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基本資料：患者,，女性,，60歲 主 訴：間斷胸痛1年，加重20小時 既往病史：有高血壓病史2年,，2年前發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓不一致,，無糖尿病史 。 體格檢查：BP：左上肢 90/50mmHg ,、右上肢 112/76mmHg ,、左下肢 130/90mmHg 、右下肢 140/70mmHg,。雙肺無干濕啰音,，心界不大，心率70次/min,，無雜音,。上腹壓痛（+） 。 相關檢查：心肌損傷標志物：CKMB18 ng/ml,，MYO 218 ng/ml,，TnI 15 ng/ml ,； BNP：124 pg/ml ；ECG：急性下壁心肌梗死（圖1）,；床旁彩超：左室后下壁搏幅減低,，LVEF 50%。左鎖骨下動脈閉塞,。 腹部彩超未見異常,。曾在外院就診期間行腹部彩超，提示主動脈夾層（圖2）,。 圖1,、急性下壁心肌梗死 圖2、外院B超懷疑主動脈夾層 患者入院后完善術(shù)前準備,，綜合評估患者的病情,，給予該患者急診冠狀動脈CT血管造影（CTA），造影結(jié)果排除了主動脈夾層（圖3）,。 入院診斷： 急性下壁心肌梗死 高血壓病,，1級,，高危組 左鎖骨下動脈閉塞 造影發(fā)現(xiàn),，RCA2段狹窄后可見巨大冠脈瘤，之后完全閉塞（圖4）,。 圖4,、冠脈瘤 患者RCA病變嚴重，冠脈瘤影響心臟供血,，我們應該如何處理這類病變,？可選擇的方案如下：
再次評估患者病情，患者的胸腹痛已經(jīng)超過24小時,，其癥狀已有一定程度上緩解,。由于冠脈狹窄合并巨大動脈瘤的處理,，指南中無相關推薦內(nèi)容,，手術(shù)操作者處理這類病例的經(jīng)驗也有限,，我們反復權(quán)衡患者病變血管手術(shù)的必要性，最終決定選擇E方案,，采取保守治療,，積極抗凝、抗血小板治療等治療,，1周后復查CAG（圖5）,。  圖5、復查CAG提示RCA已再通,，2段及3段可見重度狹窄,。 抗凝抗栓治療1周后，患者癥狀顯著緩解,，CAG提示,，RCA已經(jīng)再通，但其2段及3段可見重度狹窄,。如何改善病變血管的狹窄狀況,？可以選擇的方案如下：
我們采用IVUS了解患者RCA整段血管情況（圖6）,，測量冠脈瘤長長度及最大直徑，決定串聯(lián)置入支架,。   圖7、病變血管出現(xiàn)慢血流  圖8,、血流恢復3級 患者病變血管血流恢復3級之后,，手術(shù)接近成功，但是我們還可以做的更好一些,，我們再次權(quán)衡患者的情況,，在RCA近段至瘤體遠端串聯(lián)置入一長支架（圖9）。   圖10,、冠脈瘤內(nèi)雙層支架隔絕  圖11、IVUS評估瘤內(nèi)雙層支架 術(shù)后患者情況穩(wěn)定,，出院后隨訪兩個月,，患者病情穩(wěn)定。
一,、冠脈瘤 一般情況下,，冠脈瘤局部擴張管腔達到正常冠脈的1.3-2 倍，而巨大冠脈瘤擴張冠脈直徑是正常冠脈的4倍,。誘發(fā)冠脈瘤的病因包括：冠脈硬化,、大動脈炎、川崎病和冠脈介入損傷,。冠脈瘤治療方法主要有以下幾種： 1,、外科手術(shù)：動脈瘤結(jié)扎 、旁路移植術(shù) ,、動脈瘤折疊術(shù),。 2、藥物治療：抗血小板及抗凝治療 ,，合并川崎病CAA有效,。 3、介入治療：覆膜支架 ,，藥物洗脫支架,。 二、介入治療現(xiàn)狀 1,、覆膜支架：腔內(nèi)隔絕效果,，供給困難，影響分支，再狹窄率高,。 2,、藥物洗脫支架：這類支架的近期效果和遠期效果待證實。 主任醫(yī)師,，碩士研究生導師 現(xiàn)任安康市中心醫(yī)院心內(nèi)科主任,，兼任陜西省心血管病研究分中心主任,，陜西省心電聯(lián)盟副主任委員,、陜西省醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會副主任委員及安康市心電聯(lián)盟主任委員等。發(fā)表SCI及核心期刊論文30余篇,。 任暉 安康市中心醫(yī)院 |
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