病例簡介

患者王某,，女，66歲,。

主訴：頭痛頭暈不適半年,，加重半月。

現(xiàn)病史：患者半年前感全頭脹痛,，伴有頭暈,，無惡心嘔吐，無視物模糊,，未在意未就診,。半月前患者感頭暈頭沉較前加重，嚴重時出現(xiàn)天旋地轉感,，一過性發(fā)作,，無耳鳴不適，無惡心嘔吐,，伴有輕度行走不穩(wěn),，于當?shù)卦\所就診，考慮為腦梗,，給予輸液治療,，自訴輸液后癥狀好轉。后就診于汶上縣人民醫(yī)院,，行顱腦MRA檢查懷疑顱內(nèi)動脈瘤,。為求進一步診治來濟寧市第一人民醫(yī)院。

2019年8月1日行腦血管造影：3型弓,，血管迂曲,，全程西蒙導管造影,。

左側頸內(nèi)動脈正側位

右側頸內(nèi)動脈正側位

左側椎動脈正側位

工作角度

1. 后循環(huán)動脈瘤,，首選介入栓塞。但患者主動脈弓血管迂曲,，栓塞導管無法到位可能性大,，家屬拒絕嘗試。

2. 開顱夾閉動脈瘤?；颊邲]有小腦前下動脈（AICA）,，小腦后下動脈代償向AICA供血區(qū)供血。因此PICA動脈瘤位置高,、深,，相當于小腦上動脈位置。雖然乙狀竇后入路可暴露動脈瘤,，并且創(chuàng)傷小,，但操作空間相對小，小腦牽拉嚴重,。并且術中一旦動脈瘤破裂,，手術操作將會很困難。因此,，我們選用遠外側入路顯露,，骨窗大，但術中應對動脈瘤破裂等緊急情況比較有利,。

2019年8月6日,，開顱夾閉手術體位（Park bench）與切口（正中外拐）

皮瓣顯露 環(huán)椎棘突、椎動脈壓跡,、乳突

打開硬膜,，顯露小腦半球、枕大池,、延髓

小腦自然下垂,，顯露巖骨后面與小腦幕移行處

顯露后組顱神經(jīng)（舌咽、迷走,、副）,、椎動脈。循椎動脈向上追蹤小腦后下動脈

由上到下,，巖靜脈,、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)

三叉神經(jīng)腹側的動脈瘤,，椎動脈及PICA起始部

顯露三叉神經(jīng)麥氏囊

顯露動脈瘤

瘤頂與三叉神經(jīng)粘連

動脈瘤夾閉后熒光造影,，PICA清晰可見

術后第一天復查顱腦CT

1. 后循環(huán)動脈瘤，首選介入栓塞,。

2. 患者沒有小腦前下動脈（AICA）,，小腦后下動脈代償向AICA供血區(qū)供血。因此PICA動脈瘤位置高,、深,，相當于小腦上動脈位置,。雖然乙狀竇后入路可暴露動脈瘤，并且創(chuàng)傷小,，但操作空間相對小,，小腦牽拉嚴重。并且術中一旦動脈瘤破裂,，手術操作將會很困難,。因此，我們選用遠外側入路顯露,，骨窗大,，但術中應對動脈瘤破裂等緊急情況比較有利。

3. 乙狀竇的骨化,，乙狀竇和硬腦膜瓣的向外側懸吊牽拉擴大了進入小腦橋角的入路,，形成了與巖骨齊平的軌跡，減少了對小腦半球的牽拉,。

4. 3/4側腹臥位或公園椅子位,，頭向對側肩膀下垂并屈曲下頜，牽拉手術側肩膀,，可擴大手術側空間,，增加術中方便及舒適性。

5. 術中巖靜脈撕破出血,，可采用骨蠟涂抹封堵或明膠海綿壓迫止血,。如果巖靜脈確實阻擋手術入路，無法松解,，可以電凝后切斷,。但應注意小部分患者可能造成小腦半球的腫脹，甚至小腦扁桃體下疝,。

缺點

1. 有可能開放乳突氣房,，有腦脊液漏的風險。

2. 對乙狀竇的牽拉,，有靜脈竇血栓形成,。

3. 如果對稱乙狀竇發(fā)育不全或沒有，牽拉手術側乙狀竇,，靜脈壓力可能增加,，并導致實質(zhì)腫脹或出血或延遲竇血栓形成。