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原作者Daniel A. Arber, MD,， 譯者：浙江蘭溪市人民醫(yī)院 葉向軍 譯自Hematopathology, 2nd ed第836-840頁 譯者說明：本人所譯章節(jié)的作者即2016版WHO“藍(lán)皮書”中髓系腫瘤分類介紹與概要一章的作者，所以能夠在WHO已經(jīng)確定內(nèi)容但仍沒有印刷出來前引用新版WHO分類,，而且對(duì)新版WHO髓系分類原則最具權(quán)威性,。本譯稿只作學(xué)術(shù)交流，與出版等利益無關(guān),。 該章作者即新版WHO的“髓系腫瘤分類介紹與概要”一章作者 不符合伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML,、伴骨髓增生異常相關(guān)AML（AML-MRC）,、治療相關(guān)髓系腫瘤或唐氏綜合征相關(guān)髓系腫瘤定義的AML病例即考慮為非特定類型AML（AML，NOS）,。2016年WHO分類中有若干AML,，NOS亞型，其中大部分缺乏能使其歸類為特定疾病類型的細(xì)胞遺傳學(xué)或臨床特征,，這些AML,，NOS亞型被認(rèn)為是形態(tài)學(xué)亞型。因?yàn)檫@些形態(tài)學(xué)亞型缺乏臨床或生物學(xué)意義,，AML,，NOS的形態(tài)學(xué)再分類不是必需的（is not essential）。例外的是紅白血病和急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化,，它們由不同的標(biāo)準(zhǔn)定義,。大多數(shù)AML，NOS的形態(tài)學(xué)亞型是用之前的FAB標(biāo)準(zhǔn)定義的,，除了骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)20％足以診斷急性白血?。‵AB分類需30％）。（譯者注：由此可推ALL的20％標(biāo)準(zhǔn)是恰當(dāng)?shù)模┮驗(yàn)榱魇郊?xì)胞免疫分型是現(xiàn)代實(shí)踐的常規(guī)作法,，AML,，NOS再分亞型不要求細(xì)胞化學(xué)檢查，盡管它們可能在某些病例中可能提供有用的信息,。 AML,，NOS亞型的臨床和遺傳學(xué)特征的資料很少。因?yàn)椴煌愋偷腇AB病例中有許多現(xiàn)在已經(jīng)歸入其他獨(dú)立的AML病種,，以前FAB亞型的流行病學(xué)和臨床相關(guān)性的研究現(xiàn)在沒用了,。AML，NOS作為一個(gè)群體,，代表約40％的成人AML,，較AML-MRC發(fā)病更年輕，并且預(yù)后中等,。這一類別包括許多正常核型的AML病例,，突變分析可能是本組最有預(yù)后價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。伴NPM1或CEBPA雙等位基因突變病例,，應(yīng)屬于伴NPM1突變AML或伴CEBPA雙等位基因突變AML病種,，而不是AML，NOS,。雖然AML,，NOS病例形態(tài)學(xué)再分型不是必需的（is not necessary），在這些病例中基因突變套組可能協(xié)助預(yù)測(cè)疾病預(yù)后,。 微分化型AML AML伴最少的分化,，缺乏能確定為髓系的細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞化學(xué)證據(jù)的原始細(xì)胞≥20%,，但免疫表型表明為髓系。原始細(xì)胞缺乏顆?；駻uer小體,，并可與原始淋巴細(xì)胞相混淆。原始細(xì)胞髓過氧化物酶或蘇丹黑B（<><>RUNX1（AML1）突變和ETV6突變或缺失,，現(xiàn)在新發(fā)的RUNX1突變病例應(yīng)歸入AML伴 RUNX1突變這一臨時(shí)WHO病種,。 不伴成熟型AML 不伴成熟型AML的定義是骨髓細(xì)胞化學(xué)法過氧化物酶或蘇丹黑B陽性且非特異性酯酶陰性（<><>免疫表型特征。 伴成熟型AML 伴成熟型AML可能是AML,，NOS中最常見的形態(tài)學(xué)類型,。細(xì)胞化學(xué)特征顯示與不伴成熟型AML相同，骨髓原始細(xì)胞≥20%,；但不同的是早幼粒及以后階段細(xì)胞>10％NEC,。原始細(xì)胞含有胞質(zhì)顆粒或Auer小體更常見,，但沒有表現(xiàn)出特定的細(xì)胞遺傳學(xué)異常或免疫表型特征,。 急性粒單細(xì)胞白血病 在急性粒單細(xì)胞白血?。ˋMML）中，原始粒細(xì)胞+原單核細(xì)胞+幼單核細(xì)胞≥20%,，20%-79%ANC為單核系,，通常由非特異性酯酶染色陽性來證明；不過,，形態(tài)學(xué)能識(shí)別出為明顯單核細(xì)胞系列時(shí),，沒有必要靠細(xì)胞化學(xué)檢查來診斷。