中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2020,22(01) : 9-12.

足踝部損傷發(fā)病率高,、機(jī)制復(fù)雜,、并發(fā)癥發(fā)生率高，一直是骨科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),。關(guān)于足踝部損傷的研究每年都在更新,，臨床醫(yī)生應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)新的技術(shù)和理念，在處理足踝部損傷時(shí),，做到以最小的手術(shù)創(chuàng)傷、最簡單的治療方法和最低的診療成本為患者取得最佳的治療效果,。

下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生多伴踝關(guān)節(jié)骨折,，發(fā)生率約10%~45%^[1]，單純的下脛腓聯(lián)合損傷相對少見,。在踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中,，旋后外旋型,、旋前外旋型和旋前外展型骨折均可能累及下脛腓聯(lián)合。因此掌握下脛腓聯(lián)合損傷的機(jī)制和合理的治療方案,，對踝關(guān)節(jié)骨折的預(yù)后非常重要,。

McKeon等^[2]對25例人下肢標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其動(dòng)脈血供分3種類型,。1型的動(dòng)脈血供由腓動(dòng)脈的前支單獨(dú)發(fā)出,，占63%；2型和3型的供血?jiǎng)用}為腓動(dòng)脈前支和脛前動(dòng)脈的交通血管,，其中2型主要由腓動(dòng)脈前支構(gòu)成,，占21%；3型主要由脛前動(dòng)脈分支構(gòu)成,，占16%,。Mróz等^[3]根據(jù)下脛腓聯(lián)合前部的血供情況分2型：1型由腓動(dòng)脈前支和脛前動(dòng)脈發(fā)出的外踝前動(dòng)脈供應(yīng)，占72%,；2型單獨(dú)由腓動(dòng)脈前支供應(yīng),，占28%。他們還發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合區(qū)域的血管網(wǎng)密度相對較低,，只有4.4%,。綜上所述，下脛腓聯(lián)合部位的血管密度不高,，且部分患者僅有1處動(dòng)脈血供,，因此外科醫(yī)生在修復(fù)下脛腓聯(lián)合時(shí)，應(yīng)仔細(xì)操作,，避免損傷血管,，同時(shí)不宜過早去除內(nèi)固定裝置，建議下脛腓螺釘應(yīng)在術(shù)后10~12周后取出為宜,。

絕大多數(shù)下脛腓聯(lián)合的復(fù)位是在非直視下進(jìn)行,，復(fù)位情況由術(shù)中透視評估，因此下脛腓聯(lián)合的復(fù)位不良率常被低估,。有研究發(fā)現(xiàn)X線評估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況時(shí),，復(fù)位不良率為0~16%，而CT掃描評估為36%~52%,，是X線評估的3倍,。下脛腓聯(lián)合的損傷程度、內(nèi)固定方式,、復(fù)位時(shí)鉗夾的位置和力度,、螺釘?shù)闹萌虢嵌群兔劰乔雄E的形態(tài)均與復(fù)位不良有關(guān)^[4]。Boszczyk等^[5]報(bào)道復(fù)位不良在冠狀面上的發(fā)生率為8.3%，矢狀面為27.8%,，水平面為19.4%,。我們建議，處理Weber C型骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷時(shí),，在下脛腓前韌帶表面做2 cm左右的切口,，拉開斷裂的下脛腓前韌帶，清理間隙中的碎骨,，直視下復(fù)位脛腓骨之間的解剖關(guān)系,，同時(shí)修復(fù)下脛腓前韌帶^[6]。我們對伴下脛腓聯(lián)合損傷的旋前外旋和旋前外展型踝骨折均以此切口進(jìn)行修復(fù)和復(fù)位,，取得良好療效,。

點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾位置錯(cuò)誤和力度不當(dāng)均會(huì)引起復(fù)位不良。關(guān)于最佳鉗夾點(diǎn)的選擇,，Putnam等^[7]報(bào)道術(shù)中透視踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片,，腓骨鉗夾點(diǎn)為腓骨棘，而脛骨鉗夾點(diǎn)應(yīng)位于脛骨直徑的前1/3或脛骨腓骨前緣連線的中點(diǎn),。點(diǎn)式復(fù)位鉗末端壓力與下脛腓聯(lián)合加壓程度呈正相關(guān),，壓力過大會(huì)使得下脛腓聯(lián)合間隙狹窄。Haynes等^[8]研究發(fā)現(xiàn)力度為130 N時(shí)位置合適,，該力度和捏變形未開封鋁罐啤酒瓶的力度相近,，對于體重指數(shù)較大或受傷比較久的患者，鉗夾力度應(yīng)適度增大,。

