作者：展文國(guó)

一,、病因病機(jī)

小兒稚陰稚陽(yáng)，臟腑嬌嫩,，形氣未充,，易受外邪侵襲，風(fēng)邪首當(dāng)其沖,?！秲?nèi)經(jīng)》云“風(fēng)善行而數(shù)變”，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,。外感風(fēng)邪,，衛(wèi)外不固，腠理失司,，邪犯肺經(jīng),，肺失宣發(fā)肅降，咳嗽胸悶,。肺氣不降,，腎氣難復(fù)，腎開合失司,，小便不利浮腫,。素體脾胃虛弱，脾失健運(yùn),，水濕內(nèi)停,，濕熱相合，蘊(yùn)于肌膚,，與氣血相搏,，熱傷脈絡(luò),，血熱妄行，溢于肌膚,，則生紫癜,。腎陽(yáng)虛氣不化水，陽(yáng)虛水泛,。陽(yáng)損及陰,，陰虛火旺，熱迫血行,，則加重出血,。濕熱下注移于小腸，則小便短赤,，尿頻尿急,，尿血。濕邪粘膩,，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)疼痛,。小兒形氣未充，稟賦不足,，若寒邪客于腸胃,，則腹痛腹瀉。飲食積滯,，則腹脹納差,。脾胃損傷,，氣失統(tǒng)攝,，則血溢脈外而出血,?！秲?nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛,。”故兒童紫癜性腎炎正氣虧虛是其本,，外感六淫，濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)肌膚,，熱迫血行是其標(biāo),，急則治其標(biāo)，緩則治其本,，臨癥權(quán)變,，標(biāo)本兼治。

二,、辨證施治

筆者認(rèn)為兒童紫癜性腎炎首先當(dāng)辨明虛,、實(shí),，分清標(biāo)本。實(shí)證為外感風(fēng)邪,、熱毒熾盛,。虛證為氣不統(tǒng)血、陰虛火旺,、脾腎陽(yáng)虛,；本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜,，病初以實(shí)證居多,，病之后期虛實(shí)兼夾或虛證為主。   

1,、辨證施治

①風(fēng)熱蘊(yùn)盛,，熱傷脈絡(luò)型 患兒下肢或軀干部位紫癜或出血點(diǎn)，顏色鮮紅,，皮疹瘙癢,，心煩急躁，口干口渴,，關(guān)節(jié)疼痛,，發(fā)熱，惡心,，舌紅苔黃,，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒,，疏風(fēng)散邪,。方用紫癜方（裴正學(xué)經(jīng)驗(yàn)方）加減。金銀花,、連翹,、土茯苓、白茅根,、生地,、地膚子、防風(fēng),、萆薢,、赤芍、丹參,、紫草,、蟬衣。

②氣不統(tǒng)血型 病程較久,，常反復(fù)發(fā)作,，皮疹色黯,，面色萎黃，倦怠乏力,，失眠多夢(mèng),。舌淡紅，苔薄白,，脈細(xì)弱,。治則：健脾益氣，養(yǎng)血止血,。方藥：歸脾湯加減,。常用藥物：人參、白術(shù),、黃芪,、當(dāng)歸、紫草,、制乳沒(méi),、白蒺藜、蟬蛻,。

③陰虛火旺型 紫癜色黯紅,，潮熱盜汗，心煩口渴,，五心煩熱,，或鼻衄，牙齦出血,，或月經(jīng)淋漓不斷,，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù),。治則：滋陰清熱,，涼血止血。方藥：桊龍湯加減,。常用藥物：北沙參,、麥冬,、玉竹,、石斛、白茅根,、懷牛膝,、大薊炭、丹皮炭,、陳棕炭,、薄荷炭,。

④ 脾腎陽(yáng)虛型 浮腫少尿，形寒肢冷,，面色白,，神疲乏力，納少便溏,，關(guān)節(jié)疼痛,，舌淡胖，有齒痕,，苔白,，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：溫陽(yáng)利水,，活血化瘀,。方藥：濟(jì)生腎氣湯。桂枝,、附子,、生地、山藥,、茯苓,、澤瀉、車前子,、川牛膝,、黃芪。腹瀉加炒扁豆,；腹痛,，皮下紫癜色淡紅，加吳萸,、小茴香,、葫蘆巴；關(guān)節(jié)疼痛加木瓜,、威靈仙,。

