肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy,，HCM）是一種常見的單基因遺傳性心肌病，發(fā)病率為1/500,，是青年人包括運(yùn)動(dòng)員在內(nèi)猝死的首要原因,。HCM的臨床表現(xiàn)各異，多數(shù)患者的預(yù)后良好,，但仍有部分患者發(fā)展為猝死、心律失常,、心力衰竭等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events,，MACE）^[1]。因此在臨床上,，識(shí)別具有MACE高危因素的HCM患者至關(guān)重要,。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布關(guān)于定量評(píng)價(jià)HCM猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型中的危險(xiǎn)因素（包括年齡,、最大室壁厚度、左心房內(nèi)徑,、非持續(xù)性心動(dòng)過速,、家族猝死史、暈厥等一系列臨床指標(biāo)）^[2],，但其僅能識(shí)別69%的高危人群^[3],。心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）對(duì)于診斷及評(píng)價(jià)HCM具有獨(dú)特的優(yōu)勢,，不僅能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能,，而且還可以利用釓對(duì)比劑的延遲強(qiáng)化（late gadolinium enhancement, LGE）識(shí)別心肌纖維化。心肌纖維化是HCM心源性猝死,、心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素^[4],。通常HCM的LGE多見于右心室與室間隔前壁、下壁結(jié)合處及肥厚心肌壁內(nèi)^[5],。冠心病心肌缺血或梗死通常是由于心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄引起,，通常累及心內(nèi)膜。近年來,，隨著冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙認(rèn)識(shí)的不斷提高,，HCM患者的微循環(huán)障礙是研究的重點(diǎn)^[6]。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)一些HCM患者表現(xiàn)為'類缺血樣強(qiáng)化'（以心內(nèi)膜下強(qiáng)化為突出改變）,，但冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄,。對(duì)這部分類缺血樣強(qiáng)化患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道鮮見。本研究目的在于探討HCM類缺血樣強(qiáng)化方式的發(fā)生率,、影像特征及臨床價(jià)值,。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2009年10月至2013年12月在我院經(jīng)CMR確診為HCM的患者1 411例,，明確有延遲強(qiáng)化的患者465例,，最終納入符合條件的類缺血樣強(qiáng)化的HCM患者24例。24例患者中,，男16例,、女8例；年齡13~81歲,，平均（46±16）歲,；心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)16例,，Ⅲ,、Ⅳ級(jí)8例。房顫和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速均為5例，1例患者有心源性休克,；非對(duì)稱室間隔肥厚20例,，心尖肥厚型3例，對(duì)稱型1例,。

HCM磁共振診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）舒張末期最大室壁厚度≥15 mm,，或有明確家族史患者室壁厚度≥13 mm，同時(shí)排除能夠引起室壁肥厚的其他心血管疾病或全身疾?。ǜ哐獕?、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變性等）^[7],；（2）CMR檢查前無化學(xué)消融或外科手術(shù)史,。左心室流出道梗阻定義為經(jīng)超聲多普勒測得流出道峰值壓差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）^[8]，并據(jù)此將患者分為流出道梗阻組和非梗阻組,。

心肌病類缺血樣強(qiáng)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以下2條：（1）經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA或者造影檢查,，冠狀動(dòng)脈狹窄<>

二、CMR檢查方法

采用德國Siemens Avanto 1.5 T超導(dǎo)MR成像儀,，最大梯度場45 mT/m,，最大梯度切換率200 mT· m^-1·ms^-1。心臟檢查使用2個(gè)4通道體線圈和2個(gè)脊柱相控陣線圈單元,，心電門控采用MR兼容的無線矢量心電門控板,。常規(guī)掃描包括：（1）黑血序列，即半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo,，HASTE）,，用于觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)；（2）亮血序列,，即回顧性心電門控真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列（true fast imaging with steady-state precession,，True FISP）序列，分別行左心室兩腔心,、四腔心長軸,，左心室流出道切面及8層左心室短軸電影；（3）延遲強(qiáng)化序列,，靜脈注射Gd-DTPA（德國拜耳公司）,。首過灌注以0.1 mmol/kg體重、4.0 ml/s流率注射對(duì)比劑及雙倍劑量生理鹽水,；首過灌注后追加0.1 mmol/kg體重,、2.0 ml/s流率對(duì)比劑及雙倍劑量生理鹽水，10~15 min后行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速小角度激發(fā)序列掃描,，TR 8.7 ms,，TE 3.4 ms,，TI 300~350 ms，F(xiàn)OV 370 mm×320 mm,，層厚8 mm，獲得左心室兩腔心,、四腔心長軸及短軸的LGE圖像,。

