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北心內(nèi)科 王艷
患者，男,，82 歲,，因」陳舊心梗支架術(shù)后 10 余年，反復(fù)憋氣 1 年余,，再發(fā)伴心悸,、頭暈半月余」入院。患者 03 年 CAG 顯示，冠脈三支病變,，拒絕行 CABG,，予 PCI 治療：
患者 5 年前再發(fā)急性心肌梗死,，予 LCX 原支架近端及遠(yuǎn)端植入支架 2 枚。
術(shù)后規(guī)律服藥,，多次因心肌梗死及心功能衰竭住院治療,。
半月前，因「肺部感染」于附近醫(yī)院治療,?；颊唛g斷性頭暈，不伴黑朦,、不伴意識(shí)喪失,，不伴視物旋轉(zhuǎn)。Holter 提示：陣發(fā)房撲,、房顫,、間發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯。擬行起搏器治療,，轉(zhuǎn)入我科,。
患者既往有高血壓病史 30 余年；糖尿病病史 20 余年：低血糖反復(fù)發(fā)作,；陳舊腔隙性腦梗病史,；支氣管哮喘；DAPT 治療期間消化道大出血 2 次,；高脂血癥病史多年,；前列腺增生病史多年。
入院時(shí),，患者心衰癥狀較重,，夜間不能平臥。
入院心電圖提示：室壁瘤,；前側(cè)壁缺血及陳舊性心梗,；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓UCG: EF 26%,，室壁瘤形成,，室間隔中段至心尖段,、左室前壁中段及各壁心尖無(wú)收縮、心肌薄,，左室心尖圓鈍,，左室舒張未容積 201 ml，左室舒張末徑 63 mm,，主動(dòng)脈瓣輕度鈣化,，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左心功能減低,。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性心肌梗死 支架植入術(shù)后 慢性心衰急性失代償 心功能 IV 級(jí) 陣發(fā)性房撲,、房顫 間發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯
高血壓病 3 級(jí) 很高危
高脂血癥
支氣管哮喘
肺部感染
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
2 型糖尿病
陳舊性腔隙性腦梗死
前列腺增生
患者冠脈病變重，失代償心衰,，室壁瘤形成,，頻發(fā)惡性心律失常，猝死風(fēng)險(xiǎn)高,。同時(shí)合并有多種疾病,，病情復(fù)雜，治療難度大,。
藥物治療：予抗感染,，擴(kuò)血管、利尿糾正心衰治療,。 ICD：患者同時(shí)存在非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及高度房室傳導(dǎo)阻滯,，同時(shí)合并心功能衰竭，猝死風(fēng)險(xiǎn)高,。ICD 治療在解決緩慢性心率失常問(wèn)題的同時(shí)降低心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn),，也有利于抗心律失常藥物的安全應(yīng)用。 選擇雙腔 ICD,，行 ICD 植入術(shù)
患者術(shù)后第 5 天出現(xiàn)牙周酸痛持續(xù) 20 分鐘,，考慮不穩(wěn)定型心絞痛，予硝酸酯靜脈泵入,，低分子肝素皮下注射,，改善心肌能量代謝類(lèi)藥物：萬(wàn)爽力 20 mg tid,。
術(shù)后第 7 天,，患者反復(fù)出現(xiàn)心絞痛癥狀，19:00 出現(xiàn)急性左心衰,，血壓 70/40 mmHg,，轉(zhuǎn)至 CCU，予無(wú)創(chuàng)輔助通氣,。
心電圖：II,、III、aVF ST 段壓低；TnI 12.04ng/ml,、Myo 40.9ng/ml,、CK-MB 2ng/ml。考慮患者出現(xiàn)急性非 ST 段抬高心肌梗死,。患者心功能衰竭,，血壓下降，低氧血癥,，術(shù)中可能出現(xiàn)急性肺水腫,、心源性休克，病情惡化,。最大限度保障患者安全,，備 IABP。
未能充分水化,，造影劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,。
患者有胃潰瘍及十二指腸潰瘍病史，DAPT 治療期間曾有消化道大出血病史,，出血風(fēng)險(xiǎn)高,。
患者曾行 CAG/PCI 治療，血管病變嚴(yán)重,，鈣化明顯,，血管迂曲，操作難度大,。如為開(kāi)口病變,，容易撕裂形成夾層，需心臟外科支持,。
權(quán)衡利弊,，選擇 PCI 治療。充分考慮以上風(fēng)險(xiǎn),，積極準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)措施,。CAG/PCI：LM 正常；p-mLAD 明顯鈣化伴 100% 閉塞,；LCX 開(kāi)口級(jí)近段偏心狹窄 95%,，遠(yuǎn)段支架通暢；RCA 中段 50% 狹窄,，中遠(yuǎn)段支架通暢,，遠(yuǎn)段支架內(nèi)再狹窄 50%；PDA 中段 50% 狹窄,；RCA 至 LAD 側(cè)枝循環(huán)形成,，右冠優(yōu)勢(shì)型,。予 os－p LCX 病變處植入一枚支架。患者病情逐漸穩(wěn)定,，心功能改善,，無(wú)心絞痛復(fù)發(fā)。出院后隨訪情況顯示患者病情一直平穩(wěn),。臨床上面對(duì)這種合并癥較多,、病情復(fù)雜多變的危重患者，在診治過(guò)程中要對(duì)患者病情進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估和判斷,，準(zhǔn)確把握有創(chuàng)治療的時(shí)機(jī),，制定最佳的治療策略。
患者多次接受 PCI 治療,，雖然手術(shù)在一定程度上解除了冠脈狹窄,，但還有微血管功能障礙、局灶性或彌漫性冠脈痙攣以及既往急性心肌缺血和/或冬眠導(dǎo)致的左室功能不全等因素參與心肌缺血的發(fā)生和發(fā)展,。因此,，在制定個(gè)體化藥物治療方案時(shí)應(yīng)該納入心肌代謝類(lèi)藥物，來(lái)改善心肌細(xì)胞代謝,，提高能量利用效率,，發(fā)揮抗缺血作用，優(yōu)化藥物治療干預(yù)效果,。
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