慢性充血性心力衰竭的診斷與治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 劉小慧

心力衰竭是指心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足,，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn),，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康最常見(jiàn)的一種綜合征。一,、發(fā)病原因

心衰的發(fā)病原因有哪些,？常見(jiàn)的誘因是什么？心衰的發(fā)病機(jī)制是什么,？有哪些病理生理學(xué)改變,？

（一） 基本原因1. 原發(fā)心肌損害 （1） 缺血性 （2） 心肌炎、心肌病 （3） 心肌代謝障礙 2. 心肌負(fù)荷過(guò)重 （1） 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓,、主狹,、肺狹 （2） 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：瓣膜反流、心內(nèi)分流 （二）心衰死亡常見(jiàn)原因功能衰竭（59%）,；心律失常（13%）,；心源性猝死（13%）。 （三）常見(jiàn)誘發(fā)因素心肌缺血,、高血壓,、快速性心律失常；感染,、貧血、妊娠,、容量負(fù)荷過(guò)重(快速輸液),；藥物（?阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥,、鈣拮抗劑等),。 二、發(fā) 病機(jī)制與病理生理 （一）發(fā)病機(jī)制1,、心肌重塑：是心衰發(fā)生,、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。1) 心肌細(xì)胞肥大：胚胎基因再表達(dá),，包括與收縮功能有關(guān)的收縮蛋白和鈣調(diào)節(jié)基因的改變,。 2) 心肌細(xì)胞凋亡:可能是心衰從“代償”向“失代償”轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。 3) 心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變:纖維膠原過(guò)度沉積或不適當(dāng)?shù)慕到狻?,、現(xiàn)代觀點(diǎn): 神經(jīng)內(nèi)分泌激活是心力衰竭的關(guān)鍵心肌損傷導(dǎo)致內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活,，去甲腎上腺素（NE）,、AngⅡ、醛固酮,、腫瘤壞死因子等在循環(huán)水平或組織水平升高 ,，促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷,，進(jìn)一步使心衰惡化,。（二）病理生理學(xué)改變機(jī)體出現(xiàn)一系列代償適應(yīng)性反應(yīng): ①交感系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)；②心室肥厚與擴(kuò)張,；③腎素-血管緊張素與加壓素(抗利尿激素)系統(tǒng)被激活,；④心房利鈉肽、緩激肽等分泌增加,。 早期可維持一定的心排量,，但晚期可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，加劇心功能不全,。 三,、診斷標(biāo)準(zhǔn)

心衰的診斷主要根據(jù)癥狀和體征。那么如何對(duì)不典型病例進(jìn)行診斷呢,？

（一）診斷基本要點(diǎn)1,、癥狀：呼吸困難、勞力下降,、液體潴留,。2、體征：體,、肺循環(huán)淤血征,、心臟擴(kuò)大、心臟雜音,、奔馬律,、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊等,。 不典型病例的診斷可參考Framingham ,確診心衰應(yīng)同時(shí)具備二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要和二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（二）不典型病例的診斷1,、主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；頸靜脈怒張,；肺部羅音,；心臟增大；急性肺水腫,；舒張期奔馬律,；靜脈壓增高(＞16cmH2O)；肝頸反流征陽(yáng)性。 2,、主要或次要標(biāo)準(zhǔn)：治療5天內(nèi)體重下降>4.5Kg 3,、次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫；夜間咳嗽,；肝腫大,；胸腔積液；肺活量比最大值降低1/3,；心動(dòng)過(guò)速(心率＞120次/min),；勞力性呼吸困難。 （三）歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀 2. 靜息時(shí)心衰的客觀依據(jù) 3. 對(duì)心衰的治療有反應(yīng) 4. 循環(huán)心鈉素（ANP）,腦利鈉肽（BNP） 四,、舒張性心力衰竭

舒張性心衰的病因,、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法各是什么？如何對(duì)心衰進(jìn)行分級(jí)和分期,？

（一）概念及常見(jiàn)病因 1,、概念:收縮功能正常，臨床上有疲乏,、呼吸困難等表現(xiàn),，為左室舒張功能不全所致。2,、常見(jiàn)病因:高血壓,、冠心病、心肌梗死,、肥厚心肌病等,。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化,，導(dǎo)致心室順應(yīng)性減退,，使左房壓升高，若>20mmHg,，即可引起肺淤血,，而出現(xiàn)心力衰竭。（二）舒張性心力衰竭的診斷1. 確立充血性心力衰竭的診斷,； 2. 確認(rèn)心室收縮功能正常(UCG、核素檢查):LVEF>50% 3. 排除其他病因(瓣膜病等),； 4. 有左室舒張末壓增高 5. UCG檢查有舒張功能障礙：等容舒張時(shí)間延長(zhǎng),；減速時(shí)間延長(zhǎng)；E/A比率下降等 （三）ACC/AHA慢性心衰1,、紐 約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)CHF心功能分級(jí)(1928)I級(jí): 體力活力不受限制,，日常活動(dòng)無(wú)癥狀。Ⅱ級(jí):體力活動(dòng)輕度受限,，休息時(shí)無(wú)癥狀,，日常活動(dòng)即可引起乏力,、心悸,、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級(jí):體力活動(dòng)明顯受限,，輕度活動(dòng)即有上述癥狀,。 Ⅳ級(jí):休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重,。2,、分期 第一期 心衰易患期：有高危因素，無(wú)明顯心臟結(jié)構(gòu),、功能異常,，無(wú)心衰癥狀、體征,。 第二期 無(wú)癥狀心衰期：有器質(zhì)性心臟病,，無(wú)心衰癥狀、體征,。第三期 心力衰竭期：有器質(zhì)性心臟病,，近期或以往出現(xiàn)過(guò)心衰癥狀、體征,。 第四期 頑固性或終末期：有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,，藥物治療后，靜息時(shí)仍有心衰,，需特殊干預(yù)治療,。 （四）舒張性心力衰竭的治療1、目的：糾正血流動(dòng)力學(xué)異常,，緩解癥狀,；提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量,；防止心肌進(jìn)一步損害,；降低死亡率。 2,、治療方法： 1) 病因治療：控制高血壓,、手術(shù)、消除誘因等,；2) 一般治療：限制體力活動(dòng),，限制鈉鹽攝入；3) 藥物治療。五,、慢性收縮型心衰治療基本原則1,、無(wú)癥狀性左室功能不全(EF<35%-40%)：均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。 2,、心功能Ⅱ級(jí)伴輕度癥狀:首先用ACEI制劑加小劑量利尿劑; 合并快速型心房顫動(dòng)者,，可加用洋地黃制劑，即標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物治療,。療效不佳時(shí)可增加利尿劑量或加用硝酸酯類(lèi)等血管擴(kuò)張劑,。3、心功能Ⅲ級(jí)伴較嚴(yán)重癥狀者,，先予三聯(lián)強(qiáng)化治療,，必要時(shí)加用硝酸酯類(lèi)。4,、 心功能Ⅳ級(jí)伴嚴(yán)重癥狀,，多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合治療;必要時(shí)靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正性肌力藥。 ?受體阻滯劑的作用機(jī)制尚未闡明,，可選擇性地用于擴(kuò)張型或缺血型心肌病心功能Ⅱ,、Ⅲ級(jí)者, 但對(duì)Ⅳ患者特別慎用 六、心力衰竭治療基本藥物

