質(zhì)不祥，考慮患者一般情況較差,，內(nèi)科合并癥較多,，行闌尾切除術,，術后再行相關檢查以明確。

最近病房接二連三的有這樣的病人,，老年,，闌尾炎收治，術中見闌尾輕度充血水腫（術后病理大多為單純型闌尾炎）,，探查見盲腸或升結腸可及病變,，大多為惡性腫瘤引起。

11.入院時常規(guī)查血糖真的是很 有必要,！

我前幾天收治的一例患者

女 41歲 ,主訴：右足皮膚潰爛伴1周余現(xiàn)病史：患者大約于一周前穿新皮鞋時,，右足起水泡，后自己挑破后出現(xiàn)右足第一足趾附近皮膚可以一約5*3CM的潰爛,，中間呈發(fā)黑壞疽,，表面尙干燥，在門診予其抗感染以及局部換藥治療未見明顯好轉(zhuǎn),，后門診以“右足皮膚潰瘍”收入,。既往無高血壓，糖尿病,，心臟病病史,，無手術外傷藥物過敏史，有類似表現(xiàn)多年,，平素一點皮膚摖亂引起小的皮膚擦傷即經(jīng)久不愈,。查體：右足第一足趾附近皮膚可以一約5*3CM的潰爛，中間呈發(fā)黑壞疽,，表面尙干燥,。門診未作任何檢查?；颊邅砹艘院?，我就比較懷疑其是糖尿病引起的這種表現(xiàn)，但仔細詢問患者并無多飲多食多尿及體重下降明顯等表現(xiàn),，而且門醫(yī)生是一從位老醫(yī)生也認為是潰瘍,！但我還是第二天早晨查了一個空腹血糖！20mmil/l我當時嚇了一跳,，想這要是按皮膚潰瘍治不完了,，后來監(jiān)測血糖最高達29mmol/l，請內(nèi)分泌科會診轉(zhuǎn)過去了,，要是保不住的話可能還是要回來截肢,。

所以我總結了一句話就是多作檢查是沒錯的！有時糖尿病的臨床表現(xiàn)不是很典型,，就要靠輔助檢查,，靠一些客觀的東西來判斷。

12.這是我十年前值班時的一個病例,至今記憶猶新.

患者,男,60歲.因牙痛,牙垠出血被口腔科以'牙周炎'收我科治療.(我院口腔科無病房) 就準備第二天出院,誰知夜間上衛(wèi)生間后回來便說眼睛看不到東西,繼而出現(xiàn)頭痛,很快昏迷.雖經(jīng)外科,內(nèi)科,麻醉科全力搶救.患者還是死了.后來,全院對其進行死亡討論,根據(jù)病情考慮患者為血液系統(tǒng)疾病,自發(fā)性出血傾向,并顱內(nèi)出血,腦疝死亡.

現(xiàn)在想來,若是發(fā)生在十年后的現(xiàn)在我們醫(yī)院肯定會被鬧得天翻地覆,而我這個當班小醫(yī)生身上不知會發(fā)生什么事情.我更不能忘記那個'冤死'的患者.在以后的工作中時刻提醒我要對自己的病人負責!!!!!!!!