外周血可出現(xiàn)許多單核細(xì)胞并可酷似MDS / MPN,，尤其是慢性粒單細(xì)胞白血病,。骨髓中可見不同比例的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞分化。AMML與伴成熟型AML區(qū)別的主要標(biāo)準(zhǔn)是伴單核細(xì)胞特征的腫瘤細(xì)胞比例,，總共須≥20％,。AMML的免疫表型一般反應(yīng)白血病細(xì)胞的雙重分化模式，一些群表達(dá)相當(dāng)?shù)湫偷乃柘悼乖渌磉_(dá)更多的單核細(xì)胞抗原,，包括CD14和CD64,。 骨髓中幼單核細(xì)胞與異常單核細(xì)胞的仔細(xì)識(shí)別對(duì)于區(qū)分急性粒單細(xì)胞白血病與慢性粒單細(xì)胞白血病至關(guān)重要。幼單核細(xì)胞仍保留細(xì)致的染色質(zhì),，不清楚的核仁,，核輕微折疊，反應(yīng)出它們的幼稚性質(zhì),。相比之下,，慢性粒單細(xì)胞白血病的不成熟樣表現(xiàn)的異常單核細(xì)胞染色質(zhì)更聚集且核輪廓一般比較折疊或旋繞,。在新診斷時(shí)，外周血涂片可能無法區(qū)別慢性粒單細(xì)胞白血病和急性粒單細(xì)胞白血病,。要診斷,，與骨髓檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)必不可少，因?yàn)锳MML的不成熟細(xì)胞群在骨髓中更容易識(shí)別,。無可靠區(qū)別的免疫表型,，因?yàn)橛讍魏思?xì)胞通常缺乏CD34。 急性原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病 急性原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病骨髓中原始細(xì)胞+幼單核細(xì)胞≥20%,，且形態(tài)學(xué),、細(xì)胞化學(xué)或免疫表型檢查有單核特征的細(xì)胞≥80%ANC（圖46-15）?？梢酝ㄟ^單核細(xì)胞的成熟性進(jìn)一步細(xì)分：原始單核細(xì)胞占單核系細(xì)胞≥80％時(shí)認(rèn)為是急性原始單核細(xì)胞白血病,，細(xì)胞顯示單核細(xì)胞性成熟且原始單核細(xì)胞<>
圖46-15 急性單核細(xì)胞白血病,。原始細(xì)胞可有圓形或更為單核細(xì)胞樣折疊的胞核和胞質(zhì)空泡,。圖46-14中的白血病也有單核細(xì)胞特征，但先前治療史使其不屬于AML,，NOS,。 急性原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病免疫表型的特征是表達(dá)單核細(xì)胞分化抗原，但表達(dá)的模式不定,。兩種亞型都經(jīng)常缺乏CD34,，但可表達(dá)CD117。通常表達(dá)HLA-DR,，CD13和強(qiáng)CD33,，伴CD15和CD65。通常情況下,，至少存在2個(gè)單核細(xì)胞分化標(biāo)記,，包括CD14，CD4,，CD11b,，CD11c，CD64,，CD68,，CD36，溶菌酶和CD163,。異常表達(dá)CD7和CD56也不罕見,。急性單核細(xì)胞白血病髓過氧化物酶可能弱陽性。免疫組化可顯示為CD68和溶菌酶陽性,，但這些都是相對(duì)非特異性的,。CD163似乎是單核細(xì)胞系較為特異性的標(biāo)記物,，但可能不太敏感。 原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病與臟器腫大,，淋巴結(jié)腫大,，以及其他組織浸潤的高發(fā)病率有關(guān)。在許多病例中,，白血病結(jié)果的第一個(gè)臨床表現(xiàn)是由髓外組織浸潤引起的,。盡管這些臨床特征看似獨(dú)特，但急性原始單核細(xì)胞或單核細(xì)胞白血病的診斷并無預(yù)后意義,。 急性紅白血病 急性紅白血病主要由紅系細(xì)胞組成,，現(xiàn)在的定義不包括原粒細(xì)胞的增加。歷史上認(rèn)可的紅白血病有2種亞型,，并包括在2008年WHO分類中,，但在2016年分類中只含1種，即純紅系白血病,，見表46-14,。 表46-14 急性紅白血病的重要特征 過去定義的紅/粒系型急性紅白血病，即骨髓紅系前體細(xì)胞（有核紅細(xì)胞）≥50％,，原始粒細(xì)胞≥20％（非紅系細(xì)胞）,，已被剔除。（圖46-16）,。大多數(shù)符合這些標(biāo)準(zhǔn)的患者有全血細(xì)胞減少和血液中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。骨髓中以幼紅細(xì)胞為主,。有突出的紅系增生,，以及包括類巨幼變和核碎裂等核發(fā)育異常的紅系病態(tài)造血特征。