心衰治療的基本藥物有哪些,？分別適用于什么情況,？使用時(shí)應(yīng)注意什么？

（一）利尿劑適用于有淤血癥狀的CHF,，利尿劑長(zhǎng)期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活,，故宜與ACEI類(lèi)藥物并用。 輕度心 衰：雙克25mg,，bid-tid,，或與氨苯喋啶50mg, bid-tid，合并,、間歇應(yīng)用,。中、重度心衰：呋塞米, 最大400mg/d, 可與其他不同機(jī)制利尿劑聯(lián)合使用,。心衰合并腎功能不全者,，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。1,、螺內(nèi)酯(醛固酮拮抗劑):醛固酮可使交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低,；促進(jìn)膠原生成、改變內(nèi)皮功能,、影響血管和心室重塑的不良作用,螺內(nèi)酯有對(duì)抗這些作用的功能 適用于心功能IV級(jí)患者或休息狀態(tài)下仍有癥狀,使用地高辛、利尿劑、ACEI,、β受體阻滯劑仍不能緩解者 2,、 利尿劑抵抗對(duì)策：靜注或靜滴呋噻米，如1-5mg/h靜滴,；兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用,；應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘2-5ug/Kg。 3,、 利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)1） 藥物相互作用: 非甾體類(lèi)藥物如吲哚美辛抑制利尿劑,，特別襻利尿劑的利尿作用,容易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用2） 利尿劑不良反應(yīng)： a) 電解質(zhì)紊亂,； b) 神經(jīng)內(nèi)分泌激活,； c) 低血壓和氮質(zhì)血癥 （二）血管擴(kuò)張劑 1、概述作用: 減輕心臟前后負(fù)荷,，減低氧耗量,，改善心功能 適應(yīng)證： ①心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)的慢性CHF等,； ②瓣膜返流性疾病,、室間隔缺損等； ③動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性疾病,，如二尖瓣,、主動(dòng)脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病。 禁忌證:血容量不足,、低血壓,、腎衰 靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔壓,，減輕肺淤血,，但不增加心輸出量；小動(dòng)脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷,，增加心輸出量,；平衡性擴(kuò)血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量。 注意:長(zhǎng)期應(yīng)用擴(kuò)血管劑,，可進(jìn)一步激活交感神經(jīng)及腎素--血管緊張素系統(tǒng),，引起鈉水潴留。 2,、血管擴(kuò)張劑-硝普鈉 機(jī)理:強(qiáng)力擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈,適用急性左心衰伴重度高血壓及慢性CHF急性惡化 用法:初始量l0μg/min 每5min增加5 ~ l0μg/min,，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用，最大劑量300μg/min,。 副作用:低血壓,一般停藥l0min后可恢復(fù),連續(xù)應(yīng)用１Ｗ以上注意硫氰化物中毒,、變性血紅蛋白血癥等3,、血管擴(kuò)張劑-硝酸酯類(lèi)作用機(jī)制:主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。 硝酸甘油5-10mg加入5%葡萄糖液250ml,，開(kāi)始5-10μg/min靜滴,，每5-10min增加5-10μg，待癥狀改善或血壓降至90-l00mmHg, 以維持量滴注,。尤適用于中度心衰合并急性心梗,、高血壓患者。4,、血管擴(kuò)張劑-鈣拮抗劑具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用,但第一代制劑硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過(guò)速,，而維拉帕米等有負(fù)性肌力作用，故不適用于CHF,。血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平(絡(luò)活喜)可用于非缺血性心肌病伴心衰者,，死亡率可下降45%，其臨床療效及副作用尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià),。（三）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI)ACEI是心衰病人治療的基石,。 1、作用機(jī)制： ①抑制RAS ②作用于激肽酶Ⅱ,，抑制緩激肽的降解,，提高緩激肽水平，致擴(kuò)血管的前列腺素增多和抗增生的效果 2,、適 應(yīng)對(duì)象①適用于EF<40%的所有心衰病人,。②療效在數(shù)周、數(shù)月后出現(xiàn),，應(yīng)堅(jiān)持服藥,。 ③ACEI可與利尿劑合用,一般不需補(bǔ)鉀，也可與β受體 阻滯劑,、地高辛合用,。3、劑量：從小劑量開(kāi)始,，每隔3～7天劑量加倍,，直至最大耐受劑量 。 4,、藥物禁忌征：有血管神經(jīng)性水腫,、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女禁用,；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,、血肌酐升高>265μmol/L、高血鉀（>5mmol/L）,、低血壓（SBP<90mmHg）,。5,、常用制劑：卡托普利（開(kāi)博通） 6.25-50mg bid-tid ? 培哚普利（雅施達(dá)） 2-4mg qd ? 苯那普利（洛汀新） 2.5-10mg qd ? 福辛普利（蒙諾） 5-40mg qd ? 西拉普利（一平蘇） 1.25-2.5mg qd ? 雷米普利（瑞泰） 1.25-10mg qd （四）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 1、機(jī)制:阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AT1受體結(jié)合,。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響,，無(wú)咳嗽不良反應(yīng)。2,、 ARB在心衰治療中的應(yīng)用：①未證實(shí)優(yōu)于ACEⅠ； ②未應(yīng)用過(guò)或能耐受ACEⅠ不宜用ARB取代,； ③可用于不能耐受ACEⅠ者,； ④可致低血壓、高血脂,、腎功能惡化,； ⑤心衰病人禁用β阻滯劑者，可將ACEⅠ與ARB合用 2,、常用制劑 ? 氯沙坦（科素亞） 25 ~ 50mg qd ? 纈沙坦（代文） 80mg qd ? 伊貝沙坦（安博維） 37.5~150mg qd ? 替米沙坦（美卡素） 20~80mg qd ? 坎地沙坦（必洛斯） 2~8mg qd （五）正性肌力藥（洋地黃類(lèi)） 1,、作用機(jī)制 ①抑制心肌細(xì)胞膜鈉一鉀一ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+,、K+水平升高,，進(jìn)而促進(jìn)Na+一Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用 ②降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性;恢復(fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用 2,、適應(yīng)證:1) 心功能Ⅲ,、Ⅳ收縮功能不全; 2) 心房顫動(dòng)伴快速心室率的心力衰竭; 3) 竇性心律伴有心衰，特別是伴心臟擴(kuò)大與有奔馬律者3,、禁忌證:1) 預(yù)激綜合征合并房顫者 2) 不穩(wěn)定的Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯; 3) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(無(wú)起搏器保護(hù)者) 4,、用法及用量 1) 毒毛旋花子甙K：0.25-0.5mg靜注,5min起效,0.5-1.0h達(dá)高峰 2) 毛花甙C(西地蘭)0.2-0.4mg靜注，5-l0min起效,，0.5-2h達(dá)高峰,。24h總量1-1.6mg 3) 地高辛維持量給藥法:0.125-0.25mg/d，70歲以上或腎功能不良者0.125mg,qd或qod,。緩慢給藥的維持量法:0.25-0.5mg/d,，約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)達(dá)穩(wěn)定治療血藥濃度 5、治療終點(diǎn)及注意事項(xiàng)1) 治療終點(diǎn) :房顫伴心衰者,，心室率控制在60-70次/min,，輕度活動(dòng)后<100次;竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度 2) 注意事項(xiàng):洋地黃使用過(guò)程中,，應(yīng)注意誘發(fā)中毒因素;中毒的臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn),，應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)處理,。 （六）非洋地黃甙正性肌力藥 1,、β受體激動(dòng)劑-多巴胺不同劑量發(fā)揮不同的作用 1) 1-3μg/kg?min,選擇性擴(kuò)張腎臟及腸系膜動(dòng)脈且有利尿作用 2) 2-5μg/kg?min,，刺激β1腎上腺受體，加強(qiáng)心肌收縮力 3) 5-l0μg/kg?min, 刺激“α-腎上腺受體,，使全身血管收縮,，增加后負(fù)荷，使心排血量降低. 2,、β受體激動(dòng)劑-多巴酚丁胺 1) 作用機(jī)制:主要刺激β1 腎上腺受體,，兼有β2受體和α受體輕度刺激作用?？芍苯赢a(chǎn)生正性肌力作用并反射性擴(kuò)張動(dòng)脈血管,，減低心臟后負(fù)荷，使心排血量增加,。一般劑量不影響血壓,，心率稍加快。 2) 用法:1-2μg/kg?min,可增至2.5- l0μg/kg?min,，本藥連用72小時(shí)以上可因β1受體下調(diào)而失效,，故應(yīng)間歇給藥。 3,、磷酸二酯酶抑制劑抑制環(huán)苷酸(cAMP)降解而升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平,，從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。適于短期治療嚴(yán)重或難治性心衰,。1） 常 用劑型 氨力農(nóng):負(fù)荷量0.75mg/kg靜注,，繼以5-l0μg/kg?min靜滴； 米力農(nóng):2.5mg靜注,7.5mg＋5%GS250ml,0.375-0.75μg/kg?min靜滴,； 維司力農(nóng):為喹啉酮類(lèi)衍生物,，有很強(qiáng)的正性肌力作用，且不增加心率,與地高辛,、ACEI制劑聯(lián)合應(yīng)用治療難治性心衰, 60mg/d口服,。 2）副作用:惡心、嘔吐,、頭暈,、房性或室性心律失常，氨力農(nóng)尚可引起, 血小板減少癥,。（七）β受體阻滯劑1,、用法與注意事項(xiàng) NYHAⅡ、Ⅲ級(jí), LVEF<40% ,病情穩(wěn)定必須使用（ 除非有禁忌證）,；癥狀改善在用藥2～3個(gè)月后,，早期可能反應(yīng)不良，應(yīng)堅(jiān)持用藥；NYHA Ⅳ級(jí),需要在病情穩(wěn)定, ?？漆t(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)格應(yīng)用,；在ACEI、利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用,，小劑量開(kāi)始, 每2～4周加倍, 達(dá)最大耐受量維持,。 2、藥物禁忌證 支氣管痙攣,；心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）,；二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯（起搏術(shù)后除外）；明顯液體潴留者禁用,。 3,、常用制劑 美托洛爾 （倍他洛克） 6.25~75mg bid 比索洛爾 （康可、博蘇） 1.25~10mg qd 卡維地洛（達(dá)利全,、金絡(luò)） 3.125~25mg bid 美托洛爾（琥珀酸緩釋劑） 12.5~200mg qd 七、舒張性心力衰竭的治療(治療要點(diǎn)) 1. 病因治療：降壓,；改善心肌缺血以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚等2. 降低肺靜脈壓：適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,、硝酸酯類(lèi)制劑 3. 維持竇性心律，心率宜控制在60～90次／min 4. 改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑,。 5. 避免使用正性肌力藥,，洋地黃增加細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷，對(duì)心室舒張功能不利,，但快速型心房顫動(dòng)時(shí)例外,。

心力衰竭合并心房顫動(dòng)的綜合評(píng)價(jià)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科馬長(zhǎng)生

一、心房顫動(dòng)與心力衰竭的相互聯(lián)系

房顫和心衰互相誘發(fā),，并相互促進(jìn),，而且有相似的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)。

心房顫動(dòng)(房顫)與心力衰竭(心衰)是經(jīng)常伴隨在一起的兩種疾病,，會(huì)互相誘發(fā)和促進(jìn),。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，由于人口的老齡化,，房顫和心衰隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率都在不斷增加,，年齡每增長(zhǎng)10歲，房顫增3.3%,，心衰增加2.9%,。 初診房顫的患者有29%合并心衰，根據(jù)Framingham的研究,，另外三分之一在十年的隨訪中也出現(xiàn)了新發(fā)生的心衰,。與之相似的是，在心衰患者,，有房顫的占到13%-27%,，而對(duì)于有嚴(yán)重心臟病的患者房顫的比例更高,，在NYHA I-II級(jí)心功能患者中為10%，在NYHA IV級(jí)心功能患者中高達(dá)50%,。有意義的是,，不管是房顫還是心衰患者，一旦病情加重都有著相似的臨床表現(xiàn),，如血液動(dòng)力學(xué)的障礙,、生活質(zhì)量的下降，運(yùn)動(dòng)耐量的降低,，血栓和栓塞危險(xiǎn)性增加以及死亡率的增加等,。在給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)也給社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。 二,、房顫和心衰具有共同的發(fā)生機(jī)制房顫和心衰具有共同的發(fā)生機(jī)制,，包括心肌纖維化和細(xì)胞內(nèi)鈣、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)等,。而關(guān)于二者并存的機(jī)制有多種假說(shuō),，例如房顫伴快速心室率能夠通過(guò)減少心肌的供血、造成鈣調(diào)制的異常以及細(xì)胞外連接的重構(gòu)等機(jī)理導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病,。此外,，心房泵血功能的喪失和心室律的不規(guī)則可以通過(guò)降低心輸出量而引起心衰。反之,，心衰又可以通過(guò)引起心房擴(kuò)大,、心肌細(xì)胞活性的喪失、心房肌纖維化,、傳導(dǎo)減慢和不應(yīng)期離散度增加等因素促使房顫的發(fā)生,。 三、心衰患者出現(xiàn)房顫的藥物治療