13.女,，78歲了,。以彌漫性膜腹炎來，當時查腹透報膈下有游離氣體,?？紤]消化道穿孔。給開腹探查術,。結果術中證實為子宮穿孔,。

女，16歲,。下腹痛,，結果查出是處女膜閉鎖。B超報：宮腔及陰道大量積血,。

14.男性,，56歲，以急性上腹痛到急診,。查體： 腹部平坦,，無胃腸型，全腹壓痛肌緊張,。血尿常規(guī),、淀粉酶均正常。彩超示：腹主動脈瘤,。

所以現(xiàn)在我遇到“腹痛”病人都考慮查b超,。

15.急診時來了一個急腹癥病人，門診診斷：急性彌漫性腹膜炎,，上消化道穿孔,？立位腹部平片未見膈下游離氣體。門診和病房聯(lián)系,。我建議先行上腹部CT檢查后再收住,，門診以急性彌漫性腹膜炎，患者家庭經(jīng)濟不富裕,，反正入院要手術為由未行CT檢查直接收住入院,。入院查體：神志清，痛苦貌,，全身皮膚無黃染,，腹部平坦，右側(cè)經(jīng)腹直肌見長約5cm的陳舊性手術疤痕,，全腹部壓痛,，反跳痛伴肌緊張,，腸鳴音低弱。既往有膽囊切除術病史,。入院積極手術準備擬行剖腹探查術,，但是心里老是覺得不放心，再次和患者家屬商量后行上腹部CT檢查提示：急性重癥胰腺炎,。怕怕?。。,?！

所以一般外科急腹癥我常規(guī)檢查血淀粉霉，若是診斷不名確,，最好先行上腹部CT檢查排除胰腺炎,，那么剖腹探查心理就有底了！這是我的個人想法,，僅供參考?。?br>
16.昨天晚上值班,12點急診室會診

男,，36歲,，突發(fā)上腹劇痛伴頻繁嘔吐5小時來院。發(fā)病前一天中午曾喝啤酒10瓶.患者5小時前無誘因突發(fā)上腹劇痛伴頻繁嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物,，無咖啡渣樣物,上腹痛為持續(xù)性劇痛,，伴腰背部放射痛，平臥時腹痛加重,。無咳嗽,、胸痛，無明顯腹脹,，無腹瀉,、血便，無高熱,、畏寒,，無尿急、尿痛,、血尿,。發(fā)病前無暴飲、暴食,，無飲酒,，餐后無劇烈運動，無不潔飲食,。有左腹股溝疝手術史.平素體檢,，無特殊病史,。急送當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī),、血尿淀粉酶,、尿常規(guī),、腹部B超均未見明顯異常,。

我當時查體：瘦高體形，神志清,，面色蒼黃,，精神萎靡，喜取站立位,，輾轉(zhuǎn)不安,，言語尚清楚，無黃疸及貧血貌,，頸,、胸部無畸形，心肺聽診未見明顯異常,。腹部平坦,，無胃腸型及蠕動波，上腹部肌緊張,，上中腹部深壓痛,，反跳痛不明顯，肝脾未及,，Murphy征（-）,，全腹未捫及明顯包塊，肝濁音界正常存在,，左腎區(qū)叩擊痛,，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音（-）,，腸鳴音低弱,。立位腹部平、ECG：未見明顯異常,。根據(jù)病情特點,，我的第一感覺是病情復雜，雖常規(guī)檢查正常,，但很可能隱藏嚴重病癥,，因上個月我在急診室遇到過一個類似病人，最后CT診斷為：主動脈夾層動脈瘤,。在DXY上作了病例討論,，印象極其深刻,。因此我不敢掉以輕心。

立即采取以下措施：1 對比兩側(cè)橈動脈和股動脈搏動：基本一致,。2 對比兩上肢血壓：左側(cè)與右側(cè)收縮壓相差20mmHg,，但沒有高血壓表現(xiàn)。3 立即聯(lián)系胸腹部CT平掃+增強檢查,。4 病情匯報上級醫(yī)生,。結果CT診斷為：主動脈夾層動脈瘤（DeBakey III型）。

整個會診過程30分鐘,，能作出正確診斷,，我非常高興。同時也再次提醒自己,，遇到類似病情特點表現(xiàn)為急腹癥的病人,，問病史、查體千萬要細致?，F(xiàn)在夾層動脈瘤發(fā)病率似乎有所上升,，且并不局限于有高血壓的中老年人，對于瘦高體形的年輕男性,，突發(fā)上腹劇痛,，查體上腹部肌緊張，上中腹部壓痛,、反跳痛不明顯,，但腹痛劇烈，持續(xù)性,，伴腰背部放射痛,，平臥時腹痛加重，一般輔助檢查未見異常者,，應想到主動脈夾層動脈瘤,。