過去認(rèn)為下脛腓聯(lián)合固定時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于最大背屈位,。因?yàn)榫喙乔皩捄笳城鼤r(shí)踝關(guān)節(jié)寬度最大,，這樣固定后下脛腓聯(lián)合不會(huì)被過度加壓,。但是Tornetta等^[9]研究發(fā)現(xiàn)，無論距骨處于何種位置,，下脛腓聯(lián)合固定后都不影響踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)度,。

螺釘固定是經(jīng)典且比較主流的內(nèi)固定選擇。螺釘固定需采用皮質(zhì)骨螺釘,，而不是加壓螺釘,，因?yàn)橥瓿蓮?fù)位后，使用皮質(zhì)骨螺釘固定可以維持復(fù)位,，而使用加壓螺釘往往會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合間隙加壓過度而狹窄,。既往生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，螺釘直徑（3.5 mm和4.5 mm）,、材料（不銹鋼和鈦合金）以及固定的皮質(zhì)層數(shù)（3皮質(zhì)和4皮質(zhì)）對預(yù)后沒有明顯影響,。我們建議對于中國患者建議采用1~2枚直徑為3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合的上方,、平行于脛距關(guān)節(jié)面、從后向前傾斜約25°~30°,，從腓骨向脛骨置入，固定3層或4層骨皮質(zhì)^[10,11,12],。

下脛腓關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié),，螺釘固定作為堅(jiān)強(qiáng)固定可能會(huì)導(dǎo)致的慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)功能受限,、螺釘斷裂,、下脛腓聯(lián)合骨化等相關(guān)問題。為了更加符合下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)特點(diǎn),，彈性固定應(yīng)運(yùn)而生,，并逐漸普及。兩種固定方式的對比和爭議,，一直是足踝外科的熱點(diǎn),。近年來隨著彈性固定器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為相對于螺釘固定,，彈性固定在復(fù)位不良發(fā)生率、術(shù)后功能評分,、再手術(shù)率,、負(fù)重時(shí)間等方面更具優(yōu)勢^[13,14,15]。對于腓骨已經(jīng)復(fù)位和固定的下脛腓聯(lián)合損傷,，可以選擇彈性固定,。彈性固定的劣勢是抗剪切和旋轉(zhuǎn)能力差，對于合并高位腓骨骨折的下脛腓聯(lián)合損傷（如Maisonneuve骨折）,，因腓骨通常不進(jìn)行固定,，彈性無法維持腓骨的復(fù)位，不建議使用,。

王建等撰寫的'踝關(guān)節(jié)'Logsplitter’損傷未行下脛腓聯(lián)合螺釘固定時(shí)的療效'一文治療踝關(guān)節(jié)'Logsplitter'損傷時(shí),，復(fù)位腓骨骨折后用接骨板固定，對于下脛腓聯(lián)合損傷,，采用固定Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)骨折修復(fù)下脛腓前韌帶,，固定Volkmann骨折來修復(fù)下脛腓后韌帶，而沒有對下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定,。16例患者經(jīng)隨訪,，美國足踝外科協(xié)會(huì)的踝-后足評分平均為96.3分，優(yōu)良率為93.8%,。'Logsplitter'損傷是一種特殊的高能量踝關(guān)節(jié)骨折,，表現(xiàn)為距骨向下脛腓間隙軸向移位，下脛腓聯(lián)合明顯分離，脛骨關(guān)節(jié)面可能受累^[16],。'Logsplitter'損傷時(shí)下脛腓聯(lián)合損傷的情況不盡相同,，術(shù)中采用拉鉤和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)來判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定情況還是比較重要，如果存在不穩(wěn),，還是需要固定下脛腓聯(lián)合,。'Logsplitter'損傷時(shí)脛腓骨間的骨間膜會(huì)被撕裂，骨間膜在限制腓骨外移上起重要作用,。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨間膜損傷后,，腓骨的外移負(fù)荷下降30%^[17]。因此術(shù)后建議石膏固定4周左右,，讓骨間韌帶和骨間膜充分愈合,。

后踝骨折

所有接受手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折中，后踝骨折的發(fā)生率約50%^[18],。后踝骨折的形態(tài)多樣,，以旋轉(zhuǎn)暴力為主的踝骨折中后踝骨塊位于后外側(cè)，即Volkmann骨折,，而混合暴力所致的后pilon樣骨折中后踝骨塊較大,，骨折線可延伸至內(nèi)側(cè)。Switaj等^[18]發(fā)現(xiàn)在所有后踝骨折中,，后pilon樣的骨折發(fā)生率約為40%,。