心衰患者出現(xiàn)房顫時(shí)選擇控制節(jié)律的藥物還是控制心室頻率的藥物尚無(wú)確切定論,。

目前對(duì)于心衰患者出現(xiàn)房顫后的治療是困擾臨床醫(yī)生的難題,，尚缺乏共識(shí)，例如是選擇節(jié)律控制還是心室頻率控制,？ 對(duì)于室率控制,，β受體阻滯劑應(yīng)屬首選，既能控制心室率,，又能改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能,，提高心衰患者生存率。I類(lèi)抗心律失常藥物由于負(fù)性肌力作用和潛在的致心律失常作用而應(yīng)禁用,。RACE試驗(yàn)表明輕度心衰患者室率控制與節(jié)律控制預(yù)后相當(dāng),，但SCD-HeFT研究則證實(shí)胺碘酮能增加NYHAⅢ級(jí)患者死亡率。因此，如心衰患者出現(xiàn)房顫伴血液動(dòng)力學(xué)惡化的,，維持竇性心律的治療有益,，如果房顫的發(fā)作不明確與癥狀有關(guān)，則可以采用控制心室率的治療策略,。 如應(yīng)用抑制房室結(jié)的藥物,，或消融房室結(jié)植入心臟起搏器。心室同步化治療(CRT)能夠改善心力衰竭預(yù)后,，盡管對(duì)于伴隨房顫患者效果低于竇性心心律者,，但畢竟具有長(zhǎng)期益處，也可以減少心衰患者房顫的發(fā)生,。研究者認(rèn)為對(duì)房顫伴心衰的所有患者均應(yīng)該常規(guī)給與華發(fā)林抗血栓治療,，并將INR控制在2-3。尤其注意的是,，即使恢復(fù)了竇性心律也必須繼續(xù)抗血栓治療,。四、合并心衰房顫導(dǎo)管消融治療  

結(jié)合研究發(fā)現(xiàn),，對(duì)房顫合并心衰患者選擇導(dǎo)管消融的治療方法療效顯著,。

（一）肺靜脈前庭隔離 VS 房室結(jié)消融+雙室起搏（PABA-CHF研究）1、試驗(yàn)條件 1）,、入選標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療無(wú)效的癥狀性房顫；LVEF≤ 40%, NYHA II-III 級(jí) 2）,、方法: 多中心,、隨機(jī),、對(duì)照試驗(yàn) 3）,、肺靜脈電隔離組(PVI)26例,；房室結(jié)消融+雙心室起搏(AVN/BVP)組25例 4）,、隨訪6個(gè)月 2,、PABA-CHF研究結(jié)果 PVI組：80%無(wú)房顫( 應(yīng)用AAD),；PAF由73%降為5%,；CAF由27%降為15%,。 AVN/BVP組：PAF由73%降為42%,；CAF由27%增加為58%,；僅4%癥狀改善。 PVI組:LVEF,，6分鐘步行試驗(yàn)生活質(zhì)量明顯改善,；92%癥狀改善。 （二）AFFIRM （三）總結(jié)在房顫合并心衰患者的治療中導(dǎo)管消融的地位,，對(duì)于癥狀明顯和藥物治療無(wú)效的患者,，導(dǎo)管消融治療有重要價(jià)值，臨床觀察結(jié)果令人振奮。PABA-CHF研究顯示肺靜脈前庭隔離治療房顫較房室結(jié)消融后雙室起搏策略更能改善癥狀,，提高生活質(zhì)量,。2004年新英格蘭雜志報(bào)道對(duì)于心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療的累計(jì)成功率與對(duì)照組相近，可使78%心衰伴房顫患者恢復(fù)竇性心律,，并能改善左室功能,、增加運(yùn)動(dòng)耐量，減少癥狀,，提高生活質(zhì)量,。北京安貞醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)亦證明對(duì)器質(zhì)性心臟病心力衰竭合并房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融能明顯改善心功能，提高生活質(zhì)量,。因此,，導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰安全可行。 五,、相關(guān)病例

結(jié)合病例,，進(jìn)一步了解消融治療的方法。同時(shí)明確消融治療前中后應(yīng)分別注意什么,？

男性,，31歲活動(dòng)時(shí)心悸、氣短3個(gè)月夜間有陣發(fā)性呼吸困難,，心功能III級(jí) 診斷為：擴(kuò)心病,，房顫，心衰1,、心臟超聲檢查 LA 54mm,，RA 49mm， LVEDD 61mm,，LVEF 50%,，二尖瓣中度返流。2,、CAG 正常,，左室前壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱 3、消融策略：CPVA+CFAEs+MAI+ TAI +CS 術(shù)中電復(fù)律300J,，360J,，360J均失敗 4、術(shù)后靜點(diǎn)胺碘酮轉(zhuǎn)律,，心衰明顯改善,；3個(gè)月后，左房恢復(fù)為36mm,，心衰癥狀改善,。5,、結(jié)論：心力衰竭合并房顫導(dǎo)管消融：安全、可行,！ 總之,，房顫合并心衰是臨床常見(jiàn)且處理較為棘手的疾病，目前基于常規(guī)抗心律失常藥物基礎(chǔ)上的治療策略,，其效果遠(yuǎn)不能令人滿意,，設(shè)備治療作用令人期待，導(dǎo)管消融治療曙光微現(xiàn),，但令人信心倍增,，目前有待于更多臨床研究證實(shí)，房顫合并心衰治療任重道遠(yuǎn)

心力衰竭治療的新進(jìn)展

北京安貞醫(yī)院 劉小慧

慢性心力衰竭（心衰,，chronic heart failure,，CHF）是各種嚴(yán)重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)出來(lái)的一種臨床綜合征。其病情復(fù)雜,，預(yù)后不良,。嚴(yán)重者一年內(nèi)病死率高達(dá)50%以上。一,、心衰 的分期和治療原則

心衰可分為ABCD四期,，針對(duì)不同分期的病人應(yīng)分別采取什么治療措施?

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和心臟病協(xié)會(huì)2005年修訂了慢性心衰診斷與治療指南。指南采用了一種新的心力衰竭分級(jí)方法,，將病程分為ABCD四期,。A期：有發(fā)生心衰的高危因素，但無(wú)器質(zhì)性心臟病,，也無(wú)心衰癥狀,；B期：有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)心衰癥狀,；C期：有器質(zhì)性心臟病，即往或目前有心衰癥狀,；D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰,；指南雖沒(méi)有重大的突破，卻對(duì)臨床實(shí)踐有非常重要的指導(dǎo)意義,。A期患者：治療目的是控制心衰危險(xiǎn)因素,，如吸煙、高血壓,、糖尿病和冠心病等,，降低心衰危險(xiǎn)。高血壓是心衰主要危險(xiǎn)因素,，理想的血壓控制可使心衰危險(xiǎn)降低50%,。糖尿病顯著增加A期患者發(fā)展為心衰的可能性,，影響心衰患者預(yù)后，因此應(yīng)嚴(yán)格控制血糖,。調(diào)脂治療可顯著減少心衰發(fā)生,。有動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并其它心血管危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體II拮抗劑（ARB）B期患者：治療目的是延緩左心室重構(gòu),，預(yù)防心衰發(fā)生,。所有A期建議均適用于該期患者。應(yīng)根據(jù)最新指南對(duì)冠心病心絞痛患者行冠脈血運(yùn)重建治療,。急性心肌梗死（AMI）患者行血運(yùn)重建可降低心衰危險(xiǎn),。對(duì)于所有有適應(yīng)癥的患者應(yīng)用β受體阻滯劑和ACEI可降低梗死或死亡發(fā)生率。C期患者：A期和B期患者I類(lèi)建議中的措施也適用于該期患者,。合理使用利尿劑是治療C期心衰的基石,，有液體潴留證據(jù)或曾有液體潴留史的患者應(yīng)使用利尿劑并限制鈉鹽攝入。及早聯(lián)合使用ACEI和β受體阻滯劑,。因副作用不能耐受ACEI患者,，ARB為有效替代藥物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作為一線治療,。指南建議有中重度心衰癥狀以及近期失代償患者或MI早期左室功能異?；颊呤褂眯┝咳┕掏荏w拮抗劑。心臟性猝死是心衰各階段死亡的主要原因,，植入ICD作為一級(jí)預(yù)防,，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率,，而心臟再同步治療可顯著降低此類(lèi)患者的心衰住院率和死亡率,。對(duì)于特定患者可選用洋地黃、肼苯噠嗪/硝酸鹽治療,。D期患者：A,、B、C期的所有措施,；晚期患者的關(guān)注治療,；特殊處理例如心臟移植、慢性正性肌力藥物,、機(jī)械輔助裝置及試驗(yàn)性藥物或手術(shù)治療,。二、藥物治療進(jìn)展

