作者：郭熙哲（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液科）

　　1997年，來自美,、歐,、亞等各大洲的國際血液病學家和腫瘤學家組成的臨床醫(yī)師委員會與病理學家共同討論，提出了世界衛(wèi)生組織（WHO）造血與淋巴組織腫瘤分類法,。通過2年的臨床試用后,，于1999年及2000年對新分類進行了修訂，做了進一步的解釋和認定,，形成WHO2001分類,。下面就WHO關(guān)于造血與淋巴組織腫瘤分類分型及標準作簡單的介紹。

　　WHO將髓系惡性病分為4類：急性髓系白血?。ˋML）,，骨髓增生異常綜合征（MDS），慢性骨髓增殖性疾?。–MPD）,，骨髓增生異常/骨髓增殖性疾?。∕D/MPD）。

　　一,、急性白血病

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　　WHO是根據(jù)形態(tài)學，免疫表型,，遺傳學和臨床特點來綜合分類,，WHO與FAB分類的顯著不同點：<1>診斷AML時FAB要求骨髓原始細胞數(shù)≥30%，而WHO則為原始細胞數(shù)≥20%,；<2>伴有特殊染色體類型AML如t（15,；17）；t（8,；21）,；inV（16）和t（16；16）等,。診斷時除單獨列出外,，BM（骨髓）原始細胞 可≤20%； <3>由MDS（骨髓增生異常綜合征）或MPD（骨髓增殖性疾?。┺D(zhuǎn)化而來及治療相關(guān)性的AML（treatment related AML）單獨列出,；<4>免疫表型需用單克隆抗體，常用的特異單抗有：造血干/組細胞為CD34,、HLA-DR,；粒細胞為MPO、CD13,、CD15,、CD117、CD33,；單核細胞為CD14等,；<5>增加了AML新的病譜，分類具體如下：

　　1,、AML伴有重現(xiàn)細胞遺傳學異常

　　此類AML不僅具有明確的形態(tài)學特點,，而且其細胞遺傳學的異常是預后比較好的標志,，即CR率高,，長期生存率及治愈傾向較大。

　　1.1 AML有t（8,；21）（q22,；q22）[AML-（CBFα/ETO）]

　　其細胞形態(tài)學的特點相當于我國AML分類的M2b，本型年輕患者較多,，常有粒細胞肉瘤,，骨髓原始粒細胞≤20%,，免疫表型為粒細胞抗原：CD13 ，CP33 ,，MPO ,，CD34 ，偶有CD19和CD45呈陽性,，占AML發(fā)生率的15%,。

　　1.2 AML伴有骨髓異常嗜酸性粒細胞inV（16），（p13,，q22）或t（16,；16）（p13；q22）,，（CBF/MYH11）

　　細胞形態(tài)學酷似FAB的M4EO,，BM原始粒細胞≤20%，可有Auer小體,，BM有核細胞以單核和嗜酸粒細胞為主,，中性粒細胞較少，PB（外周血）中嗜酸性粒細胞常不增多,，免疫表型以粒系為主,，即CD13 ，CD33 ,，MPO ,，也有單核系分化抗原即CD14 ，CD11b ,，CD64 和溶菌酶陽性,，占AML的10%~12%。

　　1.3 急性早幼粒細胞血?。ˋPL-AML）伴有t（15,；17）（q22；q12）及其變異型（PML/RARα及其變異型）

　　臨床上常伴有DIC,，外周血白細胞數(shù)正?；驕p少，BM異常早幼粒細胞≥20%,，細胞形態(tài)學同F(xiàn)AB-M3，免疫表型為CD13 ,，CD33 ,、CD15弱陽性，CD14-,、HLA-DR-，占AML的5%~8 %,。

　　1.4 AML伴有11q23（MLL）異常

　　細胞形態(tài)學以FAB的M5、M4及M1,，M2多見,，免疫表型為CD14 、CD4 ,、CD13 ,、CD33 ,、CD11b 、CD11c ,、CD64 ,、CD36 、及溶菌酶陽性,，在AML中占5%-6%,。

　　2、AML伴有多系病態(tài)造血

　　可為初發(fā),，亦可繼發(fā)于MDS/MPD,，常有全血細胞嚴重減少,，至少有兩系以上病態(tài)造血,，且病態(tài)造血細胞≥50%,，免疫表型為CD13 ,、CD33 ,、CD34 ,，常有CD7,、CD56表達,，細胞遺傳學可似MDS，即-7/7q-，-5/5q-,， 8、 9,， 11等,。

