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一,、疾病概述 心力衰竭(heartfailure)是心血管疾病最主要的死亡原因,。心力衰竭不是一種獨立的疾病，而是多種心臟疾病的終末共同通路,。關(guān)于心力衰竭,，目前學術(shù)界并無統(tǒng)一的定義。美國心臟病學會(AHA)把它定義為一種復(fù)雜的臨床綜合征,，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈或射血能力的結(jié)果,。大多數(shù)情況下是指心肌收縮功能下降使心射血量不能滿足機體代謝的需要，器官,、組織血液灌注不足,，并常常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血。臨床相應(yīng)地表現(xiàn)為乏力,、運動耐量下降,、呼吸困難及體液潴留。 【病因】 1．基本病因幾乎所有類型的心臟,、大血管疾病均可引起心力衰竭,。 2．誘因 許多心力衰竭的發(fā)作可發(fā)現(xiàn)誘因。常見的誘發(fā)心力衰竭的因素有：呼吸道感染,；過度體力活動或情緒激動,；心律失常；未控制的高血壓,；妊娠和分娩,；輸液、輸血過多或過快,；治療不當或依從性差,；失血、貧血等,。 【發(fā)病機制】 各種導致心力衰竭的病因使得心臟結(jié)構(gòu)和功能受損,，心臟的射血能力下降時,，機體首先啟動多種代償機制，以使心功能維持在相對正常的水平,。而這些代償機制在心力衰竭的發(fā)展過程中起了關(guān)鍵的作用,，其中的病理生理改變卜分復(fù)雜，概括起來有以下三個方面： 1．血流動力學異?！∵@是心力衰竭患者產(chǎn)生臨床癥狀的病理生理基礎(chǔ),，基礎(chǔ)心臟病使心功能受損，心排量下降,，導致組織器官灌注不足,。為恢復(fù)和維持正常的心排量，機體首先通過Frank-Starling機制即增加心臟的前負荷,，使回心血量增多,，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量,。但這種代償方式是有限度的,，當前負荷過度增加時心臟的射血反而下降,。另外,，心室舒張末期容積增加意味著心室舒張末期壓力也增高，相應(yīng)地心房壓,、靜脈壓也隨之升高,，待后者達到一定高度時即出現(xiàn)肺的充血或腔靜脈系統(tǒng)充血。 2．神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制的激活當心力衰竭發(fā)生時心排量下降,，觸發(fā)機體啟動神經(jīng)體液機制進行代償,，包括： (1)交感神經(jīng)興奮性增強：起初交感神經(jīng)的激活產(chǎn)生的影響是有益的。一方面使體內(nèi)去甲腎上腺素(NE)水平增高,，使心肌收縮加強,，心排血量增加；另一方面使機體血流重新分布,，通過減少皮膚,、內(nèi)臟、骨骼肌的血流,，來保證心,、腦重要臟器的血液供應(yīng)。然而,，交感神經(jīng)興奮在提高心排血量的同時,，周圍血管收縮，增加心臟后負荷,，心率加快,，會增加心肌的耗氧量,，使衰竭心臟的負擔進一步加重。 (2)腎索血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活：由于心排血量降低,，腎血流量隨之減步,，RAS被激活。其有利的一面是心肌收縮力增強,，周圍血管收縮維持血壓,，調(diào)節(jié)血液的再分配，保證心,、腦等重要臟器的血液供應(yīng),。同時促進醛固酮分泌．使水、鈉潴留,，增加總體液量及心臟前負荷,，對心力衰竭起到代償作用。但血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,，AngⅡ)及醛固酮分泌增加對心肌有直接的毒性作用并刺激心肌纖維化,，加速心室重塑進程，使得心力衰竭進展和心功能惡化,。 近年來還發(fā)現(xiàn)其他一些體液因子參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展,，重要的有：心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)和腦鈉尿肽(brainnatriuretiepeptide,，BNP),、精氨酸加壓素(ar-ganinevasopressin，AVP),、內(nèi)皮素(endothelin,，ET)等。 3．