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※ 距骨骨折多為高能量損傷，致傷原因包括高處墜落,、交通事故,、重物壓砸及運(yùn)動(dòng)損傷，骨折中13％為開放性骨折,，合并踝部骨折者為19％~28％,，合并跟骨骨折者為11％~18％，合并跖骨骨折者為18％,。骨折后局部腫脹,、淤血、壓痛,、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,。
※ X線檢查應(yīng)包括足踝部系列位片（踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和足部正斜位片）,，其中距骨側(cè)位影像對于距骨頸骨折具有非常重要的診斷價(jià)值,。Canale 位（拍攝方法：足內(nèi)旋15°，球管與水平夾角75°）能消除跟骨和距骨的影像重疊,，從而在足部正位攝片時(shí)獲得距骨的清晰影像,。Broden 位攝片常用來評(píng)估距下關(guān)節(jié)，攝片方法為足內(nèi)旋45°,，球管向頭端傾斜10°~40°直到獲得后,、中關(guān)節(jié)面的清晰顯影。由于需要不斷變動(dòng)球管位置獲得最佳的影像,，因此Broden 位一般用于術(shù)中評(píng)估,。 ※ 距骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，建議常規(guī)行CT檢查來了解骨折塊粉碎,、移位程度及與周圍關(guān)節(jié)受累情況,。在評(píng)估距骨頸或距骨體骨折時(shí)，需要注意的是平片檢查具有一定的迷惑性,。如果平片可見骨折線則通常為移位骨折,，需使用CT 掃描進(jìn)一步確診,，因?yàn)楸Ｊ刂委焹H適用于真正的無移位骨折。距骨周圍突骨折由于極少見,，且常規(guī)影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)輕微損傷,，因此漏、誤診率較高,，預(yù)后較差,，因此臨床診斷時(shí)必須對任何后足損傷提高警惕,。對于距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)骨折的患者,，體檢可發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)及腓骨肌腱內(nèi)側(cè)壓痛， 長屈肌腱刺激征陽性,，而內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)部骨折移位和血腫形成,，常會(huì)壓迫跗管，如漏,、誤診二期可引起跗管綜合征,。需要強(qiáng)調(diào)的是，X線平片往往無法確定距骨后突骨折,，特別是無移位的輕微損傷的存在,，且會(huì)把骨折塊誤認(rèn)為是跗三角骨，作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折CT掃描應(yīng)作為常規(guī)檢查,，特別是冠狀位CT 可有助于確定骨折塊大小,、粉碎及移位程度，有助于手術(shù)計(jì)劃的制定,。對于經(jīng)CT證實(shí)的真正無移位的HawkinsⅠ型距骨頸骨折可考慮保守治療,，建議使用非負(fù)重石膏固定4~6 周,，而后使用行走支具保護(hù)下負(fù)重直至臨床及影像學(xué)檢查證實(shí)骨折愈合，其間應(yīng)定期復(fù)查攝片,，明確骨折愈合情況及有無移位,，一旦發(fā)現(xiàn)骨折移位，則應(yīng)及時(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定,；此外,，對于妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的小游離骨片，尤其是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離骨片或造成后方撞擊的,、無法復(fù)位固定的距骨后突骨塊,，可行關(guān)節(jié)鏡或切開手術(shù)摘除。無移位距骨頸骨折如果長時(shí)間固定可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,，目前也有學(xué)者主張?jiān)缙谑褂媒?jīng)皮螺釘固定以允許踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉而獲得更好的預(yù)后,。使用經(jīng)皮螺釘技術(shù)術(shù)中必須使用Canale 位或3D CT 評(píng)估骨折的位置,，如果骨折移位超過1 mm或存在旋轉(zhuǎn)畸形則需使用切開復(fù)位內(nèi)固定。