踝部骨折

    踝關(guān)節(jié)由脛骨遠端,、腓骨遠端和距骨體構(gòu)成,。脛骨遠端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝．三緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝,。外踝與內(nèi)踝不在同一冠狀面上,，較內(nèi)踝略偏后，外踝遠端較內(nèi)踝遠端和后方低lcm左右,。由內(nèi)踝,、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體,。距骨體前方較寬,，后方略窄，使踝關(guān)節(jié)背屈時,，距骨體與踝穴適應(yīng)性好,，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；在跖屈時,，使距骨體與踝穴的間隙增大,，因而活動度亦增大，使踝關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定,，這是踝關(guān)節(jié)在跖屈位容易發(fā)生骨折的解剖因素,。與踝穴共同構(gòu)成關(guān)節(jié)的距骨滑車其關(guān)節(jié)面約有2／3與弳骨下端關(guān)節(jié)面接觸，是人體負重的主要關(guān)節(jié)之一,。在負重中期,，關(guān)節(jié)面承受的壓應(yīng)力約為體重的2倍：

　　在負重后期則可達5倍，這也是踝關(guān)節(jié)容易受傷,、發(fā)生退變性關(guān)節(jié)炎的原因之一,。正常情況下．以足外緣與小腿垂直為中立位0，踝關(guān)節(jié)有背屈20～30,，跖屈45～50的活動度,。踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻及外翻活動主要發(fā)生在距下關(guān)節(jié)，內(nèi)翻30,，外翻30～35

　　病因與分類

    踝部骨折(fracture of the ankle)多由間接暴力引起,。大多數(shù)是在踝跖屈扭傷，力傳導(dǎo)引起骨折,。由于間接暴力的大小,，作用方向，踝足所處的姿勢各不相同,，因此發(fā)生不同類型的骨折,。有時暴力直接打擊也可發(fā)生復(fù)雜性骨折。踝部骨折的分類方法很多,，但從臨床應(yīng)用角度,，將Davis—Wetber和Lange—Hanson分類法結(jié)合的分類方法更為實用,。

　　1．Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型當(dāng)踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(旋后)，暴力作用通過外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)致外踝,，引起脛腓下韌帶平面以下的外踝骨折,。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)致歪骨,，使其撞擊內(nèi)踝,，引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折。

　　2．Ⅱ型分為兩個亞型①外翻外展型：踝關(guān)節(jié)遭受間接暴力,，在極度外翻位受傷,，或重物打擊外踝，使踝關(guān)節(jié)極度外翻,，暴力經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶傳導(dǎo),，牽拉內(nèi)踝而發(fā)生骨折。若暴力作用繼續(xù)傳導(dǎo),，距骨極度外翻撞擊外踝和后踝,，使外踝發(fā)生由下而斜向上外的斜形骨折，并同時發(fā)生后踝骨彳,，骨折多在脛腓下韌帶平面,。②內(nèi)翻外旋型：暴力作用于外踝，首先導(dǎo)致外踝粉磙性骨折和后踝骨折,，但脛腓下韌帶完整,。暴力繼續(xù)傳導(dǎo)，踝外旋力量使內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉內(nèi)踝,；導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折,。

　　Ⅱ型骨折均為三踝骨折,。脛腓下韌帶完整,，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特征。

    3．Ⅲ型外翻外旋型踝關(guān)節(jié)遭受外翻(旋前)暴力時,，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張,，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折若暴力作用不衰減，使距骨撞擊外踝,，導(dǎo)致脛腓下韌帶斷裂,，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離。若暴力繼續(xù)作用,，經(jīng)脛腓骨問膜傳導(dǎo)，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折,，有時暴力傳導(dǎo)可達骨上端,，發(fā)生高位腓骨骨折,，臨床上常因?qū)@種損傷機制認識不足而漏診。

　　臨床表現(xiàn)和診斷

    踝部受傷后,，局部腫脹明顯,，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形,，活動障礙,。檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。踝關(guān)節(jié)正位,、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位,、類型、移位方向?qū)Φ冖笮凸钦?，需檢查腓骨全長,，若局部有壓痛，應(yīng)補充照x線片,，以明確高位腓骨骨折的診斷治療踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，暴力作用的機制及骨折類型也較多樣，按一般的原則,，先手法復(fù)位．失敗后則采用切開復(fù)位的方式治療,，如果不對損傷機制、移位方向,、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等多種因素進行仔細分析,，則可能加重骨折移位，導(dǎo)致新的損傷,，為今后的治療及功能恢復(fù)帶來困難,。治療的原則是在充分認識損傷特點的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則,，靈活選擇治療方案,。無移位的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻(內(nèi)踝骨折時)或外翻(外踝骨折時)位石膏固定6～8周,，固定期可進行功能鍛煉,。有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導(dǎo)致附著的韌帶松弛,，手法復(fù)位難以成功,，即使復(fù)位成功也難以能維持韌帶張力，應(yīng)切開復(fù)位,，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘固定,。脛腓下關(guān)節(jié)分離常在內(nèi)、外踝損傷時出現(xiàn),，應(yīng)首先手術(shù)修復(fù)內(nèi),、外側(cè)副韌帶,，復(fù)位、固定骨折,，才能使脛腓下關(guān)節(jié)穩(wěn)定,。為防止術(shù)后不穩(wěn)定，在進行韌帶修復(fù),、固定骨折的同時．用螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié),，石膏固定6～8周。

　?、裥?a href="http://www./guzhe/index.html">骨折為雙踝骨折,，為恢復(fù)韌帶的張力，一般均應(yīng)行切開復(fù)位,，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定8～l：周,，或用高分子材料制成的可吸收螺釘固定。

　?、蛐?a href="http://www./guzhe/index.html">骨折為三踝骨折,，內(nèi)踝骨折采用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定，外踝骨折常需采用鋼板固定,。影響脛骨1／3～1／4關(guān)節(jié)面的后踝骨折也需用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定,。

　　Ⅲ型骨折除需對內(nèi)踝行切開復(fù)位,、內(nèi)固定外,，外踝或腓骨骨折也應(yīng)行鋼板螺釘內(nèi)固定，固定腓骨是保證脛腓下端穩(wěn)定性的重要方法,。