心室重塑 原發(fā)性心肌損害使心排血量下降,，導致機體出現(xiàn)代償性心肌肥厚以增強心肌收縮力和增加心室排空,，繼而出現(xiàn)心室腔擴大伴心功能減退，最終導致不可逆的心肌損害,。這就是心室重塑的過程和結(jié)果,。目前的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制就是心室重塑,。因此如何延緩心室重塑的過程是治療心力衰竭的關(guān)鍵,。 【臨床表現(xiàn)】 1．左心力衰竭 表現(xiàn)為前向性的心排血量降低和后向性的肺淤血。 (1)癥狀 1)呼吸困難：是左心力衰竭的主要表現(xiàn),，隨著嚴重程度的增加可分別表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難,、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、急性肺水腫,。急性肺水腫是左心力衰竭導致呼吸困難最嚴重的形式,，表現(xiàn)為突發(fā)性嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次,，強迫坐位,，焦慮不安，咳嗽,，咳粉紅色泡沫樣痰,，同時有發(fā)紺和大量出汗，反映了心排量低下和交感神經(jīng)興奮,。如不及時救治,，可迅速導致死亡。 2)咳嗽,、咳痰,、咯血：咳嗽、咳痰是由肺淤血引起,，見于發(fā)生呼吸困難的相同情況,，心力衰竭治療后可以緩解。長期的慢性肺淤血,，肺靜脈壓力升高,，導致肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴張的血管,，此種血管一旦破裂可引起大咯血,。 3)乏力,、疲倦：是心排血量低下,，骨骼肌灌注不足所致的癥狀。 4)泌尿系統(tǒng)癥狀,；夜尿增多在心力衰竭的早期即可出現(xiàn),，心力衰竭晚期，患者可出現(xiàn)少尿,。長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮,、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。 5)腦部癥狀：晚期心力衰竭的老年患者可能會出現(xiàn)思維紊亂,、焦慮,、失眠，偶爾還會出現(xiàn)定向力障礙和幻覺,。這些癥狀主要與心排量下降,，腦和其他神經(jīng)組織低灌注有關(guān)。 (2)體征 1)肺部啰音：由于肺毛細血管壓增高,，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音,。隨著病情的由輕到重,，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。急性肺水腫時兩肺布滿水泡音和喘鳴音,。心力衰竭發(fā)作時支氣管黏膜充血,、分泌過多或痙攣會引起干啰音和喘鳴音。啰音通常在肺底兩側(cè)均可聽到．但如果是單側(cè)則多見于有側(cè),。 2)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外,，慢性左心衰竭的患者一般均有心臟擴大(單純舒張性心力衰竭除外)、肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律,。 2．右心衰竭以后向性的體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn),。 (1)癥狀 1)腹脹、肝區(qū)悶痛,、食欲不振,、惡心、嘔吐：由胃腸道及肝臟淤血引起,，是右心衰竭最常見的癥狀,。 2)勞力性呼吸困難：如患者的右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭，則呼吸困難多由左心衰竭引起,，實際上當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭后,，呼吸困難常有發(fā)作次數(shù)減少和程度減輕趨勢。單純性右心衰竭呼吸困難沒有左心衰竭明顯,，但右心衰竭終末期由于心排量下降,，呼吸肌灌注不足，低氧血癥和代謝性酸中毒或胸腔積液,、腹水壓迫肺也可引起較重的呼吸困難,。 (2)體征 1)浮腫：心源性浮腫的特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性,、可壓陷性,。心力衰竭晚期，浮腫為全身性,。 2)頸靜脈征：頸靜脈搏動增強,、充盈、怒張是右心衰竭時的主要體征,，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性,，有助于將心力衰竭與其他原因引起的肝臟腫大相區(qū)別。 