用于心衰治療的藥物主要有哪些,？分別適用于什么條件,？各有哪些研究來(lái)支持？

1.血管緊張素II受體阻斷劑指南建議對(duì)于有左室收縮功能不全的患者： ARB在不耐受ACEI的癥狀性心衰患者可代替ACEI使用,，以減低死亡率和并發(fā)癥（I類(lèi),， B級(jí)）,；ARB和ACEI慢性心衰的死亡率和發(fā)病率降低似乎具有類(lèi)似的效果（IIa類(lèi) B級(jí)）；在 有心衰或左室功能不全跡象的急性心肌梗死中ARB和ACEI對(duì)死亡率降低具有類(lèi)似或等同的效果（I類(lèi),， A級(jí)）,；對(duì)于仍有癥狀的患者ARB可考慮與ACEI合用以減少死亡率（IIa類(lèi)，B級(jí)）和因心衰再住院率（I類(lèi),， A級(jí)）,。Val-HeFT研究發(fā)現(xiàn)未接受過(guò)ACEI治療的心衰患者，與安慰劑相比纈沙坦可顯著改善死亡率和發(fā)病率的聯(lián)合終點(diǎn),，使其危險(xiǎn)降低44.5%,；對(duì)于在應(yīng)用ACEI的基礎(chǔ)治療上增加纈沙坦，也能顯著減少心衰住院,、改善心衰跡象/癥狀和生活質(zhì)量,。 ELITEII研究直接比較了兩類(lèi)藥物，顯示雖然氯沙坦因副作用停藥率少,，但其效果不及卡托普利,。包括小型研究的薈萃分析結(jié)果顯示了兩者在死亡率和發(fā)病率方面的效果相似。有兩個(gè)評(píng)價(jià)在心梗后有左室功能不全或心衰跡象的患者中應(yīng)用ARB和ACEI的對(duì)比研究,，氯沙坦和卡托普利的直接對(duì)比提示氯沙坦在減少全因死亡率方面效果不及卡托普利,。在CHARM合用ACEI研究中，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減少的患者,，在ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用坎地沙坦顯著減少作為主要終點(diǎn)的心血管死亡或因心衰住院（15%）和主要復(fù)合終點(diǎn),。這些結(jié)果和薈萃分析一起，提示了在單獨(dú)應(yīng)用ACEI治療仍有癥狀的患者中合用ARB對(duì)腎素血管緊帳素系統(tǒng)進(jìn)行雙重抑制的有益作用,。在兩個(gè)試驗(yàn)中,，由于頭昏/低血壓、腎功能受損或高鉀導(dǎo)致更高的停藥率,，提示在這些患者中需要謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)血壓,、腎功能和血鉀水平。對(duì)心梗后有左室功能不全或心衰的患者（VALIANT試驗(yàn)）,，ARB和ACEI的聯(lián)合使用與單用每一制劑效果相似,，但副作用發(fā)生率更高。2.β-腎上腺素能受體拮抗劑指南建議對(duì)于有左室收縮功能不全的患者：所有已接受包括利尿劑和ACEI在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療,，由缺血性或非缺血性心肌病引起穩(wěn)定、輕度,、中度和嚴(yán)重心衰及LVEF降低的患者（NYHAII-IV級(jí)）,，均建議使用β-阻滯劑，除非有禁忌證（I類(lèi),， A級(jí)）,；β-受體阻滯劑治療減少各種原因住院（全因,、心血管和心衰），改善心功能分級(jí)和減少心衰惡化,。這些益處在不同年齡,、性別、心功能分級(jí),、LVEF,、缺血或非缺血原因等亞組均一致地觀察到（I類(lèi)，A級(jí)）,；急性心肌梗死后有左室收縮功能不良,，伴或不伴癥狀性心衰的患者建議長(zhǎng)期β-受體阻滯劑治療以減少死亡率（I類(lèi)， B級(jí)）,。對(duì)于心衰病人,，不同β-受體阻滯劑可能出現(xiàn)不同的臨床效應(yīng)。因此,，只建議使用比索洛爾,、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和奈必洛爾（I類(lèi),， A級(jí)）,。已有大量證據(jù)表明在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用β-受體阻滯劑可產(chǎn)生的額外益處。在一些大規(guī)模隨機(jī),、安慰劑對(duì)照的死亡率研究中,，在心功能II-IV級(jí)患者中，卡維地洛,、比索洛爾,、和琥珀酸美托洛爾可使長(zhǎng)期總死亡率、心血管死亡率,、猝死和因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡減少,。在這些研究中，與安慰劑相比,，β-受體阻滯劑治療還減少住院（全因,、心血管、和心衰）,，改善心功能分級(jí)和減少心衰惡化,。這些益處在不同年齡、性別,、心功能分級(jí),、LVEF、缺血或非缺血原因等亞組中均一致地觀察到（I類(lèi),， A級(jí)）,。有幾個(gè)β-受體阻滯劑被證明可減少CHF死亡率和住院率,，盡管不同制劑間療效大小可能不同。在SENIORS研究中,，奈必洛爾顯著減少射血分?jǐn)?shù)降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的聯(lián)合預(yù)后終點(diǎn),。在一個(gè)大規(guī)模研究中，未觀察到布新洛爾對(duì)生存的顯著益處206,?？ňS地洛或美托洛爾歐洲研究（COMET研究）報(bào)告了卡維地洛和酒石酸美托洛爾之間的直接對(duì)比，在這個(gè)超過(guò)58個(gè)月的雙盲,、隨機(jī)平行研究中,，全因死亡卡維地洛組為34%，美托洛爾組40%（危險(xiǎn)比0.83,，95CI 0.74-0.93,，p=0.0017），但死亡和全因入院的復(fù)合終點(diǎn)在兩治療組間無(wú)差異（卡維地洛74%vs.美托洛爾76%,，p=0.122）,。β-受體阻滯劑應(yīng)用的進(jìn)一步證據(jù)是它們與ACEI具有相加的作用，聯(lián)合使用較單用ACEI減少心血管死亡率和住院率,。這已被SOLVD和SAVE的二級(jí)分析明確證實(shí),。3.醛固酮受體拮抗劑 指南建議重度心衰（NYHAIII-IV級(jí)）患者，除了ACEI,、β-受體阻滯劑和利尿劑外,，建議使用醛固酮受體拮抗劑以改善生存和死亡率（I類(lèi)建議，證據(jù)級(jí)別B）,；心梗后有左室收縮功能障礙和心衰跡象或糖尿病的心衰患者,，建議除ACEI、β-受體阻滯劑外使用醛固酮受體拮抗劑以減少死亡率和發(fā)病率（I類(lèi)建議,，證據(jù)級(jí)別B）,。 目前認(rèn)為醛固酮在心衰的病生理中具有重要作用，它促進(jìn)血管和心肌纖維化,、鉀鎂缺失,、交感神經(jīng)激活、副交感神經(jīng)抑制和壓力感受器功能障礙,。ACEI不能有效抑制循環(huán)醛固酮水平,。RALES研究顯示在ACEI、袢利尿劑和地高辛的基礎(chǔ)上使用低劑量安體舒通（12.5-50mg）可逐步顯著地改善重度心衰（NYHAIII-IV級(jí)）患者的生存,，無(wú)論心衰病因如何,。在該劑量下，認(rèn)為安體舒通不具有可察覺(jué)的利尿作用。RALES研究中因心衰進(jìn)展的死亡和猝死均減少,，并且雖然僅11%接受了β-受體阻滯劑治療，在該亞組中死亡率顯著減少,。對(duì)于II級(jí)心衰患者或無(wú)癥狀左室功能不全患者安體舒通是否有益尚待證實(shí),。EPHESUS研究入選了心梗后射血分?jǐn)?shù)減低和心衰（或糖尿病）的患者,，該研究使用選擇性更高的依普利酮,，結(jié)果顯示依普利酮25～50mg/d可顯著減少死亡和因心衰住院率15%，也明顯減少猝死率,，尤其對(duì)于射血分?jǐn)?shù)<30%的患者,。依普利酮的安全性更好，不增加男性乳房發(fā)育的危險(xiǎn),。 4. 肼苯噠嗪和硝酸鹽指南建議：血管擴(kuò)張劑可作為心力衰竭的輔助治療,，聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇可用于不能耐受ACEI或ARB的患者。（Ⅰ類(lèi),，B級(jí)） 相對(duì)高劑量的肼苯噠嗪（最大300mg）和大劑量的二硝酸異山梨醇（最大160mg）,，在沒(méi)有使用ACEI的情況下，對(duì)于降低死亡率有一些有益作用,，但對(duì)因心力衰竭再住院沒(méi)有影響,，在這種劑量下，兩藥聯(lián)合應(yīng)用與依那普利相比,，可增加患者運(yùn)動(dòng)能力,。在美國(guó)黑人中的研究顯示，固定劑量地給予二硝酸異山梨醇（20mg）與肼苯噠嗪（37.5mg）可減少死亡率,、發(fā)病率和改善生活質(zhì)量,。 三、非藥物治療進(jìn)展

