小編按：相信各位童鞋常常困惑：上級(jí)大夫在曰神馬,？為啥書(shū)上都沒(méi)有？今天,，有心的IQ博士,，就總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科留永健大夫的語(yǔ)錄，小編看了很有收獲,，大家快來(lái)學(xué)習(xí)吧,！

領(lǐng)導(dǎo)來(lái)了第7期：呼吸之音——留氏語(yǔ)錄

1.支氣管擴(kuò)張癥——“定期割草”

支氣管擴(kuò)張癥的患者由于支氣管結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致難以徹底引流，容易成為多種致病菌的滋生場(chǎng)所,。最常見(jiàn)如銅綠假單胞菌,，一旦已經(jīng)在擴(kuò)張的支氣管內(nèi)定殖并形成生物膜，很難將其徹底清除,。而且一個(gè)患者體內(nèi)的銅綠假單胞菌會(huì)同時(shí)有多種菌株,，在抗生素的干預(yù)下，耐藥菌和敏感菌株輪流“坐莊”,。

短期抗生素治療可以使感染得到一定程度控制,，但仍會(huì)剩下部分不能被殺滅的耐藥菌株，過(guò)一段時(shí)間之后敏感菌又會(huì)像雜草一樣重新繁殖生長(zhǎng),。我們也可以像對(duì)待草坪一樣處理,，定期割草，每1-2個(gè)月用一個(gè)療程的抗感染治療,，使活躍的,、毒力更強(qiáng)的菌株始終處于一個(gè)較低的負(fù)荷。實(shí)際上,，該策略在囊性纖維化的患者身上得到了驗(yàn)證,，定期使用抗生素顯著提高了患者壽命。

2.當(dāng)上帝打開(kāi)那扇窗的時(shí)候,，其實(shí)因?yàn)樗孪劝验T(mén)給關(guān)了——關(guān)于細(xì)菌的耐藥與致病性

這句話(huà)演繹于“When Godcloses a door, somewhere he opens a window”,。人類(lèi)和自然界的各種微生物都是漫長(zhǎng)的進(jìn)化選擇的結(jié)果,。億萬(wàn)年來(lái)，細(xì)菌從來(lái)沒(méi)想到會(huì)遇到抗生素,。

在沒(méi)有抗生素干預(yù)的情況下,，野生致病菌的毒性和攻擊力是最強(qiáng)的，例如豬鏈球菌和金葡菌可以迅速導(dǎo)致組織壞死和嚴(yán)重全身膿毒表現(xiàn),。但這些細(xì)菌往往對(duì)最基礎(chǔ)的抗生素高度敏感,。

另一方面，在抗生素的壓力下篩選出來(lái)的耐藥細(xì)菌,，實(shí)際上原來(lái)是細(xì)菌中的“殘疾人”,，毒性和致病力遠(yuǎn)低于不耐藥的野生菌。比較常見(jiàn)的如不動(dòng)桿菌和耐藥的假單胞菌,，往往只是定殖而不是破壞性感染,，我們不見(jiàn)得非要對(duì)其進(jìn)行治療。

3.心衰

對(duì)于一般情況不好,、長(zhǎng)期住院的老年患者,，要始終注意有無(wú)充血性心衰的情況?！盎颊咝呐K挺好的,，既往沒(méi)有心臟病史”或者“心臟彩超做了，沒(méi)問(wèn)題”是常見(jiàn)的麻痹大意,。

4.“熟視無(wú)睹”：臨床工作中常犯的錯(cuò)誤

“端坐呼吸”四個(gè)字寫(xiě)出來(lái)的話(huà),，即使實(shí)習(xí)醫(yī)生都知道要考慮什么病。但我們臨床上確實(shí)見(jiàn)到好多患者就是那么坐著呼吸窘迫,，主管醫(yī)生卻一直沒(méi)有關(guān)注病人的出入量和心臟情況,。

5.長(zhǎng)期臥床患者的水腫觀(guān)察

腰骶部正中間并不是理想的觀(guān)察部位。應(yīng)該重點(diǎn)觀(guān)察腹壁兩側(cè)的皮膚,，如果發(fā)現(xiàn)在靠近床面的部位皮膚與臍周相比有明顯增厚，這一般是由皮下水腫引起的,。有些患者上肢的下垂部位也會(huì)有顯著水腫,。

6.頑固性咳嗽

有些慢性咳嗽的患者，我們已經(jīng)明確其肺部病變而且采取了相應(yīng)的治療,，但仍有嚴(yán)重的頑固性咳嗽,，超出根據(jù)已知肺病的預(yù)期。這種情況下我們可以暫且忽略已知的肺部病變,，按照“慢性咳嗽”的鑒別診斷重新分析一次,，往往患者存在氣道高反應(yīng)或胃食管返流的情況而事先未被發(fā)現(xiàn)。

7.無(wú)創(chuàng)通氣的舒適度

無(wú)創(chuàng)通氣的面罩作為一個(gè)外加設(shè)備,，佩戴時(shí)本身具有不舒適性,。對(duì)于嚴(yán)重呼吸窘迫的患者,，面罩的不舒適性與無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)呼吸困難的緩解作用相比，幾乎可以忽略,，所以患者本能會(huì)愿意接受無(wú)創(chuàng)通氣支持,。

但治療一段時(shí)間以后，我們有時(shí)候會(huì)見(jiàn)到患者反而不能再耐受面罩的情況,，其實(shí)這可能是呼吸功能改善的表現(xiàn),。呼吸困難的程度顯著降低以后，患者對(duì)戴面罩本身引起的不舒服更在乎了,。

8.鼻胃管與誤吸的悖論

若患者一般情況弱,，存在嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)，留置鼻胃管可以避免進(jìn)餐誤吸導(dǎo)致肺炎,。但鼻胃管可能刺激鼻咽分泌物增多,，而且干擾患者的咳嗽動(dòng)作，粘痰不易咳出,，反而導(dǎo)致上呼吸道更臟,，照樣有誤吸感染的風(fēng)險(xiǎn)。

9.留氏閱片

肺泡蛋白沉積癥（PAP）：實(shí)際上用“哈密瓜皮征”描述更形象,。

血源播散性肺結(jié)核：由于HRCT的普及,，我們可能見(jiàn)到的更多是“細(xì)沙粒性肺結(jié)核”，而不是“粟粒性肺結(jié)核”,。

肺結(jié)節(jié)病：肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí),，胸部平片就像掛著兩個(gè)大土豆。

小葉中心性結(jié)節(jié)與肺紋理的關(guān)系：樹(shù)枝的最末梢長(zhǎng)出小樹(shù)芽或樹(shù)葉,。

淋巴管周邊性結(jié)節(jié)與肺紋理的關(guān)系：枝干上直接纏繞著寄生藤,，毛糙不光滑。

慢性過(guò)敏性肺炎（CHP）：可見(jiàn)肺紋理和支氣管的扭曲收縮,，CT的輪廓像“蝙蝠俠”的Logo,。