3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛,，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化,，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水,。 4)胸腔積液,、腹水：無論左心衰竭或右心衰竭均可引起胸腔積液,，通常為雙側(cè)性，如為單側(cè)則常見于右側(cè),。肝靜脈和引流腹膜的靜脈壓升高可出現(xiàn)腹水,，腹水通常反映有長期的體靜脈壓升高。 5)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外,，右心衰竭時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,。 3.全心衰竭 右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭而形成的全心衰竭，但左心衰竭少見于單純的右心衰竭之后,，除非有同時存在的左心異常,。當右心衰竭出現(xiàn)之后．右心排血量減少，因此呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕,。 【診斷和鑒別診斷】 心力衰竭的診斷包括兩個方面．首先是判斷是否存在心力衰竭,，由于目前仍無一項簡單的檢查可以確定是否存在心力衰竭．所以心力衰竭的診斷是通過綜合病史、癥狀,、體征及客觀檢查而作出的,；其次是病因診斷，也就是明確導致心力衰竭的基礎(chǔ)心臟病,。由于心力衰竭的癥狀和體征常常不具有特異性,，因此病因診斷更多地依賴于如胸部x線、超聲心動圖等一些器械檢查,。 左心衰竭導致的呼吸困難常常要與肺栓塞,、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及非心源性的呼吸困難相鑒別,。而右心衰竭導致的體循環(huán)淤血也要與心包積液,、縮窄性心包炎及肝硬化腹水伴下肢水腫等疾病進行鑒別診斷。 二,、檢驗診斷 早期準確診斷心力衰竭相當困難,，尤其是癥狀輕微,、老年人或合并有其他疾病如肺部疾病或肥胖,。目前超聲心動圖為診斷心力衰竭最常用的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，但檢查者的技術(shù)和儀器的敏感度對檢查結(jié)果影響較大,，少數(shù)心力衰竭患者難以被及時,、準確地診斷。如與心力衰竭標志物相配合,，可提高診斷可靠性,。常規(guī)檢驗項目包括：血常規(guī)、尿常規(guī),、血清電解質(zhì),、肝功能和腎功能及甲狀腺功能檢查,。在急性加重期應(yīng)檢查心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白等以排除急性心肌梗死,。BNP及ANP測定對心力衰竭的診斷,、監(jiān)控及預(yù)后評價有一定的價值。 【常規(guī)檢驗項目】 1．血常規(guī) 測定血紅蛋白主要用于排除是否由于貧血引起心力衰竭,。血紅蛋白<90g／L導致心力衰竭加重,。 2．尿常規(guī) 夜尿增多在心力衰竭的早期即可出現(xiàn)，心力衰竭晚期,，患者可出現(xiàn)少尿,。 3.電解質(zhì) 鈉的測定可估計神經(jīng)類激素的活化程度，它與腎素有間接關(guān)系,。高濃度的腎索可直接作用于腎臟導致稀釋性低鈉血癥,。鈉的量越低，腎索的濃度越高．死亡率也越高,。心力衰竭患者的鉀應(yīng)維持在4～5mmol／L,，低鉀患者愈后不佳。長期應(yīng)用利尿劑可出現(xiàn)低鉀血癥,、低鎂血癥,。長期低鹽飲食在利尿后大量排鈉，可引起缺鈉性低鈉血癥,，若長期忌鹽,、利尿，而又不限制水量,，可造成稀釋性低鈉血癥,。 4．肝功能 心力衰竭導致肝淤血、肝細胞損傷,，引起血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高,。急性心力衰竭時血清ALT活性可短暫升高，心力衰竭糾正后血清ALT活性迅速恢復(fù)正常,；慢性心力衰竭時血清ALT活性輕度升高,，但持續(xù)時間較長；慢性心力衰竭急性發(fā)作時血清ALT活性呈不同程度的反復(fù)增高,。心力衰竭患者血中γ-GT活性可升高,，尤其嚴重心力衰竭的患者升高較明顯。 5.