心衰患者非藥物治療的方法有哪些,？分別適用于什么情況,？各有哪些研究來(lái)支持？

1.植 入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 指南建議：心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病,、LVEF ≤0.30,、經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療心功能NYHA II-III級(jí)、預(yù)期能良好生存超過(guò)1年的患者,，主張ICD作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防措施,，降低總體死亡率（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）,；非缺血性心肌病,、LVEF ≤0.30、經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療心功能NYHA II-III級(jí)、預(yù)期能良好生存超過(guò)1年的患者,，主張ICD作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防措施,，降低總體死亡率（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）,；任何心臟病,、LVEF 30-35% 經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療、預(yù)期能良好生存超過(guò)1年的患者,，最好植入ICD（Ⅱa類(lèi),，B級(jí)）。 在有持續(xù)室速或室顫記錄的患者,，ICD通過(guò)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫功能,，有效治療這些心律失常復(fù)發(fā)，從而減少發(fā)病率及再住院率,。 在猝死的高?；颊撸缬蠱I和左室收縮功能降低病史的患者,，ICD是有效的,。MADITⅡ研究入選MI＞1個(gè)月和LVEF<30的患者1232例，隨機(jī)分為應(yīng)用ICD或不用ICD組,，隨訪4.5年,。平均隨訪20個(gè)月，共202例死亡,，ICD治療可使死亡危險(xiǎn)相對(duì)下降31%（P=0.016）,。DEFINITE研究將非缺血性心肌病患者隨機(jī)分為ICD與對(duì)照組，結(jié)果顯示全因死亡兩組無(wú)差異,，但I(xiàn)CD組猝死發(fā)生率顯著下降,。 2.心臟再同步化治療（CRT） 指南建議：非缺血性心臟病、LVEF ≤ 0.35,、竇性心律,、經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療 NYHA 心功能 III-IV 級(jí)、心臟收縮不同步（目前定義為QRS間期 > 120 ms）如無(wú)禁忌應(yīng)接受心臟同步化治療（Ⅰ類(lèi),，A級(jí)）,。 2個(gè)雙盲研究 顯示，對(duì)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后仍有癥狀（NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)）,、QRS≥120ms,、EF減低的患者，雙室起搏可改善其癥狀與運(yùn)動(dòng)能力至少6個(gè)月,。在COMPANION研究中,，1520例NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)、LVEF≤35、QRS≥120ms的室壁運(yùn)動(dòng)不同步的患者,，隨機(jī)分為雙室起搏（CRT）或雙室起搏I(xiàn)CD（CRT-D）治療,，全因死亡與再住院的聯(lián)合終點(diǎn)在兩組均減少20291。隨訪16個(gè)月,，CRT組死亡率（二級(jí)終點(diǎn)）相對(duì)減少24%（P=0.06）,，CRT-D組相對(duì)減少36%（P=0.003），兩組死亡率相比無(wú)差異,。一些患者盡管符合目前的入選標(biāo)準(zhǔn)，但未從CRT治療中獲益,。CARE-心衰研究入選813例心室運(yùn)動(dòng)不同步和/或QRS≥150ms的患者,，研究顯示，因主要心血管事件死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)顯著下降,，相對(duì)下降37%（P<0.001）,，所有原因的死亡相對(duì)下降36%（P<0.001）。 3.心臟移植 心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式,。盡管目前還沒(méi)有對(duì)照性研究,，但是公認(rèn)對(duì)于特定條件的患者而言，與傳統(tǒng)治療相比,，它會(huì)顯著增加生存率,、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，使患者恢復(fù)工作,。 絕對(duì)適應(yīng)癥： 心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)異常,； 難治性心源性休克； 依賴正性肌力藥物維持灌注,； 峰氧耗量低于10ml/kg﹒min達(dá)到無(wú)氧代謝（持續(xù)限制日?；顒?dòng)的缺血癥狀，不適合作CABG或PCI,；所有治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常）,。 相對(duì)適應(yīng)癥： 峰氧耗量11-14ml/kg﹒min（或小于預(yù)測(cè)值55%）以及大部分日常活動(dòng)受限,； 反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定缺血癥狀不適合其他治療,； 反復(fù)發(fā)作體液平衡/腎功能失代償； 未證實(shí)的適應(yīng)癥： 左室射血分?jǐn)?shù)低,； 心功能Ⅲ或Ⅳ心衰病史,； 峰氧耗量大于15ml/kg﹒min （大于預(yù)測(cè)值55%）而無(wú)其他適應(yīng)癥。 4. 心 臟輔助裝置與人工心臟指南建議：心臟輔助裝置與人工心臟的指征包括準(zhǔn)備心臟移植者,、急性重癥的心肌炎及需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)支持的患者（Ⅲ類(lèi),，C級(jí)）。 目前，雙室支持的唯一可能是外部應(yīng)用血泵,，由于感染并發(fā)癥這種方法只能短期應(yīng)用（數(shù)月）,，作為心臟移植前的過(guò)渡。左室輔助裝置植入隨著心臟移植患者的增多而開(kāi)始應(yīng)用,。因?yàn)榇蠖鄶?shù)符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)的患者,，這種方法可作為移植前的過(guò)渡?？墒?，由于供體器官較少，許多患者目前應(yīng)用這種支持的時(shí)間>1年,。除了那些符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)的患者,，將來(lái)心臟輔助裝置可能還有新的適應(yīng)證，第一個(gè)小規(guī)模的植入單心室輔助裝置作為終點(diǎn)治療的研究已開(kāi)始,。心臟輔助裝置主要并發(fā)癥是感染或栓塞,，這也是目前限制其長(zhǎng)期應(yīng)用的原因305。包括旋轉(zhuǎn)泵在內(nèi)的全部能夠植入體內(nèi)的裝置,，目前尚在臨床試驗(yàn)階段,。 5. 干細(xì)胞治療 盡管?chē)@干細(xì)胞治療的爭(zhēng)論始終存在，但人們對(duì)干細(xì)胞用于治療的探索從未中斷,。由于壞死的心肌細(xì)胞不可再生,，因此無(wú)法從根本上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的發(fā)展軌跡。近年來(lái)興起的心肌修復(fù)—干細(xì)胞治療從理論上具有誘人的前景,，讓心臟科醫(yī)生和心力衰竭患者看到了曙光,。BOOST研究，首次分析了急性心肌梗死后,，冠狀動(dòng)脈內(nèi)骨髓細(xì)胞治療的作用,。6個(gè)月的研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組患者相比，在骨髓細(xì)胞治療組的患者中,，左心室射學(xué)分?jǐn)?shù)明顯增加,。雖然只是小樣本的初步研究結(jié)果，但給心力衰竭的治療燃起了新的希望,。四,、未來(lái)的心衰治療策略影響神經(jīng)體液因素治療心衰的新藥正在研制和評(píng)價(jià)中。但很可能它們?nèi)允乾F(xiàn)有藥物治療的輔助性療法,，難以顧及全部神經(jīng)體液系統(tǒng),。未來(lái)心衰治療策略中調(diào)控有關(guān)心衰的神經(jīng)體液因子將比目前采用的單純抑制某種神經(jīng)體液因子更為重要。心力衰竭的預(yù)防和教育將成為主旋律,。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs） 治療心力衰竭

解放軍總醫(yī)院 李小鷹

一,、 血管緊張素Ⅱ的作用機(jī)理

血管緊張素Ⅱ分布的部位不同,，功能也不同。其作用是通過(guò)受體來(lái)實(shí)現(xiàn)的,。

（一）血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)作用血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）在ACE作用下轉(zhuǎn)化為AngⅡ,，然后與組織細(xì)胞膜上的相應(yīng)受體結(jié)合后發(fā)揮生物學(xué)作用。血管緊張素Ⅱ在不同的器官,，不同的組織,，分布不同，在不同的組織和器官有不同的功能,。如血管收縮,、細(xì)胞增殖、鈉水潴留及交感神經(jīng)激活,。如表1,。 * 對(duì)出球小動(dòng)脈的收縮作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈 （二） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）的作用機(jī)理1、血管緊張素Ⅱ作用產(chǎn)生途徑血管緊張素Ⅱ的作用是通過(guò)受體來(lái)實(shí)現(xiàn),。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)AngⅡ受體有四種亞型，分別被命名為AT1受體,、AT2受體,、AT3受體和AT4受體。AT1受體和AT2受體與AngⅡ的親和力相似,，但功能截然不同,。目前已知的AngⅡ的生物學(xué)作用幾乎都通過(guò)AT1受體調(diào)節(jié)，包括血管收縮,、釋放醛固酮,、刺激交感神經(jīng)輸出和細(xì)胞生長(zhǎng)等。 AT1受體是一種膜受體,，它具有激素受體的所有特征,。它介導(dǎo)血管緊張素Ⅱ受體的所有病理生理功能。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑主要是指的AT1的拮抗劑,，它主要是組織經(jīng)過(guò)血管,，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，以及非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的途徑產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ,。 2,、ARB的作用的機(jī)制ARB是一類(lèi)特異性阻斷AngⅡ1型受體的藥物，能夠阻滯經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngII與AT1型受體的結(jié)合,，有效抑制AngⅡ或醛固酮的逃逸現(xiàn)象,。同時(shí)，由于AT1型受體阻斷減弱了對(duì)RAS的抑制,，血漿中AngⅡ水平升高,，從而間接激活A(yù)T2型受體,。AT2型受體的激活導(dǎo)致周?chē)艿臄U(kuò)張并可能具有改善左室重構(gòu)的有益作用。但是,，ARB不影響緩激肽的代謝,，不產(chǎn)生咳嗽的副作用。 3,、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑臨床適應(yīng)證 美國(guó)食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)臨床使用的ARBs有：氯沙坦,，纈沙坦（valsartan）坎地沙坦（candesartan）伊貝沙坦（irbesartan）替米沙坦 （telmisartan）伊普沙坦（eprosartan）奧美沙坦 （olmesartan）等七種。 其中的前五種已經(jīng)在我國(guó)上市,。研究中的藥物還有他索沙坦（tasosartan）等,。二、 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）治療心力衰竭的作用

經(jīng)各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，ARBs治療心衰療效顯著,，與其他藥物聯(lián)用效果更佳。

