【CIHFC 2016】黃峻：慢性心力衰竭的藥物治療新進展 @MedSci

peijia 2016-03-16

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在2016 中國國際心力衰竭大會暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會第一屆學術年會上,本屆大會的共同主席、南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院黃峻院長做了題為“慢性心力衰竭的藥物治療新進展”的精彩報告,。下面是MedSci對其報告內(nèi)容的整理：

上世紀50-60年代開始應用利尿劑和地高辛治療心衰,，心衰的癥狀得以有所改善，此后的半個世紀心衰的治療經(jīng)歷了3次重大轉(zhuǎn)變,。

第一階段：血液動力學階段（上世紀70-90年代）

認識：認為心衰是心肌收縮力減弱,，心臟前后負荷壓力、容量及阻力增加的結果,；

治療：改善血液動力學

藥物：正性肌力藥物,、血管擴張劑、利尿劑

1,、正性肌力藥物：多增加心衰患者死亡率

1991年發(fā)表在NEJM上的PROSIME研究1088例NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級慢性心衰患者隨機接受米力農(nóng)或安慰劑治療,，隨訪6個月，結果發(fā)現(xiàn)米力農(nóng)組患者血流動力學參數(shù)得到了改善,，但是死亡率確較安慰劑組增高了28%,。正性肌力藥物中只有地高辛不增加心衰患者的死亡率（參考DIG試驗）。

2,、血管擴張劑：不能使心衰患者獲益

非二氫吡啶類長效鈣拮抗劑氨氯地平的PRAISE1,、2試驗表明，其不僅不能改善心衰患者預后,，還可激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng),，有可能促進心肌重構和心衰發(fā)展。長期使用會增加患者病死率,，因此不適宜長期用藥,。

3、利尿劑：可改善心衰癥狀,，無改善預后的證據(jù)

急性失代償中不可或缺

中度和重度心衰的長期治療中不可或缺

對癥療法

無已證實的預后獲益證據(jù)

使用可以的最低劑量來維持穩(wěn)定性患者的正常血容量（干重）

小結：

血液動力學階段——癥狀改善,，死亡率未減少

第二階段：神經(jīng)體液階段（20世紀90年代至2010年）

認識：認為RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活導致心肌重構,，是心衰發(fā)生和發(fā)展的主因

治療：目的抑制過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

藥物：阻斷RAAS的ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑和阻斷交感神經(jīng)的β受體阻滯劑

既往的基礎研究已經(jīng)證實,，RAAS和交感激活在心衰發(fā)展中起重要作用：高血壓等危險因素造成初始的心肌損傷,；RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，導致神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活,，進而促進重構,，加重心肌損傷和心功能惡化，二者間的惡性循環(huán),，長期影響心肌功能,，時心功能失代償，導致心衰的產(chǎn)生,。因此,，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌（主要為RAAS和交感）過度激活是防治心衰的關鍵。

1,、ACEI：臨床研究一致證實ACEI可降低心衰死亡和住院風險

CONSENSUS研究,、SOLVD治療研究、SOLVD預防研究,、Overview研究,、ATLAS研究等均證實ACEI可降低心衰死亡和住院風險。另外,，一項納入了32項隨機,、安慰劑對照、研究周期至少8周的ACEI臨床研究的薈萃分析,，采用意向處理評估總死亡率,，和因心衰住院或死亡的情況。發(fā)現(xiàn)：CEI組,，總死亡率降低了23%,，因心衰住院或死亡降低了35%。

2,、β受體阻滯劑：眾多研究一致證實可降低心衰死亡和住院風險

臨床研究薈萃分析證實治療心衰非常有效：22個隨機對照試驗的薈萃分析,，共包括10135例患者，結果發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑組的全因死亡率下降了35%,，心血管死亡率下降了40%,，心臟性猝死率下降了45%。

但是,，β受體阻滯劑的適應癥包括：

所有慢性收縮性心衰,，病情相對穩(wěn)定，LVEF小于或等于40%者,，均必須終身使用,，除非有禁忌癥或不能耐受（1類,，A級）

NHYA 1-3，需終身使用,，除非有禁忌癥或不能耐受

NHYAIVa,，病情穩(wěn)定后使用

階段B、C,、D,，常規(guī)應用

階段A,，酌情應用

3,、醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯降低心衰患者的全因死亡率30%（重要）

一項納入了1663例患者、15個國家,，195個中心的研究,，隨機雙盲分組，發(fā)現(xiàn)小劑量螺內(nèi)酯降低心衰全因死亡率30%（P<0.001）,，螺內(nèi)酯組減少因心衰住院患者人數(shù)30%（P<0.001）,，因心死亡和住院的復合終點減少32%（P<0.001）。另外,，EMPHASIS-HF研究也表明：醛固酮拮抗劑使NYHA Ⅱ級且LVEF小于等于35%的心衰患者顯著獲益,。

心肌重構很重要的一個過程是心肌纖維化，而醛固酮在心肌纖維化過程中起著很重要的作用,，而其他的治療藥物,，即使是應用RAAS阻滯劑 β受體阻滯劑治療后，醛固酮依然會產(chǎn)生,。

小結：

神經(jīng)體液階段：預后改善,，病死率仍較高

心衰治療情況仍不樂觀：

雖然近三十年心衰死亡率降低了50-80%（圖1反映了各種神經(jīng)體液階段藥降低的死亡率百分比），但是,，根據(jù)2011英國國家心血管預后研究所（NICOR）心衰審計報告的結果,，我們發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院后1年全因死亡率高達33%,，即使應用RAAS阻滯劑 β受體阻滯劑治療后,，1年全因死亡率仍超過20%。而慢性心衰患者5年病死率在50%左右,。