腎功能 長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素,、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀,。 6.甲狀腺功能 有甲狀腺異常的患者應(yīng)測定血清甲狀腺素和促甲狀腺素以了解甲狀腺情況。甲狀腺功能亢進所致的心力衰竭常常由于快速房顫所致，這是老年房顫的特征表現(xiàn),。甲狀腺功能減退也可引起心力衰竭,。 【特殊檢驗項目】 1．腦鈉尿肽 (1)檢測方法：免疫放射分析法(IRMA)、放射免疫法(RIA),、(熒光免疫于片法),、電化學發(fā)光法(ECLIA)及酶聯(lián)免疫吸附劑測定(ELISA)等。 (2)標本：EDTA-Na2抗凝血漿,。 (3)參考范圍：①免疫放射分析法正常參考范圍為5.9～18．4pg／ml,；②放射免疫法：各實驗室應(yīng)建立自己參考范圍；③熒光免疫干片法參考范圍：<100ng／L,。BNP參考范圍與年齡略有相關(guān),，老年人的BNP值稍高于青年人，末見性別差異,。 (4)臨床診斷價值與評價：腦鈉尿肽(BNP)又稱B型鈉尿肽(B-typeNatriureticPeptide),，可以促進排鈉、排尿,，具較強的舒張血管作用,，可對抗腎素一血管緊張索一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的縮血管作用。用于呼吸困難鑒別診斷,、心力衰竭的診斷,、心力衰竭患者的長期監(jiān)控及評估心力衰竭的預(yù)后等。 1)BNP與心功能不全的程度相關(guān)：正常人血漿BNP濃度約(0．9±0.07)fmol／ml,，BNP／ANP值約0．16±0．02,，而不同程度慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)患者(NYHA分級Ⅰ～Ⅳ)的BNP濃度為：Ⅰ級約為(14．3±1．8)frnol／ml,；Ⅱ級約(68．9±37.9)fmol／ml,；Ⅲ級約(155．4±39．1)fmol／ml；Ⅳ級約(267．3±79.9)fmol／ml,。且在Ⅲ和Ⅳ級患者中血漿BNP／ANP值分別為1．44,、1．72，BNP較正常增加200～300倍,，而ANP只有20～30倍,，由此認為CHF患者心室合成和分泌BNP增加是導致血漿BNP升高的部分原因，且隨心力衰竭嚴重程度增加,。BNP有很高的陰性預(yù)測價值(96％),，根據(jù)BNP可排除96％的非心力衰竭患者。 2)判斷左室功能障礙程度：目前中,、重度左室功能障礙(LVD)依據(jù)臨床檢查較容易診斷，而輕度LVD(NYHA分級Ⅰ級)卻很難做到,，但對LVD的確診很重要,，尤其對那些心肌梗死后恢復(fù)正常的患者,，靜息狀態(tài)下或運動后3分鐘測量血漿BNP濃度高于正常對照組。血中BNP濃度可反映無癥狀左室功能障礙患者的收縮及舒張功能,，這對于臨床前期診斷心功能不全是很有幫助的,。 3)心力衰竭患者的長期監(jiān)控、預(yù)后判斷,、藥物選擇及療效監(jiān)測等：血漿BNP在估計慢性CHF患者的病死率上優(yōu)于ANP及cGMP,，而且所提供的預(yù)后信息不依賴于其他如肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)和左心室射血分數(shù)(LVEF)等血流動力學指標。在老年人群中,，升高的血漿BNP濃度與整個人群的病死率明顯相關(guān),，血漿BNP、NT-BNP濃度和存活率以及再次住院相關(guān),，通過一系列的BNP測試來調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制荊的治療,，與經(jīng)驗治療相比較能更好地抑制腎素-血管緊張索一醛固酮系統(tǒng)并降低死亡率。而在治療前有較高水平BNP濃度的LVD患者．使用卡維地洛治療后降低了病死率．減輕了心力衰竭的癥狀和體征,，提示BNP可作為選擇β2阻滯劑治療心力衰竭的一項指標,。 4)動態(tài)監(jiān)測血漿BNP水平可估計AMI患者左室功能受損程度及預(yù)后：急性心肌梗死后(AMI)后BNP呈動態(tài)變化，AMI發(fā)病后血中BNP濃度迅速升至峰值,，其峰值可呈單峰或呈雙峰,。其中單峰特征為：AMI發(fā)病后平均17小時上升至峰值，之后逐漸下降而恢復(fù)正常,。雙峰特征為：AMI發(fā)病后平均16小時出現(xiàn)第一峰后開始下降,，在下降過程又逐漸升高，形成雙峰曲線,。第二峰平均在AMI發(fā)病后120小時出現(xiàn),。