（一） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）治療心力衰竭1,、Val-HeFT研究此試驗(yàn)入選了5010例患者來(lái)自16國(guó)300個(gè)中心的病人,，心力衰竭NYHA II-III 級(jí)，射血分?jǐn)?shù)減低,，左心室擴(kuò)大,，平均隨訪2年，評(píng)價(jià)纈沙坦對(duì)這些病人的發(fā)病率,、死亡率,、癥狀和體征以及生活質(zhì)量的影響。 給安慰劑一到兩周,，后隨機(jī)分成了纈沙坦組,，安慰劑組。纈沙坦組施40毫克BID開(kāi)始,，一周以后施80毫克BID,，再過(guò)一周施160毫克BID,達(dá)到實(shí)驗(yàn)計(jì)量，胺慰劑,，施等時(shí)間等量的安慰劑,。試驗(yàn)數(shù)據(jù)及結(jié)論 （1） 病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)（圖1）（2）經(jīng)治療心衰住院危險(xiǎn)性降低（圖2）（3）次級(jí)終點(diǎn): NYHA 分級(jí)和射血分?jǐn)?shù)的改善（圖3）（4）結(jié)論 纈沙坦組與安慰劑組總死亡率沒(méi)有很明顯的區(qū)別，（19.7%,，19.4%）但是纈沙坦組的死亡和病患率聯(lián)合終點(diǎn)卻有明顯的下降（如圖1）,。 注意：組中有366例患者因?yàn)椴荒苣褪芑蛘咂渌驔](méi)有用ACEI，在這366例里面,，纈沙坦單獨(dú)的跟安慰劑進(jìn)行比較總死亡率降低了30%,，總的住院率降低了44.5%，纈沙坦組因副作用而停藥的幾率高,。 Val-HeFT研究是第一個(gè)在臨床做了證明ARB治療心力衰竭的效果并不比ACEI低,。因此,，引起了很多人的注意。纈沙坦因此成為美國(guó)FDA首批用于心力衰竭治療的ARB,。2、CHARM 研究CHARM研究,，主要是觀察必羅絲吧治療心力衰竭的療效,。（1） 試驗(yàn)設(shè)計(jì)： 將患者分為三個(gè)組,，第一組替代治療組,，病人2000多例不能夠耐受ACEI的心力衰竭病人，第二組合用組（ACEI加ARB）,，第三組是射血分?jǐn)?shù)大于40%（舒張,，舒張性的心衰）的病人，（ACEI加ARB加坎地沙坦）,。（2） 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù) CHARM替代組研究的首要終點(diǎn)：（圖4）安慰劑組的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率40%,，坎地沙坦組33%，有明顯下降,，相對(duì)危險(xiǎn)度大約是23%（P〈0.0001）有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。 坎地沙坦使心血管死亡和/或CHF住院的風(fēng)險(xiǎn)降低23%。 因心衰而住院的次數(shù),，和患者的比例都有明顯的下降。（3） 結(jié)論： 患者雖然不能耐受ACEI,，但對(duì)坎地沙坦的耐受良好,，故對(duì)于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，使用坎地沙坦,，能使心血管的死亡和并發(fā)癥減少,。這個(gè)研究首先確立了ARB在心力衰竭治療中的地位。 Val-HeFT研究和CHARM 研究都證明了ARB治療心力衰竭優(yōu)于安慰劑組,。(二) ARB和ACEI在治療慢性心衰中的比較1,、早期的ELITE試驗(yàn)在722例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤40%的心力衰竭患者中比較氯沙坦和卡托普利,，結(jié)果顯示氯沙坦組死亡率低于卡托普利組,；2、隨后的ELITE－II試驗(yàn)采用相同的方法,，在3052例年齡﹥60歲的缺血性或非缺血型心肌病心力衰竭患者中,，卡托普利和氯沙坦的全原因死亡、猝死和復(fù)蘇停搏,，均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異（P< 0.08）,，唯有撤藥率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。停藥后氯沙坦的不良反應(yīng)要比卡托普利低（P<0.002），有顯著的差異的,，其中很大比例是咳嗽的副作用小,。未能再證實(shí)氯沙坦在降低病死率、減少住院方面優(yōu)于卡托普利,。沒(méi)有得出ARB優(yōu)于ACEI的結(jié)論,。 研究發(fā)現(xiàn)，以往未用過(guò)ACEI的患者,，用ARB療效更好。3,、ELITE II研究的結(jié)果提示： （1）Losartan 50mg/d 并不優(yōu)于Captopril 50mg 3/d，但耐受性優(yōu)于后者,。（2）基于廣泛的證據(jù)，ACEI仍應(yīng)當(dāng)作為CHF的首選,。 （3）由于二者療效無(wú)顯著差別,，對(duì)于不能耐受ACEI的CHF患者，Losartan 是合適的替代,。 ARBs治療心力衰竭有效,，但是否相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑尚需要進(jìn)一步觀察。（三）ARB 聯(lián)用（ARB+ACEI,、ARB+ACEI+BBC等）是否優(yōu)于單用 1,、氯沙坦心力衰竭生存研究（ELITE II）中入選患者，23%已用ACEI, 22%已用β阻滯劑（BBC）,。 ARB+BBC的亞組分析顯示：不論是Losartan +BBC還是Captopril + BBC療效都沒(méi)有進(jìn)一步的改善,。2、纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)（Val-HeFT）中入選患者,，93%已用ACEI, 86%已用利尿劑,，67%已用洋地黃，33%已用β阻滯劑,。Val-HeFT研究的結(jié)果提示：（1）在ACEI的基礎(chǔ)上加用Valsartan不改善生存率,，但顯著減少了住院率及死亡/病患率（二級(jí)終點(diǎn)）。 （2）單用Valsartan減低二級(jí)終點(diǎn)更明顯,，優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用,，ARB+ACEI+BBC聯(lián)用甚至導(dǎo)致使終點(diǎn)事件增加,。（3）需注意單用ARB的患者（約占總例數(shù)7.3%）是不能耐受ACEI者,，可能無(wú)法代表所有CHF人群。3,、CHARM-Added研究：（1）試驗(yàn)內(nèi)容 （2）入選患者100%已經(jīng)用ACEI, 55%已用β阻滯劑,，17%已用醛固酮拮抗劑,。 在此基礎(chǔ)上加用ARB.看其療效。 結(jié)果顯示： 隨訪41個(gè)月后,，一級(jí)終點(diǎn)在加用坎地沙坦組比加用安慰劑組總死亡率降低15%（p=0.011）,。 對(duì)于亞族分析，在ACE—I基礎(chǔ)上加用坎地沙坦使各個(gè)亞族的療效都有進(jìn)展,。 （3）合用藥物的組合療效 用β—阻滯劑的患者加用坎地沙坦合用效果好,，未用β—阻滯劑的患者加用坎地沙坦合用效果不佳。 同樣的,，用ACE—I的患者加用坎地沙坦合用效果好,，未用ACE—I的患者加用坎地沙坦合用效果不佳。 所以,，β—阻滯劑和ACE—I與坎地沙坦合用的療效高于單用一種藥物,。（如表8）（4） 改善心衰預(yù)后的比較（如圖5） （5）CHARM - 合用組：結(jié)論 ? 對(duì)于低射血分?jǐn)?shù)的心衰患者，在服用ACE抑制劑（和b-受體阻滯劑）的同時(shí)加用坎地沙坦可以獲得臨床上重要的降低心血管事件的死亡率和發(fā)病率的效果,?？驳厣程怪委熌褪芰己茫苌僖?jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生,，盡管研究中觀察到有低血壓,、高鉀血癥和腎功能不良的危險(xiǎn)。4,、CHARM —研究 保持組 射血功能保持的患者,，合用或不用ACE抑制劑（1）CHARM-保持組背景: 盡管有一半的慢性心衰患者射血功能尚可維持 (LVEF>40%), 但對(duì)于這樣的患者卻幾乎沒(méi)有明確的治療方案,。（2）CHARM-保持組目標(biāo): 在LVEF>40%的有癥狀的慢性心衰患者中評(píng)價(jià)坎地沙坦的療效,，不考慮ACE抑制劑的合用與否。 （3）結(jié)論：坎地沙坦能夠預(yù)防LVEF>40%患者CHF惡化住院,。LVEF>40%的心衰患者人數(shù)眾多,，但過(guò)去很少有專為此而進(jìn)行的研究，CHARM保持組試驗(yàn)為這類(lèi)患者的治療提供了重要的信息,。試驗(yàn)中獲得的數(shù)據(jù)已經(jīng)證明了坎地沙坦的治療益處,。如果與另外2個(gè)在低射血分?jǐn)?shù)患者中進(jìn)行的平行試驗(yàn)一起考慮，使用坎地沙坦治療時(shí)可以不必考慮患者的射血分?jǐn)?shù),。（4）結(jié)論提示： (1)ARB不僅能作為ACEI不能耐受時(shí)的替代藥物,，而且可以與ACEI聯(lián)用于CHF的治療中,。 (2)ARB 聯(lián)用于 ACEI（100%）+β阻滯劑（55%）的CHF患者時(shí)仍可獲得附加療效。 （四）ARB對(duì)AMI的影響 1,、急性心肌梗死后血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦最佳治療（OPTIMAAL） 是一項(xiàng)直接比較ARBs和ACE抑制劑療效的臨床試驗(yàn),，對(duì)5477例急性心肌梗死后患者平均隨訪2.7年。 結(jié)果顯示： 氯沙坦組（50mg qd）和卡托普利組（50mg tid）的死亡率分別為18.2%和16.4%,，氯沙坦組患者的死亡危險(xiǎn)比為1.13（p=0.069）,。 2、纈沙坦急性心肌梗死試驗(yàn)（VALIANT） 是迄今最大規(guī)模的心肌梗死患者生存研究,，入選急性心肌梗死合并心功能不全者14703人,。隨機(jī)分為纈沙坦組、卡托普利組和纈沙坦組加卡托普利組,，平均隨訪24.7個(gè)月,。 結(jié)果顯示： 三組間總死亡率和復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、復(fù)發(fā)心梗和因心衰住院）無(wú)明顯差異,； 纈沙坦組（160mg bid）和卡托普利組（50mg tid）的死亡率分別為19.9%和19.5%,，無(wú)顯著差別（p=0.98）。 （五）ARB在CHF中臨床應(yīng)用建議ESC慢性心衰治療指南-2005,， ACC/AHA慢性心衰治療指南-2005 1,、推薦等級(jí) I級(jí) ：證據(jù)和/或普遍認(rèn)為一種假定治療是有益的、有用的和有效的 II級(jí) ：不一致的證據(jù)和/或?qū)χ委煹挠行院托Чa(chǎn)生意見(jiàn)分歧 II a：級(jí)重要的證據(jù)/意見(jiàn)支持治療的有效性和效果 II b級(jí)：證據(jù)/意見(jiàn)不能很好地確定有效性/效果 III*級(jí)：證據(jù)或普遍認(rèn)為治療沒(méi)用/無(wú)效,，而且在一些病例中是有害的 2 ,、證據(jù)水平 A 來(lái)源于多樣隨機(jī)試驗(yàn)或薈萃分析的資料 B 來(lái)源于單次隨機(jī)試驗(yàn)或大規(guī)模非隨機(jī)試驗(yàn)的資料 C 專家的一致意見(jiàn), 小規(guī)模研究, 記錄 三、藥物治療

