Hoffa骨折即股骨髁冠狀面骨折，臨床上較少見(jiàn),，占股骨遠(yuǎn)端骨折的8.7%~13%^[1],。該型骨折由Busch^[2]于1869年首次闡述，1888年Hoffa在其文章中描述了股骨髁冠狀面骨折,。隨著20世紀(jì)70年代股骨髁冠狀面骨折Letenneur分型的提出,，以及第二版Manual of Internal Fixation的刊出，Hoffa骨折作為股骨髁冠狀面骨折的代稱(chēng)被越來(lái)越多的骨科醫(yī)師所接受,。近年來(lái),，Hoffa骨折的發(fā)生率逐漸增高，本文就其損傷機(jī)制,、診斷,、分型和治療等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,。

一、損傷機(jī)制

高能量損傷是Hoffa骨折的主要致傷因素,，包括交通事故傷,、高處墜落傷等^[3]。對(duì)于兒童及骨質(zhì)疏松人群,，低能量損傷也可導(dǎo)致Hoffa骨折^[4],。此外，Werner和Miller^[5]指出醫(yī)源性損傷也是不可忽略的致傷因素之一,。

(一)高能量損傷

Hoffa骨折具體損傷機(jī)制尚未完全闡明,。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲90°或更大角度時(shí),，輕度內(nèi)翻或外翻情況下緊急制動(dòng),，自股骨近端傳導(dǎo)的軸向暴力作用于股骨髁，同時(shí)來(lái)自脛骨遠(yuǎn)端的暴力傳導(dǎo)至脛骨平臺(tái),，使股骨髁與脛骨平臺(tái)之間產(chǎn)生巨大的剪切力,，從而導(dǎo)致Hoffa骨折^[1,3]。當(dāng)高能量暴力作用于股骨遠(yuǎn)端時(shí),，由于膝關(guān)節(jié)外翻角的存在,，往往首先作用于外側(cè)髁然后再累及內(nèi)側(cè)髁，因此,，外側(cè)髁骨折明顯多于內(nèi)側(cè)髁^[6],。Hoffa骨折的骨折線及其傾斜角度取決于受力瞬間膝關(guān)節(jié)的屈曲程度，膝關(guān)節(jié)屈曲角度越大,，骨折線離股骨髁后側(cè)皮質(zhì)越遠(yuǎn),；與單髁相比，雙髁Hoffa骨折多由來(lái)自后上方向的直接暴力導(dǎo)致,，不伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻,。

(二)低能量損傷

低能量Hoffa骨折多見(jiàn)于骨質(zhì)較差的人群，如骨質(zhì)疏松患者,。該類(lèi)患者的骨丟失以骨基質(zhì)為主,，丟失后導(dǎo)致骨的脆性增加而韌性下降，在外力作用下,，骨骼'寧折不彎' ,，易發(fā)生骨折。此外,，骨質(zhì)疏松癥可造成骨丟失,、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁間隙增寬,、數(shù)量減少,、負(fù)荷能力減弱^[7],，在低能量損傷(如摔跌等)時(shí)，股骨髁可發(fā)生Hoffa骨折,。

(三)醫(yī)源性損傷

醫(yī)源性Hoffa骨折見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù),。在前交叉韌帶重建術(shù)中，擴(kuò)張骨隧道容納移植的韌帶時(shí),，股骨端隧道經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路鉆孔不僅可從解剖上恢復(fù)移植肌腱的位置,，而且能增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。如果隧道過(guò)于靠近股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,，軟骨下骨保留太少,，肌腱穿過(guò)隧道或固定肌腱時(shí)，可能導(dǎo)致Hoffa骨折^[5],。此外,，較小的股骨放置較粗的韌帶或放置韌帶的位置太靠后也是Hoffa骨折的危險(xiǎn)因素^[8]。