血漿BNP水平與AMI后LVD程度呈正相關(guān)，AMI后測定血漿BNP不僅可識別有無左心收縮功能不全,，而且在判斷心室重塑和死亡危險方面可能優(yōu)于超聲心動圖的診斷,。AMI發(fā)病后24～96小時測定血中BNP濃度，如<20pmol／L可預(yù)測3～5月后LVEF>40％,，如>60pmol／L,，則可預(yù)測3～5月后LVEF<<40％，其預(yù)測準確性可達100％,。AMI發(fā)病后第2～90天血中BNP呈持續(xù)性高水平,，提示發(fā)生左室重構(gòu)。臨床測定顯示,，血中BNP濃度是AMI后危險分層診斷良好的指標之一,。 5)對于呼吸困難患者，心力衰竭患者血中BNP水平顯著升高，而肺源性不升高,。當在判斷值為100pg／ml時,，診斷準確性為83．4％；BNP<50pg／ml陰性預(yù)示值為96％,。 (5)方法學評價及問題,；測定BNP時，被檢測的血漿標本不能有混濁,、溶血,、高血脂或含有纖維蛋白，否則會影響檢測結(jié)果,。樣本采集應(yīng)標準化(參見NT-proANP),。EDTA-Na2抗凝血漿室溫下可穩(wěn)定6小時，一20℃和一80℃可至少穩(wěn)定3個月,。 2．心房鈉尿肽 (1)檢測方法：放射免疫法和單克隆抗體法,。 (2)標本：EDTA-Na2抗凝血漿，并及時分離血漿,。 (3)參考范圍：①放射免疫法(0.525±0.38)μg／L,；②單克隆抗體法(10．68+7．08)pg／ml。 (4)臨床診斷價值與評價：心房鈉尿肽(ANP),，又稱心鈉素,，是由心房合成、分泌的一種由28個氨基酸殘基組成的小分子肽類激素,，當心房負荷過重或擴張時,，則迅速地分泌增加而引起血中濃度顯著升高。其生理效應(yīng)是降低血壓,、減少靜脈回流及降低心房充盈壓及抑制腎素一血管緊張素-醛周酮系統(tǒng),。在心功能不全的診斷、判斷AMI后早期心功能方面具有重要價值,。 1)ANP對心功能不全的診斷價值：ANP升高與心功能不全的嚴重程度相關(guān),，其中在左心室收縮功能障礙患者中無癥狀時血中ANP已明顯升高。臨床檢測發(fā)現(xiàn),，心功能不全病程如超過15年的患者,，ANP合成、分泌減少,。若給予ANP制劑時,，尿鈉和尿量的排泄明顯增加，降低心臟的前負荷,，舒張血管,，降低心臟的后負荷,。 2)判斷AMI后早期心功能：心肌梗死范圍較小者，心功能無明顯變化時血中ANP不升高,。當心肌梗死范圍較大時,，心功能可受到影響,，心室壓力增高,，繼而引起ANP合成、分泌增加并釋放人血,。因此,，AMI時測定血中ANP升高的程度可作為早期判斷心功能一項較敏感而特異性的指標。 3)ANP在高血壓中的改變：高血壓患者血中ANP升高的幅度為參考值1．5～7．0倍,，如果伴有心肌肥厚及心功能不全時升高更加顯著,。高血壓發(fā)病的一個重要原因可能是ANP反應(yīng)低下，其受體有下調(diào)及親和力降低的現(xiàn)象,，但在外周阻力增高持續(xù)存在時,，左心房在高壓刺激下，導致左心房結(jié)構(gòu)與功能的改變,，最后發(fā)生分泌功能衰竭,，使原先升高的ANP開始下降乃至低于參考值。 (5)方法學評價及問題：臨床上測定ANP水平主要應(yīng)用放射免疫法和單克隆抗體法,，這兩種方法具有靈敏度高,、特異性強，既可測定血中ANP濃度,，也可檢測腦脊液ANP水平,。血漿ANP水平以清晨最高，下午(16：00～20：00時)濃度最低,，因此,，應(yīng)在同一時間采血測定。另外,，體位變化,、食鹽攝取量多少及運動狀態(tài)等也可影響血漿ANP水平。 3．氨基末端腦鈉尿肽 (1)測定方法：ELISA法,。 (2)標本：血清或血漿,。 (3)參考范圍：各實驗室應(yīng)冉己建立參考值。 (4)臨床診斷價值與評價：人類BNP前體(Pro-BNP)由108個氨基酸組成,，再分裂產(chǎn)生一個成熟的32個氨基酸的成分和一個N末端片段,，即氨基末端腦鈉尿肽(NT-proBNP)。血NT-proBNP用于早期心功能損害的診斷,、判斷左心室功能受損程度及估計預(yù)后,。 1)NT-proBNP是心功能受損的新標志物：對于心功能損害,，具有免疫活性的NT-proBNP的比例及絕對值增加均超過BNP-32，此結(jié)果提示作為早期心功能損害的標志物,，Nt-proBNP比BNP-32更好,。 2)Nt-proBNP可預(yù)測心肌梗死后左心室功能以及存活率：心肌梗死發(fā)作后2～4天檢測NbproBNP可以獨立預(yù)測左心室功能以及2年內(nèi)的存活率。