17.我是內(nèi)科的，很受啟發(fā),，談點體會,，別見笑啊。不對請指點,。

內(nèi)科急腹癥特點：1,、腹痛與原發(fā)內(nèi)科疾病有關，內(nèi)科病控制后腹痛緩解2,、全面檢查,、動態(tài)觀察無外婦科情況；3、腹痛可輕可重,，腹部體征不明顯,，腹無固定壓痛點，一般無腹膜刺激征,；4,、先發(fā)熱后腹痛多是內(nèi)科的；5,、解痙治療一般有效,。

腹痛者問伴隨癥狀意義更大。需警惕的內(nèi)科病腹痛：下壁心梗,、心包填塞,、主動脈夾層,、重癥肺炎,、糖尿病銅癥、低血糖,、低鈉,、腹型癲癇、胰腺炎,。婦科注意黃體破裂,、帝扭轉(zhuǎn)、宮外孕,。

我的體會是：1,、腹痛別忘心肺，常規(guī)胸透,、心電圖,，起碼舉證有用。2,、尿常規(guī)別忘,，現(xiàn)在結石很多。3,、要暴露腹股溝和會陰,，我在這點上差點犯錯。4,、女病人必須問月經(jīng),，不清楚一定請婦科會診。5,、千萬別以腹痛程度判斷病情輕重,。6、老年、肥胖,、有高脂血者警惕心梗,、自發(fā)胰腺炎、腸腸系膜血栓形成,。7,、常規(guī)直腸指檢。

18,、記得剛值夜班時,，有一天晚上2點來了一個病人很多人抬著,說是氣腹一看片果真氣腹,也沒問病人就告訴家屬穿孔先保守吧如不行在手術.就保守治療早上一看額頭有傷痕,忙問病史原來是外傷,忙叫主任手術.雖然家屬主任均未說什么但我一直引以為戒.病史一定問清.希望大家也要小心這也是保護自己。

19,、男性,，16歲，以急性上腹痛到急診,。查體：病人強迫坐位,，上身前屈， 腹部平坦,，無胃腸型,，全腹無壓痛肌緊張。血尿常規(guī),、淀粉酶均正常,。診斷除外消化道穿孔，急性胰腺炎,。予留急診觀察,。期間病人持續(xù)性難以控制的上腹劇痛，鎮(zhèn)痛劑無效,。入院后6小時突然血壓下降死亡,。尸體解剖：降主動脈瘤破裂出血。教訓慘痛,。所以現(xiàn)在我遇到此類“腹痛”病人都考慮有無罕見病可能,。

20、幾年前,，我值班時曾經(jīng)歷過一名危急重癥,，其中獲得的經(jīng)驗教訓終身難忘?；颊?0歲高齡,，轉(zhuǎn)移性右下腹痛一天，查體腹部膨隆,，右上腹見肋緣下陳舊性手術疤痕,，未及腹部腫塊及胃腸型，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛,；既往有高血壓,、冠心病史及膽囊切除病史。來院就診時血常規(guī)示：WBC13.9×10^9/L,N78%,，Hb128g/L,。急診擬“腹痛待查：急性闌尾炎？”收住手術治療,。在急診留觀室準備從病床移至手術推車時,，患者突發(fā)腹痛加重，伴大量冷汗,，血壓急劇下降,，出現(xiàn)休克征象，復查血常規(guī)Hb降至70g/L,?；颊吡⒓崔D(zhuǎn)入急診ICU搶救，給予輸血,、補液抗休克治療,，同時積極尋找病因。后來證實該患者為腹主動脈瘤破裂出血并非“急性闌尾炎”,。教訓是極其深刻的。希望各位同仁誡之,。