治療慢性心衰的藥物有哪些,？其中ARBs類(lèi)藥物包括哪些,？用藥過(guò)程中應(yīng)注意什么？

1,、CHF的藥物治療 1) 強(qiáng)心苷類(lèi)藥物 2) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素II（AT1）受體拮抗藥 3) 利尿藥 4) 其他治療CHF的藥物： i. b受體阻斷藥 ii. 鈣拮抗藥 iii. 磷酸二酯酶抑制藥 iv. 其他血管擴(kuò)張藥 2,、通常被用來(lái)治療心衰的ARBs3、對(duì)于收縮功能障礙的患者 對(duì)ACE抑制劑有不能耐受癥狀的患者,， ARBs 可以很好得替代ACE抑制劑,，可以降低發(fā)病率和死亡率 (證據(jù)水平 B, I級(jí)) ARBs 和 ACE抑制劑在治療CHF方面，有近似的功能 (證據(jù)水平 B, I級(jí)) 急性心肌梗死后有心衰 或左室功能障礙征兆 ,，ARBs 與 ACE 抑制劑有相似的療效 (證據(jù)水平 B, I級(jí)) 可以考慮聯(lián)合使用ARBs與ACE抑制劑,，治療有癥狀的患者，能夠降低死亡率 (證據(jù)水平 B, IIa級(jí)) 和心衰的入院治療率(證據(jù)水平 A, I級(jí))4,、ACC/AHA推薦的心衰治療常規(guī)藥物1) 利尿劑 2) RAAS系統(tǒng)抑制劑 3) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 4) 血管緊張素受體阻滯劑 5) 醛固酮拮抗劑 6) b -受體阻滯劑 7) 洋地黃 8) 治療室性心律失常 和預(yù)防猝死 5,、血管緊張素受體拮抗劑(ARBs) ACEIs一直被認(rèn)為是治療慢性心衰患者，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的第一選擇，但是現(xiàn)在認(rèn)為ARBs替代ACEIs是合理的,。在使用時(shí),，血管緊張素受體拮抗劑應(yīng)該從初始劑量開(kāi)始使用。藥物滴定逐漸達(dá)到雙倍劑量,。對(duì)于使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑進(jìn)行治療時(shí),，特別需要監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)收縮壓低于80 mmHg，低鈉血癥,，糖尿病和腎功能損害,。 6、經(jīng)常被用來(lái)治療心衰的ARBs   

藥物劑量 起始劑量 最大劑量

坎地沙坦 4 to 8 mg once 32 mg once

氯沙坦 25 to 50 mg once 50 to 100 mg once

纈沙坦 20 to 40 mg twice 160 mg twice

四,、ARBs的應(yīng)用1,、適應(yīng)癥: 2、注意事項(xiàng)／專家建議: 嚴(yán)重的腎功能障礙 (肌酐 221 mmol/L or >2.5mg/dL) 嚴(yán)重的高鉀血癥 (K+ > 5.0 mmol/L) 無(wú)癥狀或嚴(yán)重的無(wú)癥狀低血壓(systolic BP < 90mmHg) 3,、可能的藥物相互作用: K+補(bǔ)充物 /K+ 保守的利尿劑 (包括螺內(nèi)酯 ,依普利酮 ) ACE抑制劑 醛固酮拮抗藥 (螺內(nèi)酯 ,依普利酮 ) NSAIDs *4,、使用方法：1) 小劑量開(kāi)始，在至少２周后改為２倍劑量 最好使用建議劑量 (參考上面內(nèi)容) 或, 減量, 最高耐受劑量; 2)記住使用部分 ARB 比不使用ARB更有好處 在第一次服藥后1-2周 以及增加治療劑量時(shí),，在使用最終治療劑量（維持劑量）４周后,；因?yàn)槟I功能惡化／高鉀血癥 而需要減少劑量／停藥時(shí)，要檢測(cè)血液的生化指標(biāo) (尿素/BUN,肌酸和 K+) 3)檢測(cè)血壓 (如果出現(xiàn)癥狀性低血壓 )5,、對(duì)患者的建議 ：1)揭示期望的益處 2)治療將改善癥狀, 防止慢性心衰病情惡化而導(dǎo)致入院治療率的增加和增加生存率 3) 在幾周到幾個(gè)月之內(nèi)癥狀得到改善 4) 建議患者避免使用NSAIDs* ,，不要讓醫(yī)生開(kāi)這類(lèi)型藥物 5) 建議患者報(bào)告眩暈 /癥狀性低血壓 五、心衰藥物的聯(lián)合應(yīng)用 （SOLVD CIBIS-II Val-HeFT CHARM VALIANT RALES 等）1,、bB + ACEI 優(yōu)于任一單用 (SlovD, CIBIS II) 2,、 bB + ARB 優(yōu)于單用bB (Val-HeFT CHARM) 3、ACEI + ARB 優(yōu)于單用ACEI (Val-HeFT CHARM) 4,、bB + 他汀類(lèi) 優(yōu)于任一單用 (AJC 2004) 5,、 bB + 螺內(nèi)脂 優(yōu)于單用bB (RALES, EPHESUS Investigayors)6、 ACEI + 螺內(nèi)脂 優(yōu)于單用ACEI (RALES)7,、 ARB + ACEI + 醛固酮拮抗劑 不宜 六,、總結(jié) ARB治療心力衰竭有效，其效應(yīng)不劣于ACE 抑制劑,。但目前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療的地位,。在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，仍宜首選ACE抑制劑,。 ARB 可用于不能耐受ACE 抑制劑不良反應(yīng)的心力衰竭患者,，如有咳嗽,，血管性水腫時(shí),。ARB 和ACE 抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化,，應(yīng)用時(shí)仍需小心,。心力衰竭患者對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，ARB可與ACE抑制劑合用,。

高血壓與心力衰竭及治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心 楊新春

高血 壓是心力衰竭最主要的原因之一,，在我們國(guó)家大概有1.6億的高血壓的患者，對(duì)高血壓病人,，如果不進(jìn)行積極的治療,，到晚期都可能會(huì)發(fā)生心力衰竭。一,、 高血壓發(fā)生心力衰竭

高血壓與心衰關(guān)系密切,。高血壓可通過(guò)多種途徑最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。

高血壓患者,，通過(guò)引起左室肥大,，最后使得左室重構(gòu)，導(dǎo)致左室的功能受損,，最后發(fā)生心力衰竭,。高血壓也是冠心病的一種危險(xiǎn)因素，可以導(dǎo)致產(chǎn)生冠心病,，最后產(chǎn)生心肌梗死,。左室功能受損主要是舒張功能受損，最終導(dǎo)致心力衰竭,。產(chǎn)生臨床癥狀,，產(chǎn)生組織灌注下降，反復(fù)住院,，死亡,。這都表明高血壓和心力衰竭之間有著密切的關(guān)系。（一）從高血壓到心力衰竭的病理過(guò)程 （二）從病理生理機(jī)制上來(lái)說(shuō),，高血壓可以通過(guò)代償性的向心性或者非向心性的心肌肥大,，產(chǎn)生微循環(huán)異常，可以產(chǎn)生心肌凋亡,，使得收縮基因的表達(dá)發(fā)生改變,，最終產(chǎn)生收縮功能不全。所以說(shuō)高血壓可以通過(guò)心臟肥大,，通過(guò)間質(zhì)增生纖維化,，引起舒張功能不好，最后導(dǎo)致心力衰竭,。也可以通過(guò)細(xì)胞凋亡,，缺血，微循環(huán)障礙，來(lái)影響收縮功能,，最終也產(chǎn)生心力衰竭,。 （三）從危險(xiǎn)因素到心衰的進(jìn)展從危險(xiǎn)因素達(dá)到心衰的進(jìn)展過(guò)程，高血壓是最重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素,，從左室肥厚,，心肌梗死等不同的渠道，一方面影響了收縮功能,，一方面導(dǎo)致了舒張功能的不全,，最終都可以產(chǎn)生心力衰竭。血脂的異常,，糖尿病,，吸煙這些危險(xiǎn)因素同樣可以通過(guò)影響血壓的問(wèn)題，影響冠心病的問(wèn)題,，導(dǎo)致左室肥大,，心肌梗死來(lái)影響到舒張功能，收縮功能,，最后導(dǎo)致心力衰竭,。在這個(gè)發(fā)展的過(guò)程中，左室的結(jié)構(gòu)和功能都是正常的,。發(fā)展到心肌梗死或者左室肥厚的時(shí)候,，左室已經(jīng)發(fā)生了重構(gòu)。到臨床上,，會(huì)導(dǎo)致收縮功能或者舒張功能不全,，可能會(huì)出現(xiàn)亞臨床的功能不全，左室心功能的功能不全,，最終會(huì)發(fā)展到心力衰竭,。所以從危險(xiǎn)因素到心衰是一個(gè)比較長(zhǎng)的過(guò)程，但是如果不積極控制危險(xiǎn)因素,，最終病人都會(huì)走到心衰這條共同通道上來(lái),。所以積極抗血壓治療就會(huì)得到心臟保護(hù)。 二,、 高血壓

如何對(duì)高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)分層,？對(duì)不同患者的降壓目標(biāo)分別是什么？

（一）高血壓患者的危險(xiǎn)分層及降壓目標(biāo)1,、危險(xiǎn)分層 2,、降壓目標(biāo) 一般：＜140／90mmHg 老年人：＜150／90mmHg 糖尿病或腎病者：＜130／80mmHg （二）高血壓的治療

降壓藥物有哪幾類(lèi)？適應(yīng)證分別是什么,？如何合理地聯(lián)合應(yīng)用,？

高 血壓與不良的生活方式有一定的關(guān)系,，所以減輕體重，合理飲食,，限制鹽的攝入，戒煙,，限酒,，保持適度的運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡,，都對(duì)血壓的穩(wěn)定有一定的益處,。反之，高血壓的形成往往與這些因素有一定的關(guān)系,。1,、高血壓藥物治療原則 從小劑量開(kāi)始，逐步增加劑量,；盡量用長(zhǎng)效藥物,，每日服藥一次；不同作用機(jī)制的藥物可以聯(lián)合應(yīng)用,；降壓要達(dá)標(biāo),。 2、降壓藥的種類(lèi)及不同種類(lèi)的強(qiáng)適應(yīng)證（1）目前來(lái)說(shuō)降壓的種類(lèi)主要有五大類(lèi)的藥物,。一大類(lèi)是ACEI類(lèi),，另外是ARB類(lèi)，也就是血管緊張素2受體拮抗劑,。再一個(gè)就是含有β受體阻斷,，β受體阻滯劑，利尿劑,，還鈣離子拮抗劑,。（2）不同種類(lèi)的強(qiáng)適應(yīng)證3、降壓藥的選擇 4,、降壓藥聯(lián)合應(yīng)用 單純用一個(gè)藥物,，使很多高血壓的病人，很難達(dá)到降壓的標(biāo)準(zhǔn),。在這種情況下,，我們需要聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用主要是根據(jù)高血壓發(fā)生的機(jī)制,，合理的聯(lián)合應(yīng)用,。CCB(DHP)＋β阻滯劑利尿劑＋β阻滯劑 ? 利尿劑＋ACEI或ARBCCB+ACEI或ARBCCB+利尿劑α阻滯劑＋β阻滯劑 三、 心衰

