橋腦前小腦前下動脈（AICA）瘤較為罕見，約占顱內(nèi)動脈瘤的 1%,。治療相對困難,，主要因為手術(shù)通路狹深，與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)毗鄰,。

美國舊金山加州大學(xué)神經(jīng)外科 Sanmillan 教授,，通過比較內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)斜坡（EET）入路與傳統(tǒng)的顳下經(jīng)巖前（SAT）入路治療橋腦前 AICA 動脈瘤，文章發(fā)表在近期的 World Neurosurgery 雜志上,。

本研究選用 12 例尸頭標(biāo)本模擬手術(shù),，通過 EET 和 SAT 兩種手術(shù)入路同時暴露 AICAs，測量手術(shù)窗面積和暴露動脈長度,，以及動脈起始處到瘤夾應(yīng)用處的長度,。同時記錄每例暴露 AICA 穿支血管及其解剖特征,。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)斜坡入路（EET）

1. 取仰臥位，曲頸 10°,，向術(shù)者一側(cè)旋轉(zhuǎn) 10°,，具體手術(shù)方式見圖 1 描述。

2. 從蝶鞍鉆孔直至寰椎前弓到達(dá)斜坡,，兩側(cè)頸內(nèi)動脈斜坡旁段（也稱為海綿竇段）之內(nèi)切除斜坡上三分之二,，而下三分之一在兩側(cè)枕髁間（圖 1B）。然而,，部分切除枕髁內(nèi)側(cè)面（約 10% 體積）時,，不能到達(dá)舌下神經(jīng)管，硬膜內(nèi)切開最大可見橄欖體前溝至后下方,。

3. 中線處切開硬腦膜,，向兩側(cè)及上下延長（成 I 形切口），仔細(xì)解剖頸內(nèi)動脈周圍硬腦膜及破裂孔處,，保證外展神經(jīng)的完整（圖 1C）,。

圖 1 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)斜坡手術(shù)過程的主要步驟。 A：經(jīng)過蝶竇暴露出頸內(nèi)動脈,、視神經(jīng),、兩側(cè)的視神經(jīng)頸動脈隱窩和蝶鞍。B：延伸斜坡手術(shù)通路,。以頸內(nèi)動脈斜坡旁段和枕髁下部為標(biāo)志,。C：打開硬腦膜后，腹側(cè)面可見椎基底動脈及其主要分支,。BA：基底動脈,； ICA：頸內(nèi)動脈；OC：枕髁,；ON：視神經(jīng),；S：蝶鞍；AICA：小腦前下動脈

顳下經(jīng)巖前入路（SAT）

1. 取仰臥位,，3 枚釘緊緊固定頭部,，向一側(cè)旋轉(zhuǎn) 90°、向地面曲頸 10°,。

2. 耳屏前 1 cm 取問號形皮膚切口,，在耳廓上、后方延長,，在顳上線上方轉(zhuǎn)折,，止于瞳孔中線上發(fā)際線后。切斷顳肌向前翻折，顳骨鱗部可見一矩形顱骨窗（圖 2A）,。

3. 向下開顱鉆孔水平與中顱窩底齊平,，隨之，將中顱窩硬膜骨膜層從顱底剝落（圖 2B）,。

4. 取 Kawase 菱形切口暴露（圖 2C）,，打開硬腦膜后顳葉凸現(xiàn)，垂直進(jìn)入小腦幕邊緣后即滑車神經(jīng)的入口,。繼續(xù)向兩側(cè)及下方達(dá)巖上竇（圖 2D）。

圖 2 顳下經(jīng)巖前手術(shù)入路的主要步驟,。A：行顳骨開顱,，以顴弓后根為基。 B：棘孔水平分離腦膜中動脈后,，再打開硬膜內(nèi),，確定三叉神經(jīng)上頜、下頜分支,。C：Kawase 菱形切口以表面巖大神經(jīng),、三叉神經(jīng)上頜分支、顳骨巖部邊緣,、弓狀隆起為確定界限,。D：Kawase 菱形切口鉆孔后，打開硬腦膜分離可見小腦幕,、基底動脈,、小腦前下動脈及第Ⅵ腦神經(jīng)。AE：弓狀隆起,；AICA：小腦前下動脈,；FO：卵圓孔； FR：圓孔,；FS：棘孔,； GSPN：巖大神經(jīng)；IPS：巖下竇,；S 顱縫,；Squam：鱗骨；V2：三叉神經(jīng)上頜支,；V3：三叉神經(jīng)下頜支,；Z：顴弓后根；*：Kawase 菱形

總結(jié)與討論

1. 與 SAT 入路相比,，EET 入路為手術(shù)提供了一個更寬闊的手術(shù)窗口面積（圖 3）,，且可見 AICA 穿支血管更多。為更近控制 AICA，相比 SAT 入路（6.26±3.4 mm）,，EET 入路（0.2±0.42 mm）可使動脈瘤夾更接近 AICA 起始處應(yīng)用,。

圖 3 EET 與 SAT 入路手術(shù)窗口面積（單位：cm²）差異

2. 基底 -AICA 動脈系統(tǒng)空間分布

內(nèi)鏡下 BA 系統(tǒng)清晰可見，為減少偏差,、提高精確性和可靠性,，從 BA 來描述 AICA 的起源、高度,、側(cè)向轉(zhuǎn)移,，應(yīng)用可靠的解剖結(jié)構(gòu)作為參考。AICA 起源的高度通過測量 AICA 起源處與橋延溝之間的距離,。側(cè)向轉(zhuǎn)移通過測量 AICA 起始與 VI 進(jìn)入硬腦膜入口矢狀平面的距離（圖 4）,。根據(jù) AICA 起源的方向，以 BA 為軸,，將其分為 3 組,，分別為 45°向上、90°（垂直于 BA 軸）及 45°向下,。

圖 4 內(nèi)鏡下基底 -AICA 動脈系統(tǒng)解剖圖片,。BA：基底動脈；VA：椎動脈

3. EET 與 SAT 入路下動脈瘤夾閉

圖 5 EET 與 SAT 入路下鄰近動脈瘤夾應(yīng)用的對比圖片,。A：EET 入路下動脈瘤夾夾閉 AICA 近端（銀色夾）,。B：顯微鏡下左 SAT 入路下夾閉 AICA 近端（黃色夾）。C：EET 入路下與 B 同樣瘤夾（黃色夾）,。注意瘤夾與 AICA 起源之間的距離,。BA：基底動脈；IPS：巖下竇,；VA：椎動脈

4. 回顧對比 EET 與 SAT 入路夾閉橋腦前 AICA 動脈瘤,，證實 EET 入路是可行的，且 EET 入路能為手術(shù)提供了一個更寬闊的操作窗,，可更好地控制腦干穿支動脈及其他傳入動脈近端,。

本研究提供的證據(jù)可考慮 EET 替代 SAT 入路以針對 AICA 動脈瘤，尤其是向上的 AICA 橋腦段,，而與外展神經(jīng)的關(guān)系是一個重要的特性, 以助選擇手術(shù)入路,。