二,、損傷分型

Hoffa骨折的常用分型方法有Letenneur分型,、CT分型、AO分型及AO改良分型,。

(一) Letenneur分型

Letenneur分型在臨床應(yīng)用最為廣泛,，其明確了骨折線與韌帶及軟組織的關(guān)系，對(duì)臨床指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后有重要意義,。Letenneur分型^[9]包括3型(圖1)：(1)Ⅰ型：累及整個(gè)后髁且平行于股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折,，骨折線位于前交叉韌帶和側(cè)副韌帶附著處，但腘肌腱和腓腸肌外側(cè)頭仍附著于髁骨折塊上,，是臨床最常見(jiàn)類(lèi)型,；(2)Ⅱ型：骨折線與后髁基底部平行，骨折線在外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)后側(cè),，骨折塊全部(Ⅱa)或部分(Ⅱb)有腓腸肌或腘肌腱附著,，或無(wú)韌帶附著(Ⅱc)；(3)Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折,，骨折線位于關(guān)節(jié)囊,、前交叉韌帶和外側(cè)副韌帶、腘肌腱及腓腸肌外側(cè)頭之前,。Ⅰ型、Ⅲ型髁骨折塊上均有軟組織附著,，可保障充足的血運(yùn),，預(yù)后較好；而Ⅱ型骨折的股骨髁骨塊韌帶和軟組織附著不良,，血供較差,，發(fā)生不愈合或延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)較高,，但Gavaskar等^[1]認(rèn)為并無(wú)臨床證據(jù)證實(shí)兩者的相關(guān)性。

圖1 Hoffa骨折Letenneur分型示意圖^[9](虛線示骨折線)

(二) CT分型

Hoffa骨折的CT分型^[10]是利用股骨解剖軸線和平行于后側(cè)皮質(zhì)的直線,，將股骨髁分為a,、b、c區(qū),，依據(jù)矢狀面骨折線劃分分型,，存在幾條骨折線即定義為幾型(圖2)。如1條骨折線把股骨髁關(guān)節(jié)面分為兩部分即為Ⅰ型,，2條骨折線把股骨髁關(guān)節(jié)面分為3部分即為Ⅱ型,，3條及以上骨折線把股骨髁關(guān)節(jié)面分為4個(gè)或多個(gè)部分即為Ⅲ型。該分型填補(bǔ)了股骨髁粉碎骨折無(wú)法分型的空白,。

圖2 Hoffa骨折CT分型示意圖^[10](粗線示骨折線,，虛線分別示側(cè)位股骨解剖軸線和平行于后側(cè)皮質(zhì)的直線)

(三) AO分型及改良分型

AO分型中Hoffa骨折屬于股骨骨折的33-B3型，單髁為B3.2型,，雙髁為B3.3型,。Dua和Shamshery^[11]在AO分型基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充完善,，形成了AO改良分型,。該分型與手術(shù)方案相結(jié)合，使治療規(guī)范化,，有助于改善預(yù)后,。Ⅰ型：?jiǎn)西罤offa骨折(內(nèi)髁或外髁)，該類(lèi)骨折可用2~3枚螺釘(4 mm或6.5 mm)從前向后置入固定,。Ⅱ型：雙髁Hoffa骨折，雙髁分別用螺釘前后方向固定,。如果內(nèi)髁和外髁骨折間以骨橋相連接，可經(jīng)內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路使用支持接骨板固定,。Ⅲ型和Ⅳ型，為單髁冠狀面骨折伴髁上或髁間骨折,，單髁骨折治療同上，髁上或髁間骨折使用干骺端接骨板或者角度接骨板固定,。

三,、診斷

Hoffa骨折的診斷具有一定的挑戰(zhàn)性^[3],。臨床診斷Hoffa骨折不僅需要依靠病史,、體檢,、影像學(xué)檢查等客觀指標(biāo)，更需要基于病史及陽(yáng)性體征的警惕心^[12],。

(一)病史和體格檢查

Hoffa骨折多由交通事故傷導(dǎo)致,，尤其是摩托車(chē)事故傷^[13]，骨科醫(yī)師在治療時(shí)應(yīng)提高警惕,；而慢性損傷患者多伴有膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛及活動(dòng)受限病史^[4],。Hoffa骨折局部表現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,、皮膚顏色改變(伴或不伴皮膚缺損)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性^[3,4],。部分患者可出現(xiàn)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)及前后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性^[14,15],，Wagih^[16]報(bào)道在全身麻醉下對(duì)Hoffa骨折患者進(jìn)行檢查，屈曲30°時(shí)出現(xiàn)外翻試驗(yàn)陽(yáng)性而伸直時(shí)消失,。