心衰如何分期,？心衰時(shí)神經(jīng)激素和神經(jīng)內(nèi)分泌分別發(fā)生了哪些改變,？

（一）心力衰竭的分期A僅有：明確危險(xiǎn)因素者,；而無(wú)：心肌肥厚，左心室功能受損,，腔室構(gòu)型改變B 既有：明確危險(xiǎn)因素,； 也有：左室肥厚、功能受損證據(jù)或病史,； 尚無(wú)：心衰癥狀者 C已有：心衰癥狀或病史,，有器質(zhì)性心臟病 D嚴(yán)重心衰（反復(fù)發(fā)作） （二）心衰時(shí)神經(jīng)激素激活 在心衰的時(shí)候，神經(jīng)激素是激活的,。在心衰之前,，心臟受到損害，神經(jīng)激素就會(huì)被激活,，通過(guò)RAAS系統(tǒng)或者通過(guò)交感神經(jīng)這兩大系統(tǒng),，使得心室發(fā)生重塑，心肌細(xì)胞發(fā)生肥大,，心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡,，包括心肌的間質(zhì)膠原發(fā)生增生導(dǎo)致整個(gè)疾病的整個(gè)進(jìn)展。心衰促使神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)發(fā)生改變,。這些調(diào)節(jié)發(fā)生改變又使得前面的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂,，導(dǎo)致了惡性循環(huán)，使得心衰逐漸加重,。所以說(shuō)在治療中,，如果阻斷RAS系統(tǒng)，就可以使病人病情得到改善,，尤其對(duì)降低死亡率方面,。在阻斷RAS系統(tǒng)方面，有兩大類(lèi)藥物,。一種是ACEI的藥物,，也就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。另外還有一個(gè)就是ARB,，血管緊張素2受體阻斷劑,。

各種藥物治療心衰的機(jī)制是什么？分別如何使用,？可能會(huì)出現(xiàn)哪些副反應(yīng),？

（三 ）ACEI治療心衰1、ACEI治療心衰的機(jī)制主要是通過(guò)抑制RAAS系統(tǒng),，包括循環(huán)里的RAAS系統(tǒng)和組織內(nèi)的RAAS系統(tǒng),，達(dá)到改善血液動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)。它同時(shí)還作用于緩激肽酶,，抑制緩激肽的降解,，提高體內(nèi)緩激肽的水平,。所以說(shuō)ACEI的藥物既能通過(guò)阻斷RAAS系統(tǒng)，發(fā)揮血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和抑制心室重構(gòu),，又能作用于緩激肽,，具有擴(kuò)張血管，抗增生的作用,。2,、慢性心力衰竭中ACEI的應(yīng)用 對(duì)所有收縮功能障礙的心力衰竭的病人都應(yīng)該使用ACEI類(lèi)的藥物，除非是病人耐藥或者有禁忌癥,。對(duì)液體潴留的病人應(yīng)該與利尿劑來(lái)合用,，存在左室收縮障礙,，但是沒(méi)有心衰癥狀的患者也推薦使用,。因?yàn)锳CEI類(lèi)的藥物能夠改善心肌的重構(gòu)。但是在使用ACEI的藥物時(shí),，告知患者治療早期可能會(huì)發(fā)生副作用,，但是大多數(shù)副作用是不妨礙長(zhǎng)期用藥的。ACEI最關(guān)鍵是,，它能降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn),，可以降低病人的死亡率，改善預(yù)后,。ACEI對(duì)CHF長(zhǎng)期治療適應(yīng)癥,。不用于急危(rescue)即重癥監(jiān)護(hù)頑固心衰需靜脈加壓維持的病人。 3,、ACEI用法用于所有左室收縮功能不全的患者,，LVEF<40%, NYHA心功能 I、II,、III,、IV級(jí)均應(yīng)服用；早用,，終生用,；小劑量開(kāi)始，逐漸加量至最大耐受劑量,。 禁忌：（1）Cr>3mg/dl （2）血鉀高 （3）雙腎動(dòng)脈狹窄 （4）有過(guò)ACEI引起的致命性不良反應(yīng),，如血管性水腫，聲帶水腫,，腎功能不全,。 （四）ARB治療心衰1、ARB與ACEI類(lèi)的比較A,、阻滯AgII更直接,、完全（阻滯ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AgII與AT1受體結(jié)合） B,、用ARB后，血清AgII水平上升,，和AT2受體結(jié)合加強(qiáng),，可能發(fā)揮有利作用 C、對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響,，不增加緩激肽2,、ARB在心衰治療中的作用A. 治療心衰有效，但不主張取代ACEI B. ACEI和ARB均阻斷RAS系統(tǒng),，但聯(lián)合應(yīng)用未見(jiàn)增加療效 C. 用于不能耐受ACEI的病人D. 不發(fā)生咳嗽,，但可能發(fā)生低血壓、高血鉀,，使腎功能惡化 （五）醛固酮拮抗劑治療心衰已有臨床證據(jù),，證實(shí)螺內(nèi)脂這種藥物可以降低心衰病人死亡率，一般來(lái)說(shuō)可以降低22%左右,。奠定了醛固酮拮抗劑在治療心衰作用中的地位,。醛固酮本身有致水鈉潴留，排鉀的作用,，也可以引起心臟和外周血管結(jié)構(gòu)和功能的改變,。所以說(shuō)醛固酮拮抗劑也是一個(gè)非常重要的抗心衰治療藥物。（六）受體阻斷劑治療心衰 ?受體阻斷劑治療充血性心衰的主要作用,，是受體阻斷劑降低心肌的耗氧量,，降低血漿兒茶酚胺的水平，可以降低腎素血管緊張素II的水平,，具有抗氧化損傷和擴(kuò)張血管,，最終起到改善心功能，延緩心衰進(jìn)程 1,、β受體阻滯劑在臨床心衰中的應(yīng)用 1) 治療心衰中β－阻滯劑的作用,，所有左室收縮功能障礙穩(wěn)定ⅡⅢ級(jí)心衰，除非不耐受或禁忌,。 2) 用β阻滯劑病人選擇：改善癥狀及臨床狀態(tài)穩(wěn)定的Ⅱ－Ⅲ級(jí)心衰( LVEF<35-40%),。支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩(<60次/分)或AVB,，不宜用,。急性心衰失代償不宜起初用β－阻滯劑。亦不推薦用于近期或Ⅳ級(jí)心衰,、急性危重病人(住監(jiān)護(hù)或需靜脈治療） 3) 接受治療者應(yīng)告以i. 早期可能發(fā)生副作用但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用,，ii. 早期可能不見(jiàn)癥狀改善，2－3個(gè)月后癥狀改善,，iii. 即使癥狀改善不明顯,，減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn),。4） β－ 阻滯劑起始量和維持量 小量開(kāi)始(如 Carvedilol 3.125mg Bid, Bisoprolol 1.25mg Q.D. 或 Metoprolol(緩釋)12.5mg Q.D. 劑量逐漸增至最大耐受劑量。開(kāi)始治療前,，心衰標(biāo)準(zhǔn)治療（ACEI,，利尿劑或加洋地黃）劑量穩(wěn)定2-4周。監(jiān)測(cè)BP,、心率,、液體潴留。80-90%病人可耐受達(dá)到靶劑量,，不能耐受最大劑量者亦可小劑量維持,。CARVEDILOL 25mg Bid比6.25mg Bid更有效，小量亦改善EF,↓死亡＋住院危險(xiǎn),。達(dá)靶量維持不難,。臨床改善至少2-3個(gè)月。長(zhǎng)期治療減少心衰惡化,，輕中度惡化盡量用利尿劑及ACEI,，突然停藥,，急劇惡化,，應(yīng)避免。5） β －阻滯劑治療的不良反應(yīng) 低血壓,，尤其阻滯α1受體－卡維地洛過(guò)量血管擴(kuò)張常無(wú)癥狀 心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯－增量時(shí)發(fā)生可達(dá)5－10%,。6）β －阻滯劑選擇選擇性與非選擇性臨床試驗(yàn)都有益，阻滯程度對(duì)心臟,、循環(huán),、交感神經(jīng)影響不一。多個(gè)受體阻滯優(yōu)于單個(gè)受體阻滯,。β－阻滯劑預(yù)防及治療有效而安全,，但需選擇病人，認(rèn)識(shí)治療益處,，副作用及處理,。起始量、維持量,、遞增到靶劑量都需經(jīng)驗(yàn),。 四、總結(jié) 對(duì)有癥狀的心功能不全,，現(xiàn)在治療策略是聯(lián)合治療,。標(biāo)準(zhǔn)的治療是利尿劑加ACEI加Beta受體阻斷劑，再加神經(jīng)激素阻制劑,。在這個(gè)基礎(chǔ)上還可以加醛固酮拮抗劑,，如果在這個(gè)基礎(chǔ)上再不行,，還可以再考慮ARB治療。 如果仍然有癥狀的話,，加利尿劑,、洋地黃和血管擴(kuò)張劑，是最重要的幾個(gè)藥物,。所以說(shuō)對(duì)有癥狀的病人,，需要有利尿劑，有洋地黃,，有血管擴(kuò)張劑,。在沒(méi)有癥狀，心臟已經(jīng)發(fā)生改變的病人,，提倡ACEI,，β受體阻斷劑，那么甚至有的時(shí)候還可以用一些醛固酮拮抗劑來(lái)進(jìn)行治療,。