血漿NT-proBNP濃度>145pmol／L,，對于AMI后2年內(nèi)死亡的預(yù)測敏感性為91％,，特異性為72％，陽性預(yù)測率及陰性預(yù)測率分別為39％,、97％,。臨床檢測表明．NT-proBNP對于心力衰竭和死亡的預(yù)測不受年齡、性別,、左室舒張末壓及既往病史(心力衰竭,、高血壓、糖尿病)的影響,。因此,，血中NT-proBNP濃度是預(yù)測左室功能受損程度及判斷預(yù)后的一項獨立生化指標。 4．N末端心房鈉尿肽 (1)檢測方法：放射免疫法和酶聯(lián)免疫法(可以不萃取),。萃取通常采用C18或C8柱的反相色譜法,。 (2)標本：EDTA-Na2抗凝血漿。 (3)參考范圍,；血漿(未萃取)0．11～0．60nmol／L,。 (4)臨床診斷價值與評價：心肌細胞分泌126個氨基酸的前體心房鈉尿肽(proANP)，proANP裂解后,，可產(chǎn)生含,。8個氨基酸的N末端心房鈉尿肽(NT-proANP)與28個氨基酸的c末端(ANP)。兩者等量地釋放入血循環(huán)后,，由于NT-proANP半衰期較長(1～2小時),，血漿濃度比ANP高約50倍，而與ANP不同,，EDTA-Na2抗凝血漿標本無需冷凍,，室溫或運輸途中可穩(wěn)定數(shù)天。NT-proANP可用于心力衰竭診斷,、病程監(jiān)測,、療效評價、預(yù)后估計等,。 1)NT-proANP可診斷隱匿性心力衰竭：無臨床癥狀的NYHAⅠ級患者中血漿NT-proANP的濃度會顯著升高,，但ANP值很少出現(xiàn)增高，因此NT-proANP可診斷隱匿性心力衰竭,。未經(jīng)治療而NT-proANP值正常者患心力衰竭的可能性較小,。 2)NT-proANP可監(jiān)測心力衰竭病程,、療效評價和預(yù)后評估：NT-proANP的濃度與心力衰竭的分級密切相關(guān)，在中度至嚴重心力衰竭患者中測得的NT-proANP值>2．5nmol／L,。 3)NT-proANP對AMI的預(yù)后估計：研究顯示,，NT-proANP升高對左心室功能障礙和AMI的死亡率有獨特的預(yù)報價值。AMI患者在亞急性期NT-proANP的濃度升高提示長期預(yù)后較差,。 (5)方法學評價與問題：列出的參考范圍適用于20～55歲的健康成人,，大量的研究發(fā)現(xiàn)參考范圍與年齡有關(guān)，年齡>55歲的人群參考范圍上限有所升高,，70歲人群的上限值可高至1．1nmol／L,。參考范圍未見性別差異,。樣品采集應(yīng)標準化,，盡最在相同的條件下進行，如每天相同的時間,，仰臥靜躺15分鐘后采血,，以使結(jié)果有可比性。老年患者的日間生理變異為30％～40％,，年輕人僅為10％,。過度活動和心動過速會使NT-proANP增高。 NT-proANP測定應(yīng)該考慮除外肝腎疾病,，因為NT-proANP部分通過肝腎清除,，肝腎疾病患者．NT-proANP的分泌會由于水潴留而在體內(nèi)積聚。因此．腎衰竭和肝硬化患者體內(nèi)NT-proANP值會增高,。 5.精氨酸加壓素 (1)檢測方法：放射免疫法,。 (2)標本：EDTA或肝素抗凝血，及時分離血漿,，詳細操作見試劑盒說明書,。 (3)參考范圍：AVP濃度與血漿滲透壓相關(guān)，具體見下表,。 (4)臨床診斷價值與評價：抗利尿激素(antidiuretiehormone,，ADH)又叫血管升壓素，在人類為精氨酸加壓素(argininevasopressin,，AVP),。已經(jīng)公認AVP通過血管收縮及抗利尿作用調(diào)節(jié)血壓和腎臟排泄。AVP釋放受心房牽張受體的調(diào)控,，心力衰竭時心房牽張受體敏感性下降,，血漿AVP釋放增加。 在生理條件下,，壓力感受器通過緩沖神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管活動降低心率外,，還通過下丘腦視上核和室旁核控制AVP的分泌,，這種作用結(jié)果可減少血容量和使小血管收縮。心力衰竭時,，壓力感受器受損．這種作用減弱或消失導致AVP分泌增加,。另外，在生理情況下,，AVP對于減壓反射具有增強作用,，使之對于升壓的緩沖效應(yīng)更為顯著。在充血性心力衰竭時,，由于壓力感受器受到損傷,，AVP可能通過減壓反射發(fā)揮作用的功能減弱，而局部收縮血管和加壓作用就突出,。 (5)方法學評價與問題：正常人體血漿AVP濃度很低,，即使在血管升壓紊分泌不當綜合征患者,，其血漿AVP濃度一般也在正常范圍．但相對于血漿滲透壓而言．AVP呈不適當?shù)母咚健Ｒ虼搜獫{AVP檢測方法的特異性、靈敏性要求極高,，檢測方法的建立往往也較困難,。