(二)影像學(xué)檢查

X線檢查應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)正位,、側(cè)位、斜位及應(yīng)力位攝片,。在膝關(guān)節(jié)正位片中可見(jiàn)股骨髁部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂,、骨皮質(zhì)連續(xù)性差，而在側(cè)位片中可見(jiàn)正常股骨髁重疊消失及骨皮質(zhì)中斷^[3],；無(wú)移位Hoffa骨折在膝關(guān)節(jié)正,、側(cè)位片中顯示欠佳。X線斜位片與正,、側(cè)位片相比可顯示部分微小的移位骨折^[17],，故其可作為Hoffa骨折的常規(guī)檢查方法。此外,，在全麻狀態(tài)下拍攝外翻應(yīng)力位X線片也可發(fā)現(xiàn)Hoffa骨折線^[18],。對(duì)于X線檢查陰性仍懷疑存在Hoffa骨折者，可行CT掃描,，這是診斷Hoffa骨折的金標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng)懷疑合并半月板、交叉韌帶,、側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查,，以明確損傷范圍^[19]、制定合適的手術(shù)方案和正確評(píng)估預(yù)后,。

(三)漏診原因分析

高能量損傷導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)髁Hoffa骨折常合并骨盆,、股骨干骨折，而合并傷的疼痛程度常常超過(guò)Hoffa骨折,，所以臨床上常因合并傷的出現(xiàn)導(dǎo)致Hoffa骨折被漏診,；同時(shí)也提醒臨床醫(yī)師應(yīng)在診斷Hoffa骨折時(shí)要常規(guī)檢查下肢和骨盆有無(wú)合并損傷^[20]。此外,，部分無(wú)移位的Hoffa骨折在膝關(guān)節(jié)正,、側(cè)位X線檢查中診斷困難，骨折線常被同側(cè)或?qū)?cè)髁部重疊遮擋,，可導(dǎo)致高達(dá)30%的漏診率^[6],。

四、治療

(一)保守治療

無(wú)移位Hoffa骨折可采用下肢伸直位支具或石膏固定,。但是,，腘肌和腓腸肌的牽拉以及足踝運(yùn)動(dòng)等均可導(dǎo)致骨折端再移位^[21]，易造成骨折延期愈合,、不愈合,、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥^[22]。因此,，要嚴(yán)格掌握保守治療的適應(yīng)證,。

(二)手術(shù)治療

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療移位Hoffa骨折的首選方案，也適用于無(wú)移位Hoffa骨折,。手術(shù)時(shí)將膝關(guān)節(jié)置于屈曲位^[23],，此時(shí)關(guān)節(jié)囊和腓腸肌處于松弛狀態(tài)，可減少對(duì)骨折端的牽拉,，有利于復(fù)位骨折,。根據(jù)Hoffa骨折的位置、骨折線的走行,、骨折嚴(yán)重程度及合并傷來(lái)選擇合適的手術(shù)方案,。

1．手術(shù)入路的選擇：

根據(jù)骨折類(lèi)型，選擇合適的手術(shù)入路以充分暴露骨折端,。對(duì)于單純外側(cè)髁Hoffa骨折,，髕旁前外側(cè)入路為最常用的手術(shù)入路，該入路不僅能充分暴露骨折端,，而且無(wú)損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)^[24],，操作簡(jiǎn)單、安全,；外側(cè)切口加Gerdy′s結(jié)節(jié)截骨術(shù)暴露充分,，除用于單純外側(cè)髁冠狀面骨折外，還可用于粉碎性骨折或復(fù)雜Hoffa骨折,；前外側(cè)入路經(jīng)股外側(cè)肌腱與外側(cè)副韌帶之間顯露骨折部位,，在直視下用拉力螺釘自后向前固定骨折端，可避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔^[1]。

而單純內(nèi)髁骨折,，最常用的手術(shù)入路為髕旁前內(nèi)側(cè)入路,。Viskontas等^[25]認(rèn)為采用擴(kuò)大的股內(nèi)側(cè)肌入路，既可充分暴露術(shù)野,，也可最大限度保護(hù)骨塊的血供及伸膝裝置,。