　　3,、AML和MDS治療相關(guān)性

　　烷化劑相關(guān)性常為治療后5-6年，先為MDS,，后轉(zhuǎn)化為AML,，可轉(zhuǎn)化為FAB的M2、M4,、M5,、M6或M7。免疫表型為CD34 ,、CD33 ,、CD13 ，細胞遺學異常同MDS,。

　　TopoⅡ抑制劑相關(guān)性AML： 常為治療后33月左右,，多無MDS期,， 可轉(zhuǎn)化為FAB的M2、M4,、M5或M3,，偶有ALL，免疫表型同AML,，細胞遺傳學異常為t（9,；11），t（19,；11）,，t（8；16）和inV（16）等,。

　　4,、AML不另行分類

　　FAB的M0,、M1,、M2、M4,、M5,、M6、M7,，不另做解釋,。

　　5、WHO新增AML病譜

　　5.1 急性嗜堿粒細胞白血?。ˋBL）

　　占AML不足1%,，臨床上可有高組胺血癥，如面色潮紅,，心動過速,，蕁麻疹，哮喘,，胃酸過多等,。PB和BM有大量嗜堿性顆粒，組化染色為甲苯胺染色陽性,，酸性磷酸酶呈彌漫陽性,，PAS呈塊狀陽性，POX－,、SBB－,、NSE－、免疫表型CD13 ,、CD33 ,、CD34 ,，HLA_PR－，無恒定細胞遺傳學異常,，預后較差,。

　　5.2 急性全髓增生癥伴骨髓纖維化（APMF）

　　臨床表現(xiàn)為全血細胞減少，可有輕度脾大,，病情進展快,， BM常干抽，BM象有兩系以上病態(tài)造血,，組織活檢示網(wǎng)硬蛋白明顯增多,。免疫表型CD13 、CD33 ,、CD117 ,、MPO、CD41 ,、CD61 ,、血型蛋白A ，細胞遺傳學無特征性異常,，預后差,。

　　5.3 髓系肉瘤（MS）

　　為孤立性髓外髓細胞腫瘤，可生長于骨骼,，皮膚及淋巴結(jié),。可分為粒細胞肉瘤和單核細胞肉瘤,。免疫表型可為粒系或單核系,，細胞遺傳學異常有t（8；21）,，inV（16）,，t（16；16）等,。

　　6,、系列不明的急性白血病（ALAL）

　　包括急性未分化細胞白血?。ˋNL）,，雙系列急性白血病和雙表型急性白血病，占AL不足4%,，主要診斷手段依靠流式細胞儀（CFM）做免疫表型檢測,。

　　6.1 急性未分化細胞白血病

　　細胞形態(tài)缺乏分化特點，免疫表型亦無特異性系列抗原表達,，僅造血干/祖細胞抗原表達,，如CD34 ,、HLA-DR 、TDT ,，CD 38,，CD2 。

　　6.2 急性雙系列白血病

　　又稱雙克隆性白血病,，是指原始細胞既有髓系又有原幼淋兩群細胞,。

　　6.3 急性雙表型白血病

　　指原始細胞同時表達髓系和淋系特異性抗原，可分為（1）T-髓系混合,，（2）B-髓系混合,，（3）T-B淋巴系混合。急性雙系列和雙表型白血病可俗稱為急性混合細胞型白血病,。

　?。ǘ￤HO的急性淋巴細胞白血病分類

　　WHO關(guān)于ALL分類的基本原則與AML相同，原幼淋≥20%,，不再使用L1,，L2，L3這些名詞,。

　　1,、前體B細胞急性淋巴細胞白血病

　　1.1 早期前體B-ALL的免疫表型為：CD 19,，cCD22 ,、 cCD 79a，TDT ,。

　　1.2 中期普通型B-ALL：CD10

　　1.3 成熟型B-All：表達胞漿μ鏈,，細胞表面Ig常陽性。

　　B-ALL占ALL的80-85%,，細胞遺傳學預后較好的有超二倍體（51-56條）和t（12,；21），預后不良有t（9,，22）,，t（4，11）,。

　　2,、前體T細胞急性淋巴細胞白血病（T-ALL）

　　免疫表型最早期表達cCD3 ,、CD2 ,、CD7 ，中期或向防熟分化者CD5 ,， CD1a ,，最后表達膜抗原 sCD3 ,。此型占ALL的15%。細胞遺傳學主要涉及T細胞受體（TCR）重排,。