三、圖像分析

將原始MRI圖像傳送至Syngo VE36A工作站,，利用Siemens Argus軟件分析心功能參數(shù),。在左心室8層短軸電影上，軟件自動(dòng)描記結(jié)合人工調(diào)整,，確定最佳舒張末期及收縮末期心內(nèi)膜與心外膜邊界,，生成一系列心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction, LVEF）,、左心室舒張末期容積（left ventricle end systolic volume index, LVESVi）,、左心室收縮末期容積（left ventricle end diastolic volume index, LVEDVi）、每博輸出量（stroke volume, SV）,、心輸出量（cardiac output index, Ci）,、左心室質(zhì)量（left ventricle mass index, LVMi）。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）17節(jié)段模型用于顯示類缺血樣強(qiáng)化的分布情況,，短軸層面上左心室基底段,、中部、遠(yuǎn)段各分為6,、6,、4段，兩腔及四腔心層面顯示心尖（第17節(jié)段）,。LGE定量分析利用CVI（Circle Cardiovascular Imaging）后處理軟件對(duì)8層延遲強(qiáng)化短軸圖像手動(dòng)確定心內(nèi),、外膜邊界，將橢圓形ROI置于側(cè)壁無強(qiáng)化區(qū),，設(shè)定強(qiáng)化閾值為5倍SD^[9],。LGE體積分?jǐn)?shù)的計(jì)算方法如下：_LGE體積分?jǐn)?shù)_{=LGE心肌體積/總心肌體積}，由CVI軟件自動(dòng)生成,。手動(dòng)勾畫去除8層延遲強(qiáng)化短軸上的壁間強(qiáng)化同理可得到心內(nèi)膜下LGE體積分?jǐn)?shù)及心內(nèi)膜下LGE體積/總LGE體積比值,。

四、隨訪情況

搜集24例患者的門診及住院臨床資料,，所有患者均接受門診或電話隨訪,，隨訪截止時(shí)間為2017年6月。MACE包括：（1）惡性室性心律失常事件：心源性猝死,、持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng),、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defbrillator，ICD）放電；（2）心力衰竭事件（心力衰竭死亡,、心臟移植）,。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24統(tǒng)計(jì)分析軟件,。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示,，計(jì)數(shù)資料以頻率表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較梗阻組與非梗阻組的心內(nèi)膜下強(qiáng)化體積分?jǐn)?shù)的差異,。LVEF值與心內(nèi)膜下體積之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析,。Kaplan-Meier曲線用于展示類缺血樣強(qiáng)化及其他強(qiáng)化HCM患者的無事件生存率的差別。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