2、注重微觀辨證,。

  脾腎虧虛,，氣失攝納，腎失封藏,，尿蛋白等精微物質(zhì)流失,。宜健脾補(bǔ)腎，酌用芡實(shí),、金櫻子,、破故紙,、黨參、黃芪等,；尿潛血乃下焦熱邪傷及膀胱和腎,，脈絡(luò)受損所致，宜清熱瀉火,，涼血止血,。常用白茅根、益母草,、大小薊,、側(cè)柏葉、女貞子,、旱蓮草,、漢三七、丹皮等,。

3,、注意飲食調(diào)護(hù)。

  對(duì)于小兒紫癜性腎炎飲食宜清淡為主,，低脂肪飲食,，限制異體蛋白質(zhì)的攝入，可以減少過(guò)敏狀態(tài)及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積,，保護(hù)腎臟,，延緩病情進(jìn)展。

4,、顧護(hù)脾胃,，治本清源。

 小兒形氣未充,，稚陰稚陽(yáng),，脾胃消化功能弱，長(zhǎng)期服用寒涼藥或滋陰藥易傷脾胃陽(yáng)氣,，造成胃脘脹滿,，納差厭食，泄瀉腹痛等證,。故使用寒涼藥中病即止,，不可過(guò)服或長(zhǎng)期服用。兒童飲食不節(jié),，食滯腸胃,，濕熱蘊(yùn)結(jié),，熱傷脈絡(luò),，致肌膚發(fā)斑是發(fā)病之主因,，宜消導(dǎo)化積，健脾祛濕,，治本清源,。

5、活血化瘀,，標(biāo)本兼治,。

   紫癜性腎炎腎小球毛細(xì)血管有明顯的高粘滯血癥，符合中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”的理論,。瘀血阻絡(luò)是本病之病理基礎(chǔ),，貫穿治療之始終，在辨證施治中各型均施以活血化瘀藥不僅可提高療效,，而且可減輕血液的粘稠度,，促進(jìn)血液循環(huán)，改善腎功能,，以及清除免疫復(fù)合物沉積,。久病必有瘀，瘀血與濕熱相合既是病理產(chǎn)物又是致病因素,，“瘀血不去,，則腎氣難復(fù)，”“濕熱不除,，則蛋白難消,。”故清熱化瘀可增強(qiáng)療效。故?？杉佑脻h三七,、水蛭、丹參,、金銀花,、連翹等。

三,、典型病例

案一 王某,，男，6歲,，因雙下肢紫癜就診,。一周前感冒后頭疼、發(fā)燒,、扁桃體Ⅱ度腫大,，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。隨后雙下肢紫癜融合成片。自覺瘙癢,，口渴,，咽痛，乏力,。舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈浮,。尿常規(guī)：PRO（++）,BLD（+++）,尿離心顯微鏡檢查：鏡下紅細(xì)胞每高倍視12個(gè),，尿紅色混濁。 血常規(guī)：WBC12.5×10⁹/L,N80%,L20%,Hb118g/L,，PLT228×10⁹/L,。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎。中醫(yī)辯證：熱毒熾盛,，復(fù)感風(fēng)邪,，營(yíng)血被擾。治則：清熱解毒,，活血化瘀,。方用紫癜方加減。藥物組成：金銀花15g,，連翹15g,，土茯苓15g，白茅根30g,，白蒺藜15g,生地10g,，地膚子10g，防風(fēng)10g,萆薢10g,，赤芍10g,，丹參15g，蟬衣6g,，紫草15g,。水煎服，1劑/d,，7劑,。二診，服藥后,，發(fā)燒及扁桃體腫大好轉(zhuǎn),，下肢出血點(diǎn)減輕顏色變淡，舌紅苔黃稍膩,，脈數(shù),，邪熱勢(shì)減,，原方加蘇梗15g、益母草15g行氣化濕,，14劑,，1劑/d。三診,，服藥后紫癜消失,，精神漸好,，胃脘脹,，食納稍差，查尿常規(guī)：尿色正常,，PRO（+）,BLD（-）,鏡下未見紅細(xì)胞,。加枳殼10g、陳皮6g健脾行氣消食,，連續(xù)加減服用三月,，病情痊愈，尿常規(guī)正常,，未見復(fù)發(fā),。

