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距骨的解剖——“龜” 
(1)踝背伸傷時(shí)，脛骨前唇象鑿子一樣把距骨頸鑿斷（最常見(jiàn)）(2)踝旋后傷時(shí),，內(nèi)踝和距骨的撞擊常見(jiàn)于車禍傷時(shí)，剎車板對(duì)足的沖擊傷距骨頸骨折Hawkins分型： 
骨折無(wú)移位,，僅需將踝關(guān)節(jié)置于中立位,，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉,，待X線顯示骨折愈合后,，再開(kāi)始負(fù)重行走。
Ⅱ型骨折 距骨頸移位骨折,，伴有距下關(guān)節(jié)脫位 首先行麻醉下的閉合手法或翹撥復(fù)位,。其方法為跖屈前足使距骨頭與距骨體成一直線，再內(nèi)翻或外翻跟骨復(fù)位距下關(guān)節(jié),。復(fù)位時(shí)應(yīng)注意距骨頭頸的軸線位于距骨體軸線水平內(nèi)收20度的位置上,。由于距骨上無(wú)肌肉附著,，一旦復(fù)位成功骨折端較為穩(wěn)定。應(yīng)用短腿石膏前后托固定8-10周,。 閉合復(fù)位位置不滿意時(shí),，應(yīng)盡早切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。原因?yàn)榱己玫膹?fù)位不僅有利于骨折生長(zhǎng),，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,，而且即使發(fā)生距骨體缺血性壞死，多數(shù)也能在適當(dāng)延長(zhǎng)不負(fù)重期后,，得以緩解甚至恢復(fù),，常能獲得較好的結(jié)果。
Ⅲ型骨折 距骨頸移位骨折,，伴有距下關(guān)節(jié)或脛距關(guān)節(jié)脫位 閉合復(fù)位治療Ⅲ型骨折極少成功,，但仍可一試。首先應(yīng)通過(guò)全麻或腰麻使肌肉放松,，再于跟骨上橫穿1枚斯氏針準(zhǔn)備牽引,。復(fù)位時(shí)先極度背伸踝關(guān)節(jié)，再外翻跟骨,，由后向前推擠距骨體進(jìn)入踝穴,，最后通過(guò)內(nèi)翻跟骨而復(fù)位距下關(guān)節(jié)。一旦成功應(yīng)用石膏固定12周,，以利于血供恢復(fù),。 Ⅲ型骨折手術(shù)治療預(yù)后差，治療方法的選擇分歧較大,。由于距骨缺血壞死率可達(dá)70-100%,，且多數(shù)繼發(fā)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，有少數(shù)人對(duì)Ⅲ型骨折首選Ⅰ期兩關(guān)節(jié)融合術(shù),，并認(rèn)為早期關(guān)節(jié)融合術(shù)可促進(jìn)距骨血管再生,，改善血供。 多數(shù)作者選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),，他們建議手術(shù)中行內(nèi)踝（偶見(jiàn)外踝）截骨術(shù),，主要理由為（1）距骨體常脫位于內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)；（2）手術(shù)中較易復(fù)位且較少損傷周圍軟組織,；（3）避免損傷三角韌帶,。
Ⅳ型骨折 距骨頸移位骨折，合并有脛距,、距下,、距舟關(guān)節(jié)半脫位或全脫位 Ⅳ型骨折是少見(jiàn)且極為嚴(yán)重的骨折，預(yù)后差。治療應(yīng)盡力避免Ⅰ期關(guān)節(jié)融合術(shù),。若行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),，固定距骨頸骨折除可用空心鈦釘外，亦可選用2枚可吸收釘固定,，這樣既能預(yù)防據(jù)固體缺血壞死塌陷時(shí)螺釘損傷脛骨關(guān)節(jié)面,，又能避免取出螺釘操作對(duì)血供造成的損害。隨后糾正距舟關(guān)節(jié)脫位,，再用2枚克氏針固定舟骨和距骨頭,，術(shù)后4周拔針。
距骨頸骨折的分型(Ⅰ型)
Ⅰ型骨折保守治療,，石膏固定8～12周,，6周不負(fù)重 早期手法閉合復(fù)位 復(fù)位不滿意，盡早切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 陳舊或者嚴(yán)重骨折脫位,，行關(guān)節(jié)融合術(shù)
前內(nèi)側(cè)入路 前外側(cè)入路 后外側(cè)入路 后內(nèi)側(cè)入路