對于后踝骨折的固定，目前觀點(diǎn)認(rèn)為除了考慮骨塊大小,，還需要充分考慮恢復(fù)關(guān)節(jié)的對位對線和關(guān)節(jié)面的平整,、糾正關(guān)節(jié)壓縮和塌陷、糾正距骨移位,、恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性等^[19],。我們建議對于切跡外骨折，在固定下脛腓聯(lián)合后,，可以不予固定,。對于其他類型的骨折，建議予以固定,。固定方向建議從后向前固定,。對于軸向移位的后踝骨塊，支撐鋼板固定更加可靠,。因后踝骨塊多位于后外側(cè),，因此使用踝后外側(cè)入路便于手術(shù)操作，而骨塊較大難以復(fù)位或存在后內(nèi)側(cè)骨塊時(shí),，可以聯(lián)合踝后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行操作,。

距骨骨軟骨病損

距骨骨軟骨病損（osteochondral lesions of the talus, OLT）指的是涉及距骨軟骨,，并進(jìn)一步累及下方的軟骨下骨的一類病損^[20]。許多研究表明創(chuàng)傷是可能最常見的病因,，很多此類疾病患者都有踝關(guān)節(jié)扭傷病史,。Flick和Gould^[21]回顧了500例患者的損傷，發(fā)現(xiàn)98%的距骨頂內(nèi)側(cè)和70%的距骨頂外側(cè)損傷與創(chuàng)傷有關(guān),。距骨內(nèi)側(cè)病變由踝的內(nèi)翻,、跖屈和外旋所致，引起距骨后內(nèi)側(cè)撞擊脛骨關(guān)節(jié)面,，其病灶更加深且呈杯狀，因?yàn)槠涫艿降膽?yīng)力為垂直方向,。外側(cè)病變由踝的背伸和外翻所致,，引起距骨前外部分撞擊腓骨，相對于內(nèi)側(cè)病灶,，前外側(cè)病灶更薄,，多數(shù)形態(tài)為圓片樣，因?yàn)槠涫艿降膽?yīng)力多為矢狀方向的切力,。

OLT的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療,。手術(shù)治療的指征是急性移位性病變和經(jīng)保守治療無效的慢性病變。根據(jù)Giannini的分期可決定治療方案^[22],。治療OLT需要考慮的因素是病損大?。娣e150 mm²或直徑15 mm）、病損類型（軟骨,、骨軟骨,、軟骨下骨、囊性變）,、病損部位（內(nèi),、中、外和前,、中,、后）、病損穩(wěn)定性,、病損移位程度,、病損是否位于距骨頂、是否為初次手術(shù)等,。

本期周云烽等撰寫的'關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)與微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的療效比較'一文報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)與微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨病損,，比較兩種刺激骨髓釋放的手術(shù)方法治療距骨骨軟骨小面積損傷中的療效，發(fā)現(xiàn)兩種方式均可以取得令人滿意的臨床療效,。1959年,，Pridie提出鉆孔術(shù),。微骨折術(shù)由鉆孔術(shù)改良而來^[23]；Steadman等^[24]提出微骨折打孔直徑為1~2 mm,，深度為3 mm,，孔間隔為3~5 mm。目前這兩種方式都是臨床上常用的骨髓刺激方案,。我們更推薦微骨折術(shù),，因?yàn)槭褂梦⒐钦燮鬟M(jìn)行操作簡單、方便,，效率更高,，且鉆孔術(shù)有熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。

跟骨骨折

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是：在糾正跟骨寬度,、高度及力學(xué)軸線后,，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位<1 mm認(rèn)為復(fù)位滿意。無論何種復(fù)位方法的使用,，只要能達(dá)到良好的復(fù)位效果并維持至骨折愈合,，均為臨床治療所接受。