案二 李某，女,，10歲,，因反復(fù)發(fā)生雙下肢紫癜三月加重一周求診。服用西替利嗪及防風(fēng)通圣丸病情好轉(zhuǎn),，但每因進(jìn)食辛辣及刺激性食物而誘發(fā),。本次犯病前一周因進(jìn)食火鍋后患兒紫癜加重，皮膚搔癢,，腹脹納差,，胃脘疼痛，疲乏無(wú)力,，大便稀溏,，下肢關(guān)節(jié)疼痛。尿常規(guī)：PRO(++),BLD(++),尿離心顯微鏡檢查：鏡下紅細(xì)胞每高倍視野8個(gè),，尿紅色混濁,。舌質(zhì)紅，苔薄白,，脈滑數(shù),。診斷：兒童紫癜性腎炎。中醫(yī)辨證：脾虛食滯,，濕熱蘊(yùn)遏腸胃,，熱傷脈絡(luò),。治則：健脾益氣，清熱散瘀,。方用歸脾湯加平胃散加減,。藥物組成：蒼術(shù)6g，厚樸6g,，陳皮6g,，甘草6g，神曲10g,，黨參15g ,，黃芪15g，炒白術(shù)10g,，木香6g,，土茯苓10g，連翹15g,，白蒺藜15g,。水煎服，1劑/d,，7劑,。二診，服藥后腹脹納差好轉(zhuǎn),，下肢紫癜減輕,，疹斑紅黯，關(guān)節(jié)疼痛,，皮膚癢,，證屬脾虛血瘀，上方加丹參10g,桑枝10g化瘀通絡(luò),。加減服用一月余,，病情好轉(zhuǎn)，查尿常規(guī)正常,，鏡下血尿消失,。

四、體會(huì)

兒童紫癜性腎炎是繼發(fā)于過(guò)敏性紫癜的自身免疫性疾病,。臨床以皮下紫癜或出血點(diǎn),，浮腫，蛋白尿,、血尿,，關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀。本病多見于兒童及青少年,，以3-7歲男性居多,，成人亦不少見,。其機(jī)理是腎小球毛細(xì)血管基底膜抗原抗體復(fù)合物沉積，彌漫性系膜和內(nèi)皮細(xì)胞增生,。

紫癜性腎炎屬中醫(yī)之“紫癜”,、“肌衄”“水腫”“葡萄疫”等癥范疇?！锻饪普凇酚涊d：“葡萄疫,，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之邪,，郁于皮膚不散,，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄,，發(fā)在遍體,。”急性多責(zé)之于血熱毒盛,，蘊(yùn)于肌膚,，迫血妄行，血不循經(jīng),，溢于脈絡(luò),，復(fù)感風(fēng)邪，驟然而發(fā),，發(fā)無(wú)定處,。慢性為肺、脾,、腎等臟腑氣血虧損所致,。肺氣虧虛，不能布精于四末,，腎氣虧虛,，氣不化水，脾虛氣失統(tǒng)攝,，血不歸經(jīng),，外溢而致紫癜。前者以清熱解毒,，涼血化瘀,，祛風(fēng)止癢為基本治法。后者以補(bǔ)氣健脾,，補(bǔ)腎溫陽(yáng),，利水消腫為主要治則。

紫癜方中金銀花,、連翹,、蒲公英,、敗醬草清熱解毒。白蒺藜,、白鮮皮,、地膚子、蟬衣,、防風(fēng)祛外風(fēng)而止癢,。“治風(fēng)先活血,，血行風(fēng)自滅”,，故用生地、丹皮,、赤芍清熱涼血滋陰,，丹參、丹皮化瘀止血,。萆薢分清化濁,，利濕解毒。紫草涼血透疹散瘀,。益母草,、白茅根利尿解毒消腫，芳香化濁,，諸藥合用共奏清熱解毒,，涼血散瘀祛風(fēng)止癢之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明紫草有抗過(guò)敏和止血作用,；蟬衣抗過(guò)敏止癢作用,；赤芍、丹皮,、生地,、仙鶴草可以抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性亢進(jìn),、滲出和水腫,，并有抗炎作用；丹皮,、丹參還可抗血小板聚集和血栓形成的作用,，降低血粘度，減輕腎小球基底膜的通透性,，改善腎臟血液循環(huán),，且能夠抑制變態(tài)反應(yīng)，有抗炎,、抗過(guò)敏,、增強(qiáng)免疫,、鎮(zhèn)痛作用。白茅根,、益母草清熱涼血,，活血利尿，可增加腎血流量,，緩解腎小球缺血,，減輕腎臟負(fù)荷。桊龍湯方中北沙參,、麥冬,、玉竹、石斛為葉天士創(chuàng)立養(yǎng)胃湯,，滋陰益氣,，養(yǎng)胃生津。牛膝引血下行,，白茅根清熱止血,，大薊炭、丹皮炭,、陳棕炭,、薄荷炭炒黑止血,，用于陰虛火旺之鼻衄,、肌衄、齒齦出血,。臨床需靈活辨證,，不拘一方一藥，對(duì)癥施治,。