Hi,， 還記得5月8日晚那場交流踴躍,、如火如荼的多尼爾榮耀 40 周年 ESWL 大師面對面線上活動嗎？那次線上研討會聚集了 1400 多名在線專業(yè)醫(yī)生與嘉賓一起深入交流體外碎石技術,，可謂是中國體外碎石界的線上盛會,。  

會議邀請到了來自清華大學附屬垂楊柳醫(yī)院泌尿外科主任谷現(xiàn)恩教授主持并作開場演講，南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院泌尿外科學科帶頭人呂建林教授,、江寧醫(yī)院碎石中心培訓部賈春萍老師和周爽老師分別做了精彩學術分享,。

今天，我們將與大家回顧一下互動環(huán)節(jié)（Q&A）,，參與者的問題很好,，嘉賓回復也很有水平，值得分享,，共同學習與交流,。    

以下互動環(huán)節(jié)的問題解答來自于呂建林教授（左）和谷現(xiàn)恩教授（右）：

解答如下：

* 對于輸尿管下段結石的碎石：

1. 通過坐骨大孔,，即臀部的坐骨大孔、坐骨小孔,，這部分離輸尿管最近,。我們有時會通過坐骨大孔、坐骨小孔打輸尿管下段結石,。對于卡在輸尿管壁段的結石,，往往伴有腎絞痛，喝不了水,，膀胱不充盈,，且腸道在下面，腸道積氣較多，可能會引起損傷,，這種情況下常采取坐骨大孔打結石。

2. 也會采取經腹側打,，判斷標準為,，患者尿液是否充足,。如果膀胱充盈的好,，往往采取對側打，即右側打左側,，左側打右側,。

3. 對于肥胖的病人，有時采取腹部同側打,。

* 對于輸尿管中段結石：

多尼爾碎石機沖擊波源可以翻上來,，即上定位體位碎石，這就要考慮腸道積氣的問題,。多尼爾碎石機影像分辨率非常好,，腸道積氣可以清晰分辨出來。如果腸道積氣多,，會對腸道有一定的損害，術后患者會不適,。

* 對于輸尿管上段結石：

通常采取仰臥位碎石,，這樣的體位方便 B 超定位,，B超定位在腋中線和腋后線之間受干擾的因素比較少，輸尿管看的清晰,。

* 對于腎臟結石：

常用仰臥位，對于特殊的病人,，也會采取俯臥位，也會經腹打,。同時要考慮患者的腸道狀態(tài)。大多數(shù)都是從背部打,。

腎臟結石更多的選擇B超定位,，在腋中線11肋間和12肋下，探頭基本能發(fā)現(xiàn)腎臟的長軸,，而且還能看到例如右側肝腎隱窩,，左側脾腎間隙,，都非常清晰。所以采取超聲為主,，X線為輔,。

對于輸尿管結石，上段用超聲定位也較為方便,，下段也可。中段定位的時間會長一些,，對于中段結石,，會先找到髂血管，在髂血管的上下也容易找到結石,。中段結石往往用X線定位,，用B超輔助。

總的來說,，會根據(jù)結石部位,，結石特性，患者狀態(tài),，選擇不同的定位方式,。

解答如下：

呂教授：一臺手術的碎石效果,，其機器本身的影響因素占到 30%-40%，還需要好的操作者,。當然,，在使用多尼爾碎石機的這5年時間，有效率在不同部位有所差異,。腎臟結石的有效率更高,，達到90%以上；輸尿管中段,、下段,、尤其是輸尿管壁段的結石，有效率非常高,。

我們也使用國產機器,，總體來說，無論國產進口，有效率在 80%～90%,，清石率也能達到80%以上,。

有關并發(fā)癥：操作者的經驗，以及對適應證和禁忌證的把握,、碎石的時機,，這幾方面把握好后，相應的并發(fā)癥會少一些,。而總體來看，隨著技術進步,，總體并發(fā)癥并不高,。

谷教授：關于并發(fā)癥，我在以前大會上也提到過,。遇到嚴重的并發(fā)癥確實很棘手,，尤其基層醫(yī)院遇到腎周血腫的病人就會很頭疼。對于腎周血腫,，如果患者生命體征穩(wěn)定,，血壓穩(wěn)定，一般保守治療都可以解決,。一般2～3個月內,，血腫都可以吸收。還沒有遇到過嚴重并發(fā)癥,，諸如肝血腫,、脾臟破裂、或動脈瘤破裂等,。

解答如下：

呂教授：對于大部分戴心臟起搏器的患者，我們選擇做,，因為多數(shù)患者的機體狀態(tài),、心功能狀態(tài)還是尚可。當然,，起搏器也分多種,。

對于輸尿管下段結石，起搏器距離很遠，影響很小,。

那對于腎上極的結石,，起搏器是否有影響呢？我們還沒有遇到過這類患者,。

對于輸尿管中段,、下段的結石，我們會考慮患者的身體狀態(tài),，且如果距離起搏器較遠,，碎石就相對安全，手術后順利排石,，也沒有產生嚴重的并發(fā)癥,。

從文獻上來看，有研究表明,，如果將起搏器對著沖擊波打,，損害也并不大。還有一些研究者認為,，因為起搏器會設定一定的頻率,。如果沖擊波的頻率超過起搏器的頻率，可能會有干擾,，但當沖擊波停下之后,，干擾就消失了。如果在這個過程中有心臟醫(yī)生配合,，調節(jié)起搏器的模式,，如防干擾、抗磁等,，并根據(jù)情況調整參數(shù),，也提高其手術的安全性。