目前主流的治療方案包括以下4種：①保守治療,，②切開復(fù)位內(nèi)固定,，③微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定，④一期切開復(fù)位內(nèi)固定加距下關(guān)節(jié)融合,。選擇治療方案時(shí),，骨科醫(yī)生需要考慮以下因素：①患者因素：是否有合并癥（糖尿病、心血管病及骨質(zhì)疏松）,、病患的年齡和性別,、術(shù)后功能需求（運(yùn)動(dòng)、工作）,、吸煙史,、訴訟賠償情況及精神狀態(tài)；②軟組織情況：開放性骨折,、嚴(yán)重腫脹,、張力性水泡；③骨折特點(diǎn)：B?hler角,、Sanders分型,、關(guān)節(jié)內(nèi)或外骨折。骨科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)骨折的類型及患者的綜合情況合理選擇,。目前對治療方案的選擇沒有明確的指南,，我們建議跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折按以下原則治療：解剖復(fù)位跟骨外形和關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)固定,、早期功能鍛煉,、減少或避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,，以及使患者得到滿意的功能。近20年來切開復(fù)位內(nèi)固定和微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定一直是主流的治療方案,。

外側(cè)延長的'L'型切口和跗骨竇切口是目前比較流行的跟骨手術(shù)入路,。研究發(fā)現(xiàn)，在治療Sanders Ⅱ,、Ⅲ型骨折時(shí),，兩種入路在術(shù)后功能評分、跟骨復(fù)位程度上無顯著差異,，而跗骨竇切口的傷口并發(fā)癥明顯較低^[25],。在熟練掌握復(fù)位和內(nèi)固定技術(shù)的前提下,，我們推薦使用跗骨竇切口治療Sanders Ⅳ型以外的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。對于Sanders Ⅳ型骨折,，也有學(xué)者嘗試使用跗骨竇切口治療，并取得良好的效果,，但目前沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)支持^[26]。

本期王加利等撰寫的'距下關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合牽開器,、復(fù)位器微創(chuàng)治療Sanders Ⅱ,、Ⅲ型跟骨骨折'一文在距下關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合牽開器、復(fù)位器微創(chuàng)治療Sanders Ⅱ,、Ⅲ型跟骨骨折,，取得了滿意的臨床療效。目前牽開器在足踝外科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛,，特別在治療pilon骨折,、跟骨骨折和距骨骨折時(shí)，合理的使用撐開器可以給術(shù)者提供良好的暴露及足夠的操作空間,，為復(fù)位和固定提供便利,。

跟骨Evans截骨

本期尚林等撰寫的'Evans跟骨外側(cè)延長截骨術(shù)治療距跟聯(lián)合合并后足外翻畸形'一文使用Evans跟骨外側(cè)延長截骨術(shù)治療距跟聯(lián)合合并嚴(yán)重后足外翻畸形，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)AOFAS評分,、疼痛視覺模擬評分,、影像學(xué)指標(biāo)（距骨-第1跖列角、距骨傾斜角和跟骨傾斜角）均較術(shù)前明顯改善,。尚林等在Mosca等^[27]研究的基礎(chǔ)上,，對截骨方案做了改良，將跟骨遠(yuǎn)端向背側(cè)抬高并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端,，從而做到旋轉(zhuǎn)復(fù)位距舟關(guān)節(jié),，減輕了跟骰關(guān)節(jié)及第4、5跖骰關(guān)節(jié)的壓力,，減少了關(guān)節(jié)退變,。我們認(rèn)為這種手術(shù)方案是治療距跟聯(lián)合（聯(lián)合面積>50%）合并嚴(yán)重后足外翻畸形的一種新的嘗試,，既可以恢復(fù)后足力線，又避免了關(guān)節(jié)融合帶來的鄰近關(guān)節(jié)退變,。該方案的近期療效良好,，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。

跟骨外側(cè)延長截骨由Evans于1975年首先報(bào)道,，用于治療兒童的跟骨外翻畸形,，曾作為治療疼痛明顯的柔性平足的重要手段。平足癥患者引起前中足外展的主要原因是距下關(guān)節(jié)的問題,，跟骨大都數(shù)沒有畸形,，所以目前對該手術(shù)的臨床應(yīng)用還存在爭議。Evans截骨會(huì)引起一系列并發(fā)癥,，包括：骨不愈合,、跟骨前結(jié)節(jié)背側(cè)移位、跟骰關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,、足外側(cè)疼痛,、第5跖骨應(yīng)力性骨折、跟骨長度丟失,、矯形過度,、矯形不足、畸形復(fù)發(fā),、腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱損傷和累及距下關(guān)節(jié)復(fù)合體^[28],。Ahn等^[29]發(fā)現(xiàn)所有跟骨外側(cè)延長截骨術(shù)后的患者均出現(xiàn)不同程度的跟骰關(guān)節(jié)半脫位。因此醫(yī)生在選擇Evans截骨治療后足畸形時(shí),，需考慮這些并發(fā)癥的可能,，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

參考文獻(xiàn)略