雙髁Hoffa骨折需要同時(shí)顯露內(nèi)、外側(cè)髁,，為復(fù)位提供良好的術(shù)野,，正中切口、內(nèi)側(cè)或外側(cè)髕旁入路是最常用的方法,。Lee等^[26]認(rèn)為Gerdy′s結(jié)節(jié)截骨聯(lián)合前外側(cè)髕旁入路對(duì)雙髁Hoffa骨折暴露良好,，在外側(cè)髁處用抗滑接骨板固定，脛骨截骨處用兩枚4.5 mm螺釘固定,，效果較理想,。Dua和Shamshery^[11]選用Swashbuckler法治療雙髁Hoffa骨折，術(shù)中可完整保護(hù)股四頭肌肌腹,，術(shù)后可快速恢復(fù)肌肉力量及運(yùn)動(dòng)范圍^[27],，非常適合治療合并髕骨脫位的Hoffa骨折。

在Hoffa骨折各種類(lèi)型中,，Letenneur Ⅱ型較為特殊,，其骨折塊較小，固定困難,，骨折塊血運(yùn)差,，易影響愈合。時(shí)宏富等^[28]推薦對(duì)于內(nèi)/外側(cè)骨折分別采用后內(nèi)/外側(cè)入路進(jìn)行固定,，固定效果較為理想,，但該入路易損傷腘靜脈。Tan等^[29]建議采用經(jīng)腓神經(jīng)和股二頭肌之間的改良后外側(cè)入路,，可避開(kāi)股神經(jīng)和腱膜而暴露骨折端,，該入路損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)較小，但易損傷神經(jīng),，所以采用該種手術(shù)入路時(shí)應(yīng)首先分離并保護(hù)神經(jīng),。

2．手術(shù)方案的選擇：

對(duì)于Letenneur Ⅱ型及骨折線靠近股骨髁后側(cè)皮質(zhì)的部分Ⅲ型骨折，空心拉力螺釘固定是常用的固定方法,。暴露骨折后先用克氏針固定,，再用拉力螺釘垂直于骨折面置入。建議選用多枚直徑3.5 mm的螺釘固定骨折,。生物力學(xué)研究結(jié)果證實(shí)^[30],，用多枚小直徑的螺釘固定與大直徑螺釘固定相比,，兩者拉力相同，但小螺釘可減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷,，2枚以上螺釘固定也可防止發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位,。與普通AO空心拉力螺釘相比，無(wú)頭加壓螺釘可增加骨折塊間壓力,，其抗軸向壓縮及極限負(fù)荷明顯大于AO空心拉力螺釘,，可以增加骨折端的穩(wěn)定性^[23,24]。Somford等^[23]采用可吸收螺釘固定,，強(qiáng)度較弱，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大的剪切力,，存在螺釘斷裂風(fēng)險(xiǎn),，建議慎重選用。

手術(shù)入路不同,，螺釘?shù)闹萌敕较蛞哺饔胁町?。從生物力學(xué)角度而言，當(dāng)承受垂直方向的負(fù)荷時(shí),，由后向前置入螺釘與由前向后置入相比移位風(fēng)險(xiǎn)更低^[1],。但是由后向前置入螺釘需要做埋頭處理，否則會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損傷,，無(wú)頭螺釘可減輕軟骨損傷程度,；由前向后置入螺釘不會(huì)損傷軟骨。徐毅等^[31]報(bào)道經(jīng)股骨髁間窩螺釘交叉固定,，剝除軟組織較少且固定牢固,，與傳統(tǒng)空心拉力螺釘固定相比，在對(duì)外(內(nèi))側(cè)加壓的基礎(chǔ)上使髁間窩側(cè)骨折面受到加壓,，使骨折固定更加穩(wěn)定,。