結(jié)果

本研究中類缺血樣強(qiáng)化占總延遲強(qiáng)化患者的發(fā)生率為0.05%（24/465）,。類缺血樣強(qiáng)化且其他形式強(qiáng)化超過總強(qiáng)化體積20%患者28例，此部分患者在本研究中既不屬于類缺血樣強(qiáng)化類型,，也不屬于其他形式強(qiáng)化,。圖1,圖2,圖3,圖4,圖5,圖6,圖7,圖8,圖9顯示3例類缺血樣強(qiáng)化患者的CMR及相應(yīng)區(qū)域的冠狀動(dòng)脈情況。類缺血樣強(qiáng)化患者平均LGE體積分?jǐn)?shù)為（17.45±2.97）%,，心內(nèi)膜下平均LGE體積分?jǐn)?shù)為（14.52±12.73）%,，心內(nèi)膜下LGE體積/總LGE體積比值為（89.33±5.72）%。按照AHA 17節(jié)段劃分,，類缺血樣強(qiáng)化最常見于14節(jié)段（10例）,，其次依次是9、15節(jié)段（各8例）及3,、8,、16節(jié)段（各7例），這些節(jié)段主要分布于左心室室間隔及心尖部,。其余為7,、10節(jié)段（各6例），11,、12節(jié)段（各5例）,，2、5節(jié)段（各4例）,，6,、13、17節(jié)段（各3例）,，1節(jié)段（1例）,。LVEF值[（56.20±3.60）%]與心內(nèi)膜下LGE體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.85，P0.05）,。流出道梗阻患者10例,，非梗阻患者14例,。梗阻患者心內(nèi)膜下LGE體積分?jǐn)?shù)（6.81±3.35）%低于非梗阻者（21.55±13.52）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－3.91,，P=0.01）,。

圖1~3 男，83歲,。心臟磁共振（CMR）顯示左心室四腔心（圖1）,、左心室短軸中段（圖2），表現(xiàn)為左心室下側(cè)壁中段透壁強(qiáng)化,。冠狀動(dòng)脈CTA顯示左旋支血管未見明顯狹窄（圖3）

圖4~6 男，44歲,。CMR顯示左心室四腔心（圖4）,、左心室短軸中段（圖5），表現(xiàn)為室間隔近中段心內(nèi)膜下強(qiáng)化,。冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支未見明顯狹窄（圖6）

圖7~9 男,，49歲。CMR顯示左心室四腔心（圖7）,、左心室短軸中段（圖8）,，表現(xiàn)為彌漫性心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化。冠狀動(dòng)脈造影顯示左側(cè)冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄（圖9）

所有延遲強(qiáng)化患者的平均隨訪時(shí)間為（4.25±1.35）年,，24例類缺血樣強(qiáng)化患者中1例失訪,，其他413例延遲強(qiáng)化患者中9例失訪。類缺血樣強(qiáng)化患者中共有7例MACE事件,，其中3例猝死,，1例持續(xù)性室速并植入ICD，1例因心力衰竭死亡,，2例因心力衰竭行心臟移植,。非類缺血樣強(qiáng)化HCM患者9例發(fā)生MACE事件，其中4例猝死,，3例ICD放電,，2例因心力衰竭行心臟移植。Log-Rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)類缺血樣強(qiáng)化患者的無事件生存率明顯低于非類缺血樣強(qiáng)化患者（P0.001,，圖10）,。

圖10 類缺血樣強(qiáng)化患者與非類缺血樣強(qiáng)化患者預(yù)后的Kaplan-Meier曲線

討論

HCM的延遲強(qiáng)化主要見于室間隔與左心室前壁、下壁結(jié)合處及肥厚心肌壁最厚處,，類缺血強(qiáng)化在HCM患者中較為少見,，本研究其發(fā)生率占HCM延遲強(qiáng)化的0.05%。對(duì)于這部分患者的影像特征及臨床價(jià)值文獻(xiàn)報(bào)道鮮見,。本研究得到以下結(jié)論：（1）按照AHA17節(jié)段劃分,，類缺血樣強(qiáng)化最常見于14節(jié)段,，其次依次是9、15節(jié)段及3,、8,、16節(jié)段，主要分布于室間隔及心尖部,；（2）類缺血樣延遲強(qiáng)化量與LVEF值呈負(fù)相關(guān),，非梗阻患者類缺血樣延遲強(qiáng)化量較梗阻患者更為顯著；（3）類缺血強(qiáng)化的HCM患者預(yù)后較其他延遲強(qiáng)化患者差,。