經(jīng)皮螺釘固定可選擇前路或后路,，后路螺釘 固定具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢,，并且可以避免損傷距骨頸背側(cè)的血供，但是無法顯露觀察骨折線和距下關(guān)節(jié),，同時(shí)需注意螺釘放置位置過低可能穿透距下關(guān)節(jié)進(jìn)入跗骨竇損壞距骨血供,，因此具有一定的技術(shù)要求。后路經(jīng)皮螺釘選擇跟腱旁后外側(cè)入路,，將長屈肌腱拉向內(nèi)側(cè),，從距骨后結(jié)節(jié)向前內(nèi)下方擰入螺釘，建議使用兩枚3.5 mm或4.0 mm螺釘固定,。前路經(jīng)皮螺釘通常由前內(nèi)及前外側(cè)經(jīng)距骨頭或距骨頸置入,，必須對螺釘尾端行埋頭處理以減少軟組織激惹。對于移位的HawkinsⅡ~Ⅳ型距骨頸骨折則需行切開復(fù)位內(nèi)固定治療,，局部皮膚受壓可能發(fā)生壞死以及開放性距骨骨折是急診手術(shù)的指征,。建議常規(guī)使用內(nèi)外側(cè)雙切口顯露治療，前內(nèi)側(cè)切口位于脛前肌腱和脛后肌腱之間,，由內(nèi)踝尖延伸至足舟骨結(jié)節(jié),，可顯露距骨頸內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),、距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和距舟關(guān)節(jié),，必須注意保留距骨頸背側(cè)和跖側(cè)的關(guān)節(jié)囊附著以免破壞距骨的血供；外側(cè)可選擇斜行跗骨竇切口或前外側(cè)直切口（外踝尖至第四跖骨基底部）顯露距骨頸外側(cè)及跗骨竇距下關(guān)節(jié),，應(yīng)避免破壞跗骨竇內(nèi)的血管網(wǎng),。雙切口顯露的優(yōu)勢在于可完整的顯露評(píng)估骨折，可清理跗骨竇和距下關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折碎屑,，同時(shí)獲得骨折的精確復(fù)位避免成角或旋轉(zhuǎn)畸形,。對于可獲得解剖復(fù)位簡單骨折可使用前述的雙螺釘固定方法，如果骨折存在粉碎則應(yīng)在骨質(zhì)缺損側(cè)選擇微型接骨板固定來維持距骨的長度,、旋轉(zhuǎn)及軸線,，對于骨缺損需植骨支撐。常用的微型接骨板為2.4 mm或2.7 mm接骨板系統(tǒng),，在距骨頸外側(cè)可在距骨頭關(guān)節(jié)面后方沿距骨肩部固定至距骨外側(cè)突,；內(nèi)側(cè)接骨板則可從距骨頭后方固定至內(nèi)踝前緣，安放內(nèi)側(cè)接骨板時(shí)應(yīng)背伸及跖屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)確保內(nèi)植物不與內(nèi)踝發(fā)生撞擊,。 前外側(cè)切口通常與前內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合應(yīng)用以充分顯露距骨頸,。對于移位的Hawkins Ⅲ型和Ⅳ型骨折，距骨體向后內(nèi)側(cè)脫位于踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)的下方，復(fù)位可能具有一定的難度,?？杉佑煤髢?nèi)側(cè)切口，保護(hù)脛后血管神經(jīng),，顯露距骨體,，使用克氏針撬撥將其復(fù)位至踝穴內(nèi)，使用股骨牽開器或外固定支架撐開脛跟間隙有助于距骨體的復(fù)位,。術(shù)后使用疏松輔料包裹后加壓包扎并使用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位,，術(shù)后2~3 周拆除縫線后開始非負(fù)重功能鍛煉，一般于術(shù)后6 周行踝穴位攝片檢查以明確有無Hawkins 征（距骨上穹隆軟骨下骨出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松）出現(xiàn)（圖4）,，Hawkins 征提示距骨發(fā)生再血管化,。術(shù)后8~10 周經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確認(rèn)骨折開始愈合方可使用行走支具保護(hù)逐步負(fù)重。如果在Hawkins 征出現(xiàn)以前便開始負(fù)重則可能發(fā)生距骨的塌陷,。距骨頸骨折的并發(fā)癥包括距骨缺血性壞死,，骨折畸形愈合和骨不連,，局部感染等,。