前內(nèi)入路
過(guò)去在距骨頸骨折中被廣泛應(yīng)用,，它可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側(cè)，并在直視下復(fù)位距骨頸,，但損傷內(nèi)側(cè)血管環(huán)致命的缺點(diǎn),。有作者認(rèn)為螺釘帽位于距骨頸遠(yuǎn)端，往往距離骨折線過(guò)近也是其不足之處,。
前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨
后外側(cè)入路
試驗(yàn)證明由后外側(cè)向前內(nèi)固定螺釘,，既垂直于骨折線，又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域,，?？蛇_(dá)到生物力學(xué)的最佳值，雖存在部分距骨頸骨折需增加內(nèi)側(cè)段切口等缺點(diǎn),。有的作者認(rèn)為利用該入路并適時(shí)外踝截骨是治療部分復(fù)雜距骨（特別是距骨體）骨折是重要的方法,。
后內(nèi)側(cè)入路 - 可直視下于脛距內(nèi)上角水平內(nèi)踝截骨，直視距骨頸,，體內(nèi)側(cè),。
- 若合并內(nèi)踝骨折，可同時(shí)一切口內(nèi)完成,。
- 將內(nèi)踝向遠(yuǎn)端而直視下保護(hù)三角韌帶及距骨內(nèi)側(cè)血運(yùn),。
后內(nèi)入路
（傷后6周,，X線片上距骨軟骨下骨密度減低現(xiàn)象）說(shuō)明該處血運(yùn)好,，未發(fā)生壞死
距骨體是距骨關(guān)節(jié)面最為集中的部位,，其骨折發(fā)生率占距骨骨折的13%-23%。該骨折缺血壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，前者為25%-50%,，后者約為50%,。
Ⅰ型：距骨滑車關(guān)節(jié)面壓縮骨折。Ⅲ型：距骨后突骨折。Ⅳ型：距骨體外側(cè)突骨折,。
- >1cm,，累及關(guān)節(jié)面——手術(shù)內(nèi)固定
距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)骨折與三角骨鑒別
- 距骨頭以壓縮骨折為常見(jiàn)。主要是足背伸時(shí)脛骨遠(yuǎn)段前緣擠壓距骨頭或踝跖屈位時(shí)軸向壓力造成距骨頭內(nèi)側(cè)壓縮骨折,。后者常合并舟骨骨折及距舟關(guān)節(jié)脫位,。
- 治療：無(wú)移位距骨頭骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但無(wú)明顯脫位者仍可石膏制動(dòng),，其原因?yàn)榫嘀坳P(guān)節(jié)為不規(guī)則關(guān)節(jié),，骨折不易固定且并不能降低距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。移位者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定指征為（1）骨折涉及大于50%的距骨頭關(guān)節(jié)面,；（2）應(yīng)力下Chopart關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,；（3）關(guān)節(jié)面移位大于3mm。
- 切開(kāi)復(fù)位距骨頭后用空心鈦釘埋頭后固定,，此時(shí)足踝外科常用的小關(guān)節(jié)撐開(kāi)器非常有用,。距舟脫位者復(fù)位后可用2枚克氏針固定舟骨及距骨。
- 距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀較重時(shí)可采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療,，必要時(shí)應(yīng)考慮3關(guān)節(jié)融合術(shù),。
- 累及距舟關(guān)節(jié)面>50%——切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定
- 距骨的血運(yùn)主要來(lái)自環(huán)繞距骨頸的動(dòng)脈環(huán)
- 距骨頸骨折的手術(shù)入路選擇非常重要，術(shù)中注意保護(hù)距骨血運(yùn),，防止發(fā)生距骨無(wú)菌性壞死
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