對(duì)于骨折愈合預(yù)期時(shí)間較長(zhǎng)、體重指數(shù)較大和依從性較差的患者,，單純應(yīng)用空心拉力螺釘固定Hoffa骨折不足以對(duì)抗膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)脛骨平臺(tái)與內(nèi)外側(cè)髁之間的巨大剪切力^[32],，建議應(yīng)用空心拉力螺釘結(jié)合接骨板固定。此外,，骨質(zhì)疏松患者,、陳舊性Hoffa骨折及粉碎性Hoffa骨折亦建議采用拉力螺釘結(jié)合接骨板固定。李衛(wèi)華等^[32]通過(guò)力學(xué)研究證實(shí)抗滑接骨板結(jié)合螺釘可更牢固地固定股骨髁,，降低了骨折移位的概率,。根據(jù)接骨板的放置位置，分為螺釘結(jié)合側(cè)方支持接骨板固定和螺釘結(jié)合后方抗滑移接骨板固定,。由于Hoffa骨折是股骨髁與脛骨平臺(tái)之間剪切力造成,，與側(cè)方支持接骨板相比，后方抗滑移接骨板固定直接對(duì)抗該剪切力，抗滑及抗剪切力作用更強(qiáng)^[33],。此外,，后方抗滑移接骨板結(jié)合螺釘固定，剝除軟組織較少,，保證了骨折斷端的血供^[33],。陳舊性Hoffa骨折由于骨折端已骨化(僵化)且缺少血液供應(yīng)，骨折愈合相對(duì)遲緩,，選用后方抗滑接骨板給予穩(wěn)定支撐后,，配合自體植骨可以促進(jìn)骨折愈合^[21]。

合并交叉韌帶損傷,、側(cè)副韌帶損傷,、半月板損傷的Hoffa骨折可采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療^[34]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷小,，對(duì)血運(yùn)影響小,，術(shù)后功能鍛煉早，可有效防止骨折不愈合,、關(guān)節(jié)僵直,。此外，若骨折斷端有軟組織嵌入不能復(fù)位,，關(guān)節(jié)鏡可辨別影響骨折復(fù)位的組織結(jié)構(gòu)及損傷程度并輔助復(fù)位^[35],。如何解剖復(fù)位骨折塊是關(guān)節(jié)鏡下治療Hoffa骨折的最大挑戰(zhàn)。Hoffa骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，能否達(dá)到解剖復(fù)位,，與術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥密切相關(guān)。因此,，如何提高關(guān)節(jié)鏡下Hoffa骨折復(fù)位質(zhì)量仍需深入研究,。

Hoffa骨折伴髕骨脫位時(shí)，可首先嘗試閉合復(fù)位,。局部麻醉后屈曲髖關(guān)節(jié)使膝關(guān)節(jié)屈曲至110°,，此時(shí)卡在脛骨和股骨之間的髕骨會(huì)復(fù)位；部分髕骨脫位難以閉合復(fù)位,，多是由于股四頭肌將髕骨向上牽拉至髁間窩,、存在旋轉(zhuǎn)或垂直移位，此時(shí)如果強(qiáng)行將髕骨閉合復(fù)位將導(dǎo)致軟骨損傷或小的髕骨撕脫骨折^[36],，對(duì)于此類(lèi)損傷,，應(yīng)在避免損傷軟骨的情況下，早期復(fù)位髕骨并通過(guò)重建損傷的內(nèi)側(cè)軟組織恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性^[37],。因此,，建議行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,，既可減少軟骨損傷，又可使骨和軟組織損傷得到最佳處理,。Tsai等^[38]報(bào)道Hoffa骨折伴創(chuàng)傷性髕骨脫位時(shí)首選手術(shù)治療,，保守治療髕骨再脫位率高達(dá)40%。為防止髕骨習(xí)慣性脫位,，骨折內(nèi)固定后行內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體修補(bǔ)術(shù)或結(jié)合外側(cè)支持帶松解術(shù),，同時(shí)外移髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上止點(diǎn)以避免髕骨的習(xí)慣性脫位。對(duì)于脛骨骨折,，如果局部軟組織條件允許,，建議選用接骨板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定；如果局部存在軟組織損傷,，可選用外固定架固定,，但使用外固定架可能延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間，影響治療效果,。

五、展望

進(jìn)一步提高診斷Hoffa骨折的準(zhǔn)確性,、及時(shí)性和微創(chuàng)治療效果,，仍是廣大骨科醫(yī)師面臨的難題,。提高廣大骨科醫(yī)師對(duì)Hoffa骨折的認(rèn)識(shí),，熟悉各種影像學(xué)檢查的特點(diǎn),，了解Hoffa骨折損傷機(jī)制和可能發(fā)生的合并損傷,，有助于及時(shí),、準(zhǔn)確診斷出Hoffa骨折,，避免漏診,。根據(jù)Hoffa骨折嚴(yán)重程度和合并損傷制定合理的治療方案,，進(jìn)一步改進(jìn)關(guān)節(jié)鏡直視下輔助復(fù)位等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),，將有助于改善患者預(yù)后,。