距骨頸骨折缺血性壞死的發(fā)生固然和骨折類型以及受傷當(dāng)時(shí)、術(shù)中距骨的血供破壞有關(guān),，但是距骨缺血性壞死通常為局部發(fā)生,，而且并不是必然會(huì)發(fā)生距骨塌陷及功能障礙。事實(shí)上,，良好的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定有利于骨折部位的早期再血管化,，從而限制最終距骨體缺血性壞死的程度和范圍。臨床常見骨折愈合但發(fā)生缺血性壞死的患者長期無臨床癥狀,。對于有癥狀的距骨缺血性壞死,，則可使用關(guān)節(jié)融合來治療。因此,，對于移位的距骨頸骨折,，應(yīng)采用內(nèi)外側(cè)雙切口充分顯露骨折斷端，注意保護(hù)殘留的骨塊血供,，復(fù)位時(shí)注意恢復(fù)距骨的解剖對位,、長度、軸線及旋轉(zhuǎn),，采用穩(wěn)定的內(nèi)固定,，方可獲得良好的療效。Hawkins征：箭頭所示距骨上穹隆軟骨下骨出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松距骨體骨折大多需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療,，但是對于無法獲得重建的距骨體嚴(yán)重粉碎性骨折則可采用保守治療待骨折愈合后使用后足或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)來重建。前述治療距骨頸骨折的內(nèi)外側(cè)雙切口對于顯露距骨體骨折具有一定的難度，對于距骨體中部的骨折可使用內(nèi)踝截骨來顯露治療,，顯露內(nèi)踝后首先使用4.0 mm空心釘器械鉆孔便于后期復(fù)位固定內(nèi)踝截骨塊,，然后使用擺鋸和骨刀完成內(nèi)踝截骨，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)三角韌帶從而避免骨折塊血運(yùn)受損,。對于距骨體外側(cè)的骨折則需使用外踝截骨來顯露,，應(yīng)注意下脛腓韌帶的保護(hù)和修復(fù)。距骨體后部骨折則通過后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路顯露,。對于距骨體骨折常用的內(nèi)植物為無頭螺釘,、可吸收螺釘及遺失克氏針技術(shù)，應(yīng)在獲得良好骨折顯露的前提下力求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖,，關(guān)節(jié)面塌陷或骨缺損的則需植骨,。對于距骨體中部的骨折可使用內(nèi)踝截骨來顯露治療小或無移位的距骨頭骨折可使用保守治療,，短腿石膏固定4~6 周后開始關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉及逐步增加負(fù)重,，患者負(fù)重后可考慮使用足弓支撐支具直至臨床癥狀緩解來緩解距舟關(guān)節(jié)的應(yīng)力。若骨折塊移位,、影響距舟關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和完整性,，或者骨折塊較大則需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。距骨頭骨折的常用手術(shù)入路為前內(nèi)側(cè)入路,，可根據(jù)骨折塊的大小使用螺釘埋頭固定,。對于關(guān)節(jié)面塌陷則需植骨支撐，使用微型接骨板支撐固定,。對于太小而無法固定的骨折塊可將其切除,。距骨頭骨折復(fù)位固定后殘留的距舟關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可使用克氏針臨時(shí)固定。對于距舟關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)定或二期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎則可使用距舟關(guān)節(jié)融合來治療,。距骨后突相對較大，也是后足變異最大的解剖結(jié)構(gòu),，由內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié),、外側(cè)結(jié)節(jié)和分割兩者的長屈肌腱溝組成。對于移位不明顯（移位<2 mm）的距骨后突骨折,，尚可采用非負(fù)重支具固定6="">小或移位不明顯（<2 mm）的外側(cè)突骨折可使用短腿石膏保守治療,，并避免負(fù)重4~6="">對于粉碎的骨折塊或慢性患者（超過4 周）則需考慮行骨折塊切除術(shù)。移位或大的外側(cè)突骨折塊使用外側(cè)切口ORIF
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