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心力衰竭的五年生存率與乳腺癌,、大腸癌相仿，終末期患者不僅生活質(zhì)量十分差,，也給家庭帶來極大的經(jīng)濟與心理負(fù)擔(dān),。盡管治療心力衰竭藥物的研發(fā)、問世已有數(shù)十年歷史,，極大提高了患者的生存率及生活質(zhì)量,，但終末期的死亡率仍居高不下。 循證醫(yī)學(xué)提示,，改善患者舒張末期和收縮末期心室容量的藥物和其他手段對治療心力衰竭非常重要,。手術(shù)改善擴張性心肌病患者的心室容量可提高患者結(jié)局,，但STICH研究結(jié)果提示，冠脈搭橋手術(shù)合并左心室減容術(shù)與接受藥物優(yōu)化治療的患者結(jié)局相似,，15％的患者因術(shù)后心臟疤痕出現(xiàn)惡性室性心律失常,。不僅如此，術(shù)者水平對預(yù)后也是非常重要的影響因素,，手術(shù)本身存在一定風(fēng)險,。所以，左心室減容雖可改善心力衰竭患者的預(yù)后,，但同時也提出了風(fēng)險低,、易操作、后遺癥小等更高的要求,。 2013年10月9日,，北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授帶領(lǐng)的團隊在我國率先完成了兩例經(jīng)皮左心室重建術(shù)（percutaneousventricular restoration，PVR）,。該技術(shù)是通過導(dǎo)管技術(shù)在左心室釋放左心室隔離裝置,，而達到治療心力衰竭目的。2014年9月,，我國開始經(jīng)皮左心室減容術(shù)臨床試驗,，入組31例患者，成功30例,。同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院分中心共入組6例病例,，手術(shù)全部成功。 心室隔離裝置（VPD）-Parachute?由加州雷德伍德城Cardiokinetix公司研制,。該裝置的目標(biāo)人群是前降支心肌梗死后心尖部運動減弱或室壁瘤形成的患者,，通過經(jīng)皮導(dǎo)管植入類似降落傘狀左心室減容裝置達到減少心室容積，恢復(fù)心室正常幾何形狀的目的,，中斷Laplace定律,，提高患者心功能。目前,，該裝置的安全性和有效性已獲得歐盟（CE）認(rèn)證,。 31名患者首批使用Parachute的三年隨訪結(jié)果于2014年發(fā)表在Circulation雜志。 臨床實驗篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）前壁心肌梗死后心尖部活動異常,；（2）年齡在18歲和75歲之間,；（3）體質(zhì)指數(shù)BMI＜40；（4）同意簽署知情同意及服從后續(xù)治療,；（5）左室心梗后心功能異常表現(xiàn)為心超顯示的左室壁收縮異常,；（6）女性：絕經(jīng)后，手術(shù)絕育，試孕檢測陰性,；（7）有癥狀的缺血性心力衰竭（NYHAⅡ～Ⅳ）,，距上一次心梗大于60天；（8）接受了符合ACC／AHA指南的適當(dāng)?shù)男牧λソ咧委煛?/span> 主要排除標(biāo)準(zhǔn)有：（1）超出心肌梗死覆蓋范圍之外的室壁運動異常,；（2）瓣膜狹窄或返流（三尖瓣,、主動脈瓣、二尖瓣）,；（3）六個月內(nèi)的腦血管事件（CVA）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,；（4）終末期腎病需長期透析，進行性敗血癥,，心內(nèi)膜炎活動期,；（5）小于一年的生存期，或在入組時住院（hospitalized at time of enrollment）,；（6）對阿司匹林,、肝素、華法林,、造影劑,、鎳鈦合金等過敏，無法進行預(yù)用藥處理,。經(jīng)過心臟彩超的初步篩選，所有的患者都需要通過CT／CMR（核心實驗室完成）,，來判斷患者是否有適于手術(shù)（具體篩選方法見?。?/span> CT入選標(biāo)準(zhǔn)有：（1）射血分?jǐn)?shù)＜40％合并心尖運動異?；蚴冶诹?；（2）左心室直徑55～77 mm；（3）左心室室壁厚度＞3.5 mm,；（4）左心室心尖直徑＞4×5 cm,；（5）正常的肌小梁和乳頭肌。 CT排除標(biāo)準(zhǔn)有：（1）左心室＞40％合并全心擴大,；（2）左心室直徑＜55或＞77 mm,；（3）左心室室壁厚度＜3.5 mm；4左心室心尖直徑＜4×5 cm,；（5）左心室過度肌小梁形成,，乳頭肌深部組織或心室肌帶妨礙裝置的正常展開。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 通過本中心的一例典型病例,，全面介紹左心室重塑裝置的的選型和操作,。