迄今,，血漿AVP測定主要采用放射免疫法,。AVP會被血液中的肽酶水解，因此血液采集后,，須放于冷試管內(nèi),，4～8℃下離心30分鐘，吸出血漿至-20℃冷凍待測,。檢測AVP濃度時．必須同時檢測血漿滲透壓,。另外，需注意的是AVP水平有明顯的生理性波動周期,，夜間高于白天,。 6．心肌肌鈣蛋白Ⅰ (1)檢測方法：測定血清中cTnⅠ水平的方法有固相層析免疫分析法、膠體金免疫層析分析,、免疫層析法,、放射免疫分析、酶聯(lián)免疫吸附試驗及雙單克隆抗體兩點一步夾心酶免疫琺等,。 (2)標本：血清,。 (3)參考范圍：①膠體金免疫層析定性分析cTnI正常參考為陰性；②發(fā)光免疫定量分析健康人參考范圍為0．05μg／L,，不同程度的心肌損傷,、皮肌炎、腎病,、外傷都會引起cTnI的升高,，AMI陽性診斷閾值建議定在>0．15μg／L,；③目前臨床上cTnI的檢測方法較多，隨方法不同,，參考值和醫(yī)學決定水平也不一樣,，建議各臨床實驗室最好根據(jù)實驗條件建立自己的正常參考范圍。 (4)臨床診斷價值及評價：急性心力衰竭時心室充盈壓過大,，可引起心肌纖維被動拉長易位,，從而導致心肌細胞膜損傷血清cTnI升高，當心力衰竭癥狀緩解時,，血清cTnI可逐漸下降,，而心力衰竭加重時血清cTnI又升高。反復(fù)心力衰竭患者的血清cTnI可持續(xù)升高,。若心力衰竭患者血清cTnI>0.2μg/L,，則提示預(yù)后不良。 【其他檢驗項目】 1.環(huán)鳥苷酸 (1)檢測方法：放射免疫法和酶免疫法,。是否需要乙醇萃取,，視試劑盒而定。 (2)標本：EDTA抗凝血漿或尿液,。 (3)參考范圍：血漿1．6nmol／L(經(jīng)乙醇萃取)或3．0～9．4nmol／L(未經(jīng)乙醇萃取)；尿液<1μmol／g肌酐,。 (4)臨床診斷價值與評價：血漿中可檢測的環(huán)鳥苷酸(cGMP)主要是鈉尿肽(ANP,、BNP、CNP)及其生物活性的裂解產(chǎn)物刺激后釋放的,。因此cGMP的檢測有助于通過第二信使cGMP反映心臟鈉尿肽系統(tǒng)(ANP,、BNP)和血管鈉尿肽系統(tǒng)。 cGMP釋放的量與心力衰竭的程度明顯相關(guān),。左心室功能不全的無癥狀NYHAⅠ級患者,，運動后檢測cGMP比靜息時更好。NYHAⅠ級患者cGMP值明顯高于健康人群,。 (5)方法學評價與問題：心臟病患者尿液中的cGMP可增高,。尿液中cGMP的濃度不能作為血漿cGMP濃度的可靠指標。因為尿液中的cGMP是從血中濾過的,，也可直接由腎鈉尿膚形成,，無法精確鑒別不同NYHA階段間的差別。血液和尿液中cGMP含量的相關(guān)性未得到證實,。 2．內(nèi)皮素 內(nèi)皮素(ET)是由血管內(nèi)皮細胞合成,、釋放的一種可引起強烈的縮血管和促進神經(jīng)內(nèi)分泌作用的多肽物質(zhì)。心力衰竭時,，受血管活性物質(zhì)如去甲腎上腺素,、血管緊張素,、血栓素等的影響，血中ET濃度可明顯升高,，并且隨著心力衰竭的加重,，血中ET增加越明顯。除血流動力學效應(yīng)外,，內(nèi)皮素還可導致細胞肥大增生,，參與心臟重塑過程。臨床研究顯示,。測定血中ET含量可作為慢性心力衰竭的輔助診斷和判斷療效的指標之一,。ET測定詳見第二章第一節(jié)。 3．一氧化氮 (1)檢測方法：比色法,、熒光法,、電化學發(fā)光及化學發(fā)光法等。 (2)標本：血清和尿液,。 (3)參考范圍：①血清比色法參考范圍為(73．1±16．1)μmol／L,；②血清熒光法參考范圍為(34．3±19．45)μmmol／L；③尿液比色法各實驗室應(yīng)冉己建立參考值,。 (4)臨床診斷價值與評價：一氧化氮(nitricoxide,，NO)是目前公認的神經(jīng)遞質(zhì)中正常存在的可擴散的生物信使分子，在機體免疫和血壓調(diào)節(jié)中起著重要作用,。臨床及實驗研究表明,，動脈粥樣硬化、高血壓,、心力衰竭,、糖尿病晚期血管損害的發(fā)生、血栓的形成以及嗎啡的耐受和依賴等均與NO代謝紊亂有關(guān),。 1)NO降低參與了心力衰竭發(fā)病過程：心力衰竭患者由于動脈內(nèi)皮細胞功能不全,，NOS翻譯障礙，NOS表達密度減少,，活性下降,，而NOS是NO合成的限速酶，結(jié)果導致NO生成和釋放減少,。因此,，NO降低可能參與了心力衰竭的發(fā)病過程。 2)NO降低可能是高血壓的發(fā)病因素之一：高血壓患者由于NO降低,，不能有效地舒張血管及調(diào)節(jié)血壓,，致使內(nèi)皮素合成、分泌增加，引起血壓升高,，表明NO降低可能是高血壓的發(fā)病因素之一,。 (5)方法學評價與問題：NO檢測方法可分直接和間接測定法，其中直接測定法包括電化學法,、化學發(fā)光法等,，間接檢測法有比色法和熒光法。由于尿液檢測方法靈敏度高,，取樣方便快速,，已成為臨床常用的NO檢測方法。 4.基質(zhì)金屬蛋白酶 (1)檢測方法：常用放射免疫法及酶標多克隆抗體夾心法,。 (2)標本：血清,。 (3)參考范圍：各實驗室應(yīng)自己建立參考值。 (4)臨床診斷價值與評價：基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmet-alloproteinases,，MMPs)是一組能特異地降解細胞外基質(zhì)(ECM)成分的Zn2+依賴的蛋白水解酶家族,，其中與心血管疾病有關(guān)的主要是MMP-1。MMPs在調(diào)節(jié)心肌細胞外基質(zhì)更新及心力衰竭心室重塑的發(fā)生發(fā)展上具有重要意義,。 金屬蛋白酶組織抑制荊(TIMPs)是MMPs的特異性抑制荊,，TIMPs與MMPs以1：1的比例形成復(fù)合體，阻斷MMPs與底物結(jié)合,，從而抑制其溶解膠原和明膠的活性,。 1)MMPs在心力衰竭患者心室重塑時的變化：在左心室擴張和心力衰竭的進展過程中，左心室心肌的MMPs的表達和活性發(fā)生改變,，升高的幅度與進行性左室擴張與球形化的程度相關(guān),，并且MMPs水平的升高和心室重塑先于心肌收縮功能發(fā)生明顯變化前。發(fā)生在心肌梗死后的心室重塑中,，MMP-1、MMP-2,、MMP-3,、MMP-9的表達活性均有增加，特別是MMP-9,。心肌梗死的早期(常常不足1天)已有MMPs的激活,，提示MMPs在心肌修復(fù)過程中起了重要作用，心肌梗死后進行再灌注,，升高的MMPs活性均可明顯降低,。 MMPs、TIMPs共同維持著心肌的問質(zhì)結(jié)構(gòu),，當MMps／TIMPs比例升高時,，心室重塑向著左心室擴張的方向發(fā)展，當MMPs／TIMPs的比例下降時，心室重構(gòu)向著膠原積聚的方向發(fā)展,。 2)MMPs與左心室肥厚及舒張性心力衰竭：舒張性心力衰竭,，主要見于高血壓和肥厚型心肌病引起的心力衰竭。心肌肥厚發(fā)生后,，左心室心肌總膠原容積百分比明顯升高,，MMP-1的活性也增加6～10倍。 3)在左室重塑過程中心肌MMPs表達的不一致：盡管許多MMPs類型在人類心肌中表達,，但并不是所有的MMPs在左室重塑中表達是增加的,。如MMP-9的活性在慢性動脈疾病組和先天性擴張型心肌病組比控制組顯著提高，增加的MMP-2只出現(xiàn)在先天性擴張型心肌病組,，并且只有MMPs活性的增加而沒有mRNA表達的增加,。 4)抑制MMPs活性預(yù)防心室重塑及心力衰竭：心力衰竭時，MMPs活性升高,，MMPs／TIMPs失平衡,，心臟ECM合成及降解失平衡，ECM降解增加,，導致心室擴大,，心功能下降。因此．抑制MMPs的活性可能改變心力衰竭進程,。 (5)方法學評價與問題：放射免疫法靈敏度高,、特異性強、操作簡單,，但存在放射性污染,。酶標多克隆抗體夾心法靈敏度高、特異性強,、操作簡單,，但耗時．精密度相對較差。 【應(yīng)用與建議】 心功能不全患者血漿氨基末端BNP的升高的比例及絕對值增加均超過BNP-32,，作為早期心功能損害的標志物,，Nt-proBNP比BNP-32更好。NT-proBNP對于心力衰竭和死亡的預(yù)測不受年齡,、性別,、左室舒張末壓及既往病史的影響。因此,，血巾NT-proBNP濃度是預(yù)測左室功能受損程度及判斷預(yù)后的一項獨立生化指標,。 BNP有很高的陰性預(yù)測價值，根據(jù)BNP可排除96％的非心力衰竭患者,。BNP濃度可反映無癥狀左室功能障礙患者的收縮及舒張功能,，血漿BNP在估計慢性CHF患者的病死率上優(yōu)于ANP及cGMP，而且所提供的預(yù)后信息不依賴于其他如FCWP和LVEF等血流動力學指標。另外,，BNP還可作為選擇β2受體阻滯劑治療心力衰竭的一項指標,。 NT-proANP與ANP不同，EDTA血漿標本無需冷凍,，室溫或運輸途中可穩(wěn)定數(shù)天,。因此，NT-proANP可作為常規(guī)的實驗室檢測指標,，無臨床癥狀的NYHAⅠ級患者中血漿NT-proANP的濃度會顯著升高,，但ANP值很少出現(xiàn)增高，因此NT-proANP可診斷隱匿性心力衰竭,。 |
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