我的經驗是,，對于大部分佩戴心臟起搏器的患者,，如果身體條件好，還是可以做沖擊波碎石的,。

谷教授：對于心臟起搏器的患者,，因為還是存在一定的風險，不建議在基層醫(yī)院,、個體診所等開展,。還是選擇在綜合醫(yī)院，具有一定搶救條件的醫(yī)院開展,，更安全,，病人的安全第一位,。

解答如下：

腎周血腫本身不會有血尿,，有時腎周血腫合并有腎挫傷時可有血尿。這種情況下的尿中紅細胞往往是體外碎石的結果或碎石移動時造成的泌尿系損傷,。

解答如下：

碎石以后,，出現(xiàn)腸脹氣一般不需處理,，通?？稍?～2天內恢復正常,。若持續(xù)存在伴有腹痛，并出現(xiàn)腸梗阻癥狀時，需做腹部CT,，不全性腸梗阻常能較快恢復,，也可以給予對癥治療 (禁食,、補液,，抗感染，恢復胃腸道功能藥物,，糾正代謝及電解質紊亂),，完全性腸梗阻需綜合治療,。

解答如下：

電磁盤產生的磁場較小,，對操作者無明顯的生物學效應,，通常對人體無損害,。操作者全程在床旁是安全性的（純超聲定位）,。

解答如下：

腎臟及輸尿管上段結石ESWL，并不需要患者憋尿,，可以術前排尿。下段結石ESWL需有一定的尿量（膀胱容量在150ml左右，可作為檢查窗，也可推開腸道，減少腸損傷）,，但也不易有太多尿量,，以免術中強烈的尿意感,，影響碎石過程。

解答如下：

① 按廠家給予的沖擊的最高數(shù)量為上限。

② 按照治療經驗判斷,，或你感覺碎石效果差,，又找不出其它原因時。

解答如下：

無癥狀腎結石,，不一定沒有病理損害,；建議2cm的腎結石或 >2cm的腎結石均需處理。

解答如下：

促進排石措施

① 藥物排石治療 

② 體外排石機的應用 

③ 水化及運動療法

④ 積極處理碎石后的并發(fā)癥。

解答如下：

僅對輸尿管下段結石的排石有效（6-9mm）

解答如下：

 血尿常規(guī) + C反應蛋白

解答如下：

現(xiàn)在大多數(shù)碎石機均可以上下路徑碎石,，所以經腹部或經背部均可采用仰臥位,。若經背部路徑ESWL受肋骨遮擋,可以經側腰部或經腹部ESWL,但經腹需評估腸道或胰腺損傷的可能性,。

解答如下：

建議階梯式逐步提高沖擊波的能量的方法可以減少這種現(xiàn)象。

解答如下：

是的,，體外實驗表明水的溫度可以影響碎石效果,，但正常碎石時,，人體溫度相對穩(wěn)定,，常溫下碎石,，水的溫度對碎石的影響不大,。多尼爾碎石機具有水囊加溫的功能，主要是從患者的舒適度角度考慮,。

解答如下：

是的，多尼爾機器可以同時使用 X 光和 B 超定位,，而且操作比較方便,。更安全，病人的安全第一位,。

谷教授：

有些碎石醫(yī)生反映,，因為醫(yī)院預算實在有限，暫時無法采購多尼爾的碎石機,。畢竟國產碎石機和進口碎石機價格差異比較多,。實際上用一臺好的國產碎石機也能解決問題。等醫(yī)院有條件了,，品質品位能達到一定程度,，可以再買進口碎石機。社會在進步,，就像過去開夏利,，再好一些開桑塔納，再開本田,，逐漸升級為奔馳,，一樣能解決問題。另外體外碎石不可能把所有結石打碎,，也不要求這樣做,，因為對于特別大的結石，比如大于2cm的結石,，在以前沒有微創(chuàng)技術時只能碎?，F(xiàn)在有了微創(chuàng)技術，對大結石就不主張做體外碎石,。正如呂主任剛才所說,，對于大結石,，要么碎的次數(shù)多，要么能量大,，但有可能產生副作用。

呂教授：

多尼爾碎石機的性能概括一下：

a) 操作界面人性化,，相應的體積比較小,。

b) 配有手控操作按鍵，B超,、X線,、以及碎石能量都可以通過按鍵進行控制。

c) 是一體機,，C臂,、沖擊波源、主體控制機器都集成在一起,，且同軸運轉,，是目前在中國正在使用的唯一的一體化碎石機。

d) 帶有耦合監(jiān)控系統(tǒng)OCC系統(tǒng),。皮膚與球囊吻合的如何,，是否有異物、球囊是否皺褶,，都可以看得到,。

e) 還有外置式的B超，可以前后旋轉達270度,，超聲定位比較方便,。配備的超聲分辨率很高，探頭精細,，探頭寬度3～4厘米,，厚度2厘米，方便定位,。超聲定位可以清楚看到結石,。

f) 碎石頻率是工頻的，可變范圍大,，從30～180次/分鐘,。可根據(jù)不同的結石和個人經驗,，調節(jié)頻率為60,、90、120次等等,。

g) 安全性能高,。當操作中出現(xiàn)任何錯誤,，機器會自動停下來。并且可以一鍵復位,，延續(xù)剛才的操作,、定位狀態(tài)等。