幼紅細(xì)胞可含過碘酸-希夫反應(yīng)陽性的胞質(zhì)空泡,。常顯示全髓增殖伴顯著的巨核細(xì)胞和血小板異常,。當(dāng)2系或多系細(xì)胞>50％以上呈病態(tài)造血，而且髓系原始細(xì)胞≥20％骨髓有核細(xì)胞的病例應(yīng)該根據(jù)多系病態(tài)造血分類為AML-MRC,。骨髓和血液中原始細(xì)胞比例<> 圖46-16 紅系為主的骨髓增生異常綜合征以前診斷為急性紅白血病,。大多數(shù)細(xì)胞為病態(tài)造血的紅系前體細(xì)胞，伴散在的原粒細(xì)胞（箭頭）,。原粒細(xì)胞占所有骨髓有核細(xì)胞<> AML,，NOS類型中急性紅系白血病僅剩罕見的純紅系白血病病例。在這些病例中,，紅系是唯一明顯的急性白血病成分,，無明顯原始粒細(xì)胞成分。腫瘤細(xì)胞主要或者全為原紅細(xì)胞和早期早幼紅細(xì)胞（圖46-17）,。這些細(xì)胞必須占骨髓有核細(xì)胞的80％以上,，伴原紅細(xì)胞至少占骨髓有核細(xì)胞的30％,。有核紅細(xì)胞通常流式細(xì)胞分析CD34和HLA-DR呈陰性，缺乏髓系相關(guān)抗原,。較成熟者表達(dá)血紅蛋白A和血型糖蛋白,。較不成熟的紅系祖細(xì)胞CD36可陽性。某些病例還可表達(dá)巨核細(xì)胞標(biāo)記物,，如CD41和CD61,，這些病例可能無法區(qū)分是紅系還是巨核系。Ｅ-鈣黏蛋白染色可能對(duì)定量較不成熟的紅系細(xì)胞有用,。 圖46-17 純紅系白血病,。這種罕見的白血病顯示純粹的伴胞質(zhì)空泡的不成熟紅系細(xì)胞群增殖，無原始粒細(xì)胞增殖,。這些細(xì)胞占外周血和骨髓細(xì)胞的 80％以上,，并表達(dá)紅系相關(guān)標(biāo)記物血紅蛋白和血型糖蛋白。 紅系白血病,、AML-MRC和MDS常有明顯重疊,，但紅/髓系亞型剔除后消除了與AML-MRC的一些混淆。在這些疾病中常見骨髓增生異常相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)常和多系病態(tài)造血,。曾有人提出另外增加一種紅白血?。╡rythroleukemia）其中骨髓含≥30％原粒細(xì)胞和≥30％的紅系前體細(xì)胞，但這種病例最好診斷為其他類別,，如AML-MRC,。純紅系白血病，還必須與一些表現(xiàn)為紅系明顯異常增生的非腫瘤性疾病區(qū)別開來,，如維生素B12或葉酸缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血,，砷引起的重金屬中毒，藥物作用,，先天性紅細(xì)胞生成異常以及給予外源性促紅細(xì)胞生成素,。 急性原始巨核細(xì)胞白血病 急性原始巨核細(xì)胞白血病的定義為，骨髓原始細(xì)胞≥20%,，其中原始巨核細(xì)胞>50%,，不符合唐氏綜合征相關(guān)髓系腫瘤、AML伴t(1;22)(p13.3;q13.1),、AML伴t(3;3)(q21.3;q26) 或inv(3),、或者AML-MRC標(biāo)準(zhǔn)的患者。應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)后,，AML,，NOS的急性原始巨核細(xì)胞白血病類型是罕見的。在血液和骨髓涂片中，原始巨核細(xì)胞通常為中到大的細(xì)胞,，伴高核質(zhì)比,。核染色質(zhì)致密，均勻,。核仁不一定突出,。胞質(zhì)少至中等，可有空泡,。常見不規(guī)則的胞質(zhì)邊界,，偶爾存在類似血小板出芽的突出?？梢娊橛诘头只技?xì)胞與可辨認(rèn)的微小巨核細(xì)胞之間的過渡形態(tài),。在一些病例中，大多數(shù)的白血病細(xì)胞為小淋巴樣原始細(xì)胞,。因?yàn)槌Ｓ欣w維化,，骨髓穿刺可能難獲得。環(huán)鉆活檢切片可能揭示未能從骨髓涂片上發(fā)現(xiàn)的巨核細(xì)胞分化的形態(tài)學(xué)證據(jù),。 不能僅靠形態(tài)學(xué)特征鑒定巨核細(xì)胞系,，并需要免疫分型或電子顯微鏡和超微結(jié)構(gòu)細(xì)胞化學(xué)。在電子顯微鏡下分化較好的原始細(xì)胞由存在分界膜和牛眼顆粒識(shí)別,。超微結(jié)構(gòu)過氧化物酶活性見于白血病原始巨核細(xì)胞的核膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中,，顆粒和高爾基復(fù)合體中沒有。這種超微結(jié)構(gòu)過氧化物酶反應(yīng)局限性模式可區(qū)別原始巨核細(xì)胞和原始粒細(xì)胞,，而且是原始巨核細(xì)胞最早的獨(dú)特,、可識(shí)別的特征。流式細(xì)胞分析,，原始巨核細(xì)胞髓過氧化物酶陰性,，可以是CD45－、CD34－和HLA-DR－,，而CD13或CD33表達(dá)不定?？梢姰惓１磉_(dá)CD7,。