所有類缺血樣強(qiáng)化患者均排除了冠狀動(dòng)脈異常,，關(guān)于其形成機(jī)制，可能與HCM冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙有關(guān),。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙在HCM心肌缺血的病理生理發(fā)病機(jī)制中扮演了重要角色,。有文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙程度是HCM患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子^[10]，主要表現(xiàn)為平滑肌細(xì)胞功能障礙及微小冠狀動(dòng)脈管腔增厚,。但是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙需要通過血管活性藥物負(fù)荷后進(jìn)行間接評(píng)估,。既往負(fù)荷CMR研究表明與心肌替代性瘢痕好發(fā)于壁間不同，由冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙引起的心肌缺血?jiǎng)t好發(fā)于心內(nèi)膜,，心內(nèi)膜側(cè)的冠脈微循環(huán)障礙較心外膜更為顯著^[11],。本研究中觀察到的HCM的類缺血樣強(qiáng)化可能是由心內(nèi)膜下微循環(huán)障礙最終發(fā)展為心肌壞死纖維化而被CMR所識(shí)別，因此可以部分反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙,。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙與室壁厚度呈負(fù)相關(guān)^[11],，這可以部分解釋其好發(fā)于肥厚室間隔側(cè)的原因，因HCM通常為非對(duì)稱性肥厚,，以室間隔最為顯著,。類缺血樣強(qiáng)化好發(fā)于心尖可能是由于心尖承受壓力大，對(duì)缺血缺氧耐受較其他部位差,。

本研究顯示類缺血樣延遲強(qiáng)化量與LVEF值呈負(fù)相關(guān),，非梗阻患者類缺血樣延遲強(qiáng)化量較梗阻患者更為顯著。既往研究已經(jīng)顯示LGE體積分?jǐn)?shù)與LVEF值呈負(fù)相關(guān)^[1],，本研究顯示LVEF值同樣與心內(nèi)膜下LGE體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（r=－0.85）,。除此之外，本研究還顯示非梗阻患者的LGE體積分?jǐn)?shù),、心內(nèi)膜下LGE體積分?jǐn)?shù)均高于梗阻患者,。發(fā)生MACE事件的患者中，除1例梗阻患者猝死之外,，其余均為非梗阻患者,。Pozios等^[12]的研究也發(fā)現(xiàn)非梗阻HCM患者較梗阻及隱匿梗阻患者延遲強(qiáng)化更顯著，且室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)更高,。

本研究中,，類缺血強(qiáng)化類型的預(yù)后較差,，MACE事件主要包括4例惡性心律失常及3例心力衰竭事件。本研究顯示類缺血樣強(qiáng)化HCM患者的惡性心律失常事件發(fā)生率（4/24）較其他強(qiáng)化形式（7/413）明顯增高,。心肌纖維化是HCM產(chǎn)生心律失常的主要病生理機(jī)制^[13],。既往的多項(xiàng)研究顯示LGE的存在、數(shù)量,、部位及LGE的不均質(zhì)性均可獨(dú)立預(yù)測心律失常事件^[14,15],。既往研究表明心肌纖維化與心力衰竭事件顯著相關(guān)^[15]。LGE體積分?jǐn)?shù)≥15%是HCM進(jìn)展為心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子^[16],。本研究中可以觀察到發(fā)生心力衰竭不良事件的患者均表現(xiàn)為彌漫類缺血樣強(qiáng)化,，LGE體積分?jǐn)?shù)均>30%，推測類缺血樣強(qiáng)化的出現(xiàn)與心肌廣泛延遲強(qiáng)化有關(guān),。

本研究的局限性：（1）樣本量有限,，要說明類缺血樣強(qiáng)化這種方式是否與心血管不良事件有關(guān)，需要近一步擴(kuò)大樣本量,；（2）未能進(jìn)行心臟負(fù)荷灌注顯像，客觀地評(píng)價(jià)心肌缺血的真實(shí)情況,。

綜上所述,，類缺血樣是HCM的另外一種強(qiáng)化形式，該強(qiáng)化形式雖然并不多見,，但預(yù)后較其他延遲強(qiáng)化患者差,。CMR的延遲強(qiáng)化序列可以定性及定量評(píng)估心肌纖維化，可以幫助我們進(jìn)一步識(shí)別類缺血樣強(qiáng)化方式,，對(duì)其預(yù)后的評(píng)估還需要大樣本量,、長時(shí)間隨訪研究。