　　3,、Burkitt細胞白血病

　　多發(fā)于非洲，可散發(fā)于世界各地,，以兒童和青年多發(fā),，約30%與EBV感染有關(guān)，細胞形態(tài)學類似于FAB的L3,，免疫表型多表達全B細胞抗原,，細胞遺傳學均累及8q24的C－MYC基因的異位，雖然BL有高度侵襲性,，但對化療敏感,，預后比較好。

　　二,、骨髓增生異常綜合征（MDS）分類

　　WHO對MDS分類降低骨髓原始細胞由FAB的＜30%至<20%,；完善了低危類型RA和RARS的定義；新增了難治性血細胞減少伴有多系增生異常（RCMD）亞型,，RA和RARS被定義為形態(tài)學上發(fā)育異常僅限于紅系,，若RCMD患者環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%，則診斷為RCMD－RS,；把5q－綜合征確認為一個獨特的病種,。

WHO（2001）MDS分類及其標準

　　三、骨髓增生異常/骨髓增殖性疾?。∕D/MPD）分型

　　MD/MPD包括初診時骨髓即有骨髓增生異常特點,，又有骨髓增殖異常特征，而將其歸入MDS或MPD都比較困難的髓系腫瘤,，其包括以下三種疾病,。

　　（一）慢性粒單細胞白血?。–MML）的診斷標準（WHO）

　　1,、診斷CMML的標準

　　（1）持續(xù)性外周血單核細胞增多（＞1×109/L）

　?。?）無Ph染色體或BCR/ABL融合基因

　?。?）外周血或骨髓中原始細胞＜20%

　　（4）骨髓中一系或一系以上細胞病態(tài)造血（增生異常）,，如果無病態(tài)造血或輕微增生異常,，但符合以下條件

　　仍可診斷：骨髓細胞有獲得性細胞遺傳學克隆性異常，或單核細胞增多持續(xù)3個月以上并能排除其他原因引起的單核細胞增多。

　　2,、CMML-Ⅰ,、Ⅱ和嗜酸性粒細胞增多型的標準

　　（1）CMML-Ⅰ型：外周血原始細胞＜5%,，骨髓原始細胞＜10%,。

　　（2）CMML-Ⅱ型：外周血原始細胞5~19%,，骨髓原始細胞10-19%,。

　　（3）CMML伴嗜酸性粒細胞增多型：符合CMML-Ⅰ型或Ⅱ型標準,，外周血嗜酸性粒細胞≥1.5×109/L者,。

　　原始細胞包括原始粒細胞，原始單核細胞和幼單核細胞,。

　?。ǘ┎坏湫吐粤＜毎籽。╝CML）

　　沒有CML的標志物-Ph染色體和BCR-ABL,，卻有粒系的病態(tài)造血,，且往往多系增生異常。其特點有：發(fā)病年齡明顯增大,，男性多于女性,；貧血及血小板減少多見，且常為難治性,；脾臟輕至中度腫大,；白細胞增高相對較少，減少也不少見,；外周血嗜堿粒細胞,、早、中幼粒細胞明顯低于CML,，單核細胞增多；NAP積分不定,；骨髓幼紅細胞比例可增多,，嗜堿粒細胞可見，中性粒細胞異常,，易見病態(tài)粒細胞,，早期和中期階段粒細胞比例常增高，易轉(zhuǎn)化為AL,，約1/3有染色體異常,。

　　（三）幼年型慢性粒單細胞白血病（JMML）

　　是克隆性造血異常,，特征為顯著脾腫大,，中性粒系細胞和單核系細胞增殖，紅系生成障礙,，血小板量質(zhì)異常,，無Ph染色體和 BCR-ABL融合基因，見于嬰幼兒,，偶見青少年,。其最低實驗室標準（3個條件全滿足）； Ph—或BCR/ABL—,；外周血單核細胞計數(shù)＞1×109/L,；骨髓原始細胞＜20%。明確診斷的標準,；HbF隨年齡增加（2/3患者HbF＞10%,，HbA2或低）；外周血見髓系幼稚細胞,；白細胞＞10×109/L,；克隆性異常（包括單體7）；體外培養(yǎng)髓系細胞對GM-CSF高度敏感,。

　　四,、慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）

　　WHO將CMPD分為如下類型：

　　慢性粒細胞白血病[Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因陽性,，CML,，CGL]