流式免疫分型或用針對(duì)CD41和CD61等巨核細(xì)胞限制性抗原的抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，通常有診斷意義,。骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)可能由于存在骨髓纖維化而難以獲得,。 急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病 急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病是一種極為罕見的AML，骨髓原始細(xì)胞≥20%,，且為嗜堿性粒細(xì)胞分化,。所描述的病例是由嗜堿性的原始細(xì)胞顆粒的形態(tài)學(xué)特征，或僅憑超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)嗜堿性粒細(xì)胞特征而確定（圖46-18）。后一標(biāo)準(zhǔn)是有問題的,，因?yàn)殡娮语@微鏡檢查在急性白血病中未常規(guī)應(yīng)用,。這種原始細(xì)胞可能類似于未分化型AML中的原始細(xì)胞，髓過氧化物酶或蘇丹黑B陰性,。流式細(xì)胞分析缺乏CD117（排除肥大細(xì)胞白血?。珻D34和HLA-DR表達(dá)不定,。CD13和CD33通常陽性,，且原始細(xì)胞CD123和CD11b通常陽性。缺乏CD117而表達(dá)CD203c通常被認(rèn)為對(duì)于嗜堿性粒細(xì)胞系列相當(dāng)具有特異性,。在大多數(shù)病例中無一致的染色體異常,，但t(X;6)(p11.2;q23.3)MYB-GATA1似乎經(jīng)常性出現(xiàn)在急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病的男嬰中。報(bào)道的急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病其他細(xì)胞遺傳學(xué)異常包括t(3;6)(q21;p21),，以及涉及12p的異常,。必須排除伴嗜堿性粒細(xì)胞增多的其他白血病，包括AML伴t(6;9)(p23;q34.1),，AML伴BCR-ABL1以及CML急變,。 圖46-18 急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病。原始細(xì)胞增殖,，許多原始細(xì)胞中含有嗜堿性顆粒,。該患者無慢性粒細(xì)胞白血病史并且不符合其他類型急性髓系白血病標(biāo)準(zhǔn)，因此診斷為急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病,。 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化（APMF）是一種屬于AML,，NOS亞型之一的罕見病。最常見于全血細(xì)胞減少且無脾腫大的成人中（見表46-15）,。骨髓纖維化,，并顯示全髓增殖，通常累及不成熟粒細(xì)胞,、巨核細(xì)胞和紅系細(xì)胞（圖46-19）,。通常因干抽難以進(jìn)行骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)，但大多數(shù)病例≥20%,。APMF的鑒別診斷包括原發(fā)性骨髓纖維化和其他MPN后期,，急性原始巨核細(xì)胞白血病，AML-MRC,，MDS伴骨髓纖維化,，以及其他伴骨髓纖維化的腫瘤，包括轉(zhuǎn)移瘤,。無脾腫大有助于這種疾病與一些MPN的區(qū)分,。由于干抽可能難以用形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查來排除AML-MRC，但AML-MRC診斷優(yōu)先于APMF。APMF可以從APMF的原始細(xì)胞常表達(dá)CD34以及所有未成熟的3系細(xì)胞而不僅是原始巨核細(xì)胞增殖,，來區(qū)別于急性原始巨核細(xì)胞白血病,。APMF具有侵襲性的臨床過程，臨床發(fā)作較突然,，伴發(fā)熱和骨痛,，較MDS原始細(xì)胞增多且骨髓纖維化；但在一些病例中,，可能無法區(qū)分是APMF還是MDS伴骨髓纖維化,。 表46-15 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化的重要特征 圖46-19 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化。骨髓被纖維化取代,，混和一些不成熟細(xì)胞,，包括原始粒細(xì)胞，病態(tài)造血和不成熟的巨核細(xì)胞以及有核紅細(xì)胞,?；颊邿o脾腫大和其他骨髓增殖性腫瘤的特征。
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