本次臨床試驗中,，我院成功實行6例PVR,，患者均為男性，平均年齡為（59±12）歲,，紐約心臟病學(xué)會心功能分級均為Ⅱ級以上,。心肌梗死發(fā)生距手術(shù)的平均時間為（9±7）月，X線曝光時間平均為（13.6±10.4）min,。所有的患者心力衰竭癥狀均得到緩解,，4例患者述偶有胸部異物感。1例71歲的患者PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)作2年的胸痛,、胸悶癥狀完全消失,，生活質(zhì)量得到極大提高,。12月隨訪結(jié)果,，患者的紐約心臟病學(xué)會心功能分級均恢復(fù)到Ⅰ級，左心室EF由0.289±0.058提升至0.343±0.071,，左心室舒張末期直徑由（5.34±0.67）mm降低至（5.26±0.94）mm,，6 min步行距離由（494.0±103.9）m提高至（641.0±85.8）m,。 Parachute?的安全性和有效性已經(jīng)通過多個國家,、多個中心得到驗證,，其中包含65個歐洲中心正在進行中的隨機對照實驗。CIT 2016期間,，霍勇教授發(fā)布的30名中國入組患者一年隨訪結(jié)果,，也驗證了Parachute左心室隔離系統(tǒng)的安全性和有效性,。該裝置是一款專用于治療缺血性心力衰竭合并左心室室壁運動不良／室壁瘤,，可以隔離無用的,、無收縮力的左心室，重新形成正常的心尖形狀,，使左心室形狀恢復(fù)正常,。經(jīng)皮左心室裝置在局部麻醉的情況下經(jīng)導(dǎo)管釋放,，可減少手術(shù)風(fēng)險，也可避免手術(shù)相關(guān)產(chǎn)生的心肌疤痕,。Parachute減容裝置可以通過多種機制來改善患者心功能：（1）心尖形狀的改變和鎳鈦合金骨架可以改善心臟收縮功能,，維持心輸出量（每搏輸出量）,；（2）通過改變左心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)，降低上部腔室的室壁張力,；（3）Parachute植入裝置替代僵硬的心室重構(gòu)瘢痕組織,，提高左心室舒張性，降低舒張末期充盈壓,。 左心室減容作為一種有效改善病人預(yù)后治療手段,，目的是減少患者創(chuàng)傷程度，近年來相繼研發(fā)了一系列的手段,，目前已應(yīng)用于人體的有Acorn CorCap,、Paracor HeartNet、Myocor Coapsys,、BioVentrix Revivent,、Parachute等五種裝置以及生物高聚物凝膠Algisyl-LVR。其中,，Parachute,，Algisyl-LVR，BioVentrix Revivent,，ParacorHeartNet已獲得CE認(rèn)證,；除Parachute外，其他五種手段均需外科手術(shù)，但創(chuàng)傷均比經(jīng)典的外科手術(shù)小,，其安全性得到了臨床實驗的驗證,。 作為一種微創(chuàng)的左心室減容手段，Parachute是心力衰竭治療領(lǐng)域的新突破,，為更多無法接受心臟外科手術(shù)的終末期心力衰竭患者帶來了希望和曙光,。 醫(yī) 師 簡 介  陳 維 主任醫(yī)師、教授,、碩士生導(dǎo)師 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會心臟重癥專業(yè)委員會常務(wù)委員,、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會心臟重癥專家委會上海市分會副主任委員,、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會第六屆委員會左心耳封堵工作委員會委員、衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會委員,、中國老年保健協(xié)會心血管專業(yè)委員會委員,、中國生物工程學(xué)會高級會員、上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會第六屆起搏與電生理專業(yè)委員會委員,、衛(wèi)生部十年百項計劃血管病變早期檢測分中心主任,、《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》編委、《中華心血管病雜志》審稿人,。獲省部級科技成果一等獎1項,，參與國家自然科學(xué)基金2項；在國內(nèi)核心期刊及國外專業(yè)雜志上發(fā)表論著25篇,、主編譯專著1部,。 本文內(nèi)容為《門診》雜志原創(chuàng)內(nèi)容 出自《門診》雜志2016年06月刊 轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并請注明出處。  《門診》雜志官方微信 |
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