　　慢性中性粒細胞白血病（CNL）

　　慢性嗜酸粒細胞白血?。–EL）/高嗜酸粒細胞綜合征（HES）

　　真性紅細胞增多癥（PV）

　　慢性特發(fā)性骨髓纖維化（CIMF）

　　特發(fā)性血小板增多癥（ET）

　　慢性骨髓增殖性疾病不能分類（CMPD-u）

　?。ㄒ唬┞灾行粤＜毎籽。–NL）

　　1,、外周血成熟中性粒細胞顯著增多（＞14×109/L~50×109/L）胞漿中?？梢婎愔卸拘灶w粒和Dǒhle小體；

　　2,、肝,、脾腫大常見；

　　3,、NAP積分增高,；

　　4、Ph染色體及BCR-ABL融合基因陰性,；

　　5,、骨髓增生異常活躍，以成熟中性粒細胞增生為主（＞70%）,，巨核細胞數(shù)量與形態(tài)正常,。

　　（二）慢性嗜酸粒細胞白血?。–EL）/高嗜酸粒細胞綜合征（HES）

　　1,、肝、脾和淋巴結(jié)腫大,；

　　2,、外周血白細胞明顯增多（50~200）×109/L，嗜酸粒細胞≥1.5×109/L,，并可見幼稚嗜酸粒細胞,；

　　3、NAP積分降低,；

　　4,、多數(shù)Ph染色體陰性；

　　5,、骨髓原始細胞5%~20%,，嗜酸粒細胞增多達30~80%，可見幼稚型嗜酸粒細胞,。

　?。ㄈ┞怨撬柙鲋承约膊〔荒芊诸悾–MPD-u）

　　1、可有肝,、脾腫大,；

　　2、外周血3系血細胞可不等程度的增多,，但未達到診斷PV（HGB男性＞185g/L,，女性＞165g/L），ET（血小板持續(xù)＞600×109/L）的標準,，可有幼稚細胞,，單核細胞＜1×109/L，可有不等程度貧血,；

　　3,、骨髓象示全髓性增生，原始細胞＜10%,，無MDS病態(tài)造血現(xiàn)象，BM活檢有或無骨髓纖維化（除外CIMF）,，無MDS原始細胞異常定位（ALIP）,；

　　4、無Ph染色體和BCR-ABL融合基因，除外CML,；

　　5,、排除感染、毒素,、藥物,、細胞因子，生長因子和腫瘤（含骨髓轉(zhuǎn)移癌）引起的反應性骨髓增殖性變化,。

　　五,、淋巴組織腫瘤WHO新分類（2001）

　　1995年，歐洲血液病理協(xié)會（EAHP）和美國血液病理協(xié)會（SH）的贊助下,，首次建立了WHO造血系統(tǒng)腫瘤的分類（WHO分類）,。這個分類建議于1997年被提交到USCAP會議，（由EAHP和SH成員參加的開放式會議）進行討論,，還約請臨床指導委員會參與,，于2001年公開發(fā)表WHO分類的淋巴瘤部分。

　?。ㄒ唬┝馨徒M織腫瘤WHO分類（2001）

　　WHO新分類（2001）（表21-16）是目前世界上唯一合理的分類,，但與任何分類一樣，它也有某些不足,，如少數(shù)亞型意義不甚明確,；少數(shù)亞型重復性較差?？梢陨钚?，隨著分子生物學進展，各亞型臨床資料補充完善,，WHO新分類（2001）將會給血液/腫瘤學家提供更為科學,、更為精確、更為合理,，更與臨床密切相關(guān)的NHL分類,。

淋巴組織腫瘤WHO分類（2001）

　　（二）WHO遵循以下分類原則

　　1,、形態(tài)學和免疫表型特點確定主要的分化細胞類型（predominant differentiated celltype）

　　2,、特殊病因?qū)W特點（special etiological features）

　　3、主要的原發(fā)性細胞遺傳學異常（main primary cytogenetic abnormalities）

　　4,、特殊臨床特點（special clinical features）

　　WHO分類不再列出臨床分組,，即不再分出：低度、中度和高度惡性,；或不再分出：惰性,、中度侵襲性,、侵襲性和高度侵襲性。

　　WHO不采用惡性淋巴瘤簡化分類,，但在常見類型下用黑線劃出,。

　　（三）結(jié)外淋巴瘤的分類

　　由于免疫反應、臨床生物行為的不同,，結(jié)內(nèi)與結(jié)外淋巴瘤臨床特點各不相同,。結(jié)外淋巴瘤可發(fā)生于一個結(jié)外位點（或多于一處，但在同一器官內(nèi)）伴或不伴局療淋巴結(jié)浸潤,，但病變范圍外的淋巴結(jié)及其他部位如肝,、脾并不浸潤。結(jié)外淋巴瘤的分類如下,。

結(jié)外淋巴瘤